醫(yī)者的角色與藝術(shù)（下）

□ 吳琪

醫(yī)者的角色與藝術(shù)（下）

□ 吳琪

劉端祺教授現(xiàn)任《癌癥康復(fù)》雜志副主編，中國抗癌協(xié)會副秘書長、康復(fù)部主任，北京癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會主任委員。近10余年主要從事腫瘤的綜合治療，尤其是腫瘤的姑息治療。

醫(yī)生的氣質(zhì)與角色

劉端祺和老伴都是醫(yī)生，但是唯一的兒子沒有學(xué)醫(yī)。我們聊到這點(diǎn)時，劉端祺脫口而出：“我兒子不具備醫(yī)生的氣質(zhì)，他從小喜歡下棋，邏輯思維好，喜歡擺弄的是電腦和工程機(jī)械類的東西，更適合當(dāng)工程師?！贬t(yī)生的氣質(zhì)？我感到這是一個有意思的說法，便問劉教授：“那您覺得醫(yī)生有什么樣的氣質(zhì)呢？”

劉端祺說：“第一，醫(yī)生要有悲憫心，這種悲憫可以是天生的，也可以是后天培養(yǎng)的。第二，醫(yī)生要耐心細(xì)致。第三，醫(yī)生應(yīng)該是好脾氣，不能頤指氣使。醫(yī)學(xué)很大程度上是門溝通的學(xué)問。第四，醫(yī)生要敢于擔(dān)當(dāng)，要善斷?！彼麖?qiáng)調(diào)，醫(yī)生除了科學(xué)精神，同時需要具有人文精神，醫(yī)學(xué)是一門對人要求非常高的學(xué)科，醫(yī)生也是比一般職業(yè)要求更高的職業(yè)。

“我上醫(yī)學(xué)院的時候，老師們基本上是二十世紀(jì)三四十年代畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生。老師們回憶說，那時候醫(yī)學(xué)院嚴(yán)格執(zhí)行‘寬進(jìn)嚴(yán)出’的準(zhǔn)則，學(xué)生的淘汰率相當(dāng)高。有一個老師說他們開學(xué)的時候有30多人，最后能夠畢業(yè)的只有12人。一方面是當(dāng)時國家不安定，醫(yī)學(xué)院讀書課業(yè)繁重，非常辛苦，得結(jié)核病的學(xué)生不少。另一方面考試標(biāo)準(zhǔn)非常嚴(yán)格，差一分都不能畢業(yè)。那些沒有順利畢業(yè)的學(xué)生，只能當(dāng)醫(yī)生助理，或者是做做開藥店方面的工作。中醫(yī)的學(xué)徒出師也非常艱難，幫師傅做家務(wù)活三年、在藥店打雜三年、抄方子三年，最后能出師的也不過十之一二。美國的醫(yī)學(xué)教育也跟一般學(xué)科不一樣，學(xué)生本科畢業(yè)后才能學(xué)醫(yī)，我越來越覺得這種制度有道理，學(xué)哲學(xué)的、學(xué)歷史的、學(xué)音樂的、學(xué)工程的大學(xué)畢業(yè)生都可以再去學(xué)醫(yī)，這時候的醫(yī)學(xué)生20歲出頭了，又具備了四年綜合大學(xué)的修養(yǎng)，可謂身心都成熟了。他們?nèi)绻x擇學(xué)醫(yī)，對于醫(yī)生應(yīng)該具備的利他主義、人文修養(yǎng)有了更明確的認(rèn)知。”

在優(yōu)秀的醫(yī)生眼里，病人是一個現(xiàn)實(shí)存在的、活生生的人，而非一個病灶、一個瘤子。劉端祺說：“醫(yī)生要做到‘目中有瘤，心中有人’。哪怕瘤子已經(jīng)全身轉(zhuǎn)移，醫(yī)生應(yīng)該首先關(guān)注的還是這個病人，從內(nèi)心同情這個不幸被腫瘤所侵襲的人，包括病人對自己所患疾病的心理感受。他的肉身正在經(jīng)受病痛的折磨，他有著與健康人不同的精神需求，而不能把他看成是一個瘤子的載體?！贬t(yī)生的素養(yǎng)是病人能看見、能感受到的。劉端祺說：“從醫(yī)生對病人的態(tài)度、交換的眼神、言談舉止、舉手投足、治療方案的確定都體現(xiàn)出醫(yī)者的素質(zhì)。病人對不同的醫(yī)生常有不同的感受，不同醫(yī)生的治療理念，可能造成患者幾乎完全不同的結(jié)局。在力所能及的條件下，醫(yī)生應(yīng)該保障病人充分而又適當(dāng)?shù)脑\療；在力所不及的情況下，也要努力去溫暖他們的心靈。”

行醫(yī)40多年后，劉端祺說：“年紀(jì)越大的醫(yī)生越容易偏向于保守，決策的速度也更慢?！崩厢t(yī)生不僅看到了每一個方案的積極方面，也會看到它們各自的弊端。這樣的好處是老醫(yī)生能把方案給病人講得特別清楚，但從不好的方面來說，也給病人和家屬設(shè)置了更多的顧慮。治療并不是簡單地照方抓藥，這就像大廚之間的區(qū)別一樣，同樣的食材，同樣的調(diào)味料，也得“見人下菜碟”。

前些年，他也曾醉心于循證醫(yī)學(xué)，但是循證醫(yī)學(xué)講究的是概率，按照對大多數(shù)人有效的方式來制定準(zhǔn)則，他注意到，循證醫(yī)學(xué)是一種不完美的存在?，F(xiàn)在他更關(guān)注“循效”，即病人是不是得到了醫(yī)學(xué)上的實(shí)惠，取得了實(shí)實(shí)在在的療效。這種理念將醫(yī)生和病人一一對應(yīng)起來。“醫(yī)生就是你，病人就是他，不管通常的經(jīng)驗(yàn)是什么，我們只關(guān)注你這個具體的醫(yī)生，怎么治好他這個具體病人的病?！眲⒍遂髡J(rèn)為在遵循基本醫(yī)療規(guī)范的前提下，醫(yī)生個人仍有比較大的施展空間?！搬t(yī)學(xué)的難處在這兒，醫(yī)學(xué)的魅力也在這兒?！?/p>

作為醫(yī)生，劉端祺經(jīng)常會接到朋友的各種咨詢和求助。一天中午我們一起在醫(yī)院食堂吃飯時，劉端祺接到了一個朋友的電話。聽了朋友的講述，他對朋友說：“你這樣看病的方式是錯誤的。你父親的病，30歲以上的醫(yī)生就能治，治療方案早在醫(yī)學(xué)界形成共識了，用不著去找老名醫(yī)。如果是疑難雜癥，老前輩給點(diǎn)撥幾句，可能讓主治大夫茅塞頓開，可你父親這病真用不著。不過，如果你們找名醫(yī)是為了在心理上安慰病人，那就是另外一回事了，那就是需要配合的表演了?！?/p>

劉端祺說，治病這么多年來，他見識過各種各樣的病人，大多數(shù)求醫(yī)者不知道怎樣做一個合格的病人，這也與醫(yī)生沒有對患者進(jìn)行充分的教育有關(guān)。劉端祺花了很多工夫，告訴病人應(yīng)該怎樣看病。比如乳腺癌的病人，現(xiàn)在很多人存活期能有十幾年。醫(yī)生就應(yīng)該跟病人交代清楚，你的存活期比較長，在腫瘤治療過程中可以規(guī)劃一下，看病人怎么分配資源合適。乳腺癌治療初期花費(fèi)比較大，中間可能不怎么需要花錢，萬一復(fù)發(fā)的話大概是多少費(fèi)用，這樣能指導(dǎo)病人根據(jù)自己的情況來規(guī)劃如何抗癌。我跟病人聊過之后，病人往往說：“我都得癌癥好幾年了，這是第一次有醫(yī)生跟我說這些?！?/p>

腫瘤患者的治療過程比較漫長，選擇也不唯一，所以醫(yī)生與病人各自的角色非常重要。腫瘤治療應(yīng)該誰做主？劉端祺說：“最好在醫(yī)生的主導(dǎo)下，醫(yī)患雙方不斷溝通，共同協(xié)商，共同選擇明智方案?！辈煌牟∏樵诓煌碾A段應(yīng)對的方法是不一樣的。早期腫瘤除個別例外，多數(shù)患者應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)，無論是哪種早期癌癥，手術(shù)的治愈率都很高。

所以對于早期腫瘤患者，醫(yī)生需要做的是準(zhǔn)確明白地向患者告知這一喜訊，要非常堅(jiān)定地向患者說清楚：這個早期癌癥病灶的切除手術(shù)“相當(dāng)于闌尾切除”，癌癥已經(jīng)治愈，復(fù)發(fā)概率較小，無需再做治療。這樣避免患者拖延病情，也能避免他們被癌癥的診斷嚇蒙而治療過度。

而對中晚期腫瘤的治療，醫(yī)患雙方如何在病程中每個時間段都能相互溝通，做出明智的選擇，難度則要大許多。這一方面是醫(yī)患雙方信息不對稱，另外中晚期腫瘤的治療是一個漫長艱辛、跌宕起伏的復(fù)雜過程，在腫瘤診療全程，期望醫(yī)生與患者的溝通一蹴而就的想法是不切實(shí)際的。劉端祺說，不少中晚期腫瘤患者都有可能面臨抗癌治療失效，進(jìn)入“最佳支持治療”和實(shí)施臨終關(guān)懷的階段。而醫(yī)生如何向患者告知?dú)埧岬氖聦?shí)，無論在中國還是西方，從來都不是一個輕松的話題。所以醫(yī)生和家屬需要在適當(dāng)?shù)臅r候，由適當(dāng)?shù)娜?、用適當(dāng)?shù)恼Z言向患者進(jìn)行必要的“臨終教育”。

做醫(yī)生這一行，讓劉端祺有很多機(jī)會看到真實(shí)的人性?！叭诵郧ё税賾B(tài)，有時候會出現(xiàn)我們特別不能理解的事情，但這也是人性的一個側(cè)面吧?！眲⒍遂髑岸螘r間收了一個晚期乳腺癌的病人住院，老太太60歲出頭，家里是北京郊區(qū)的，養(yǎng)育了四個兒子和一個女兒?！拔疑衔鐒偨o她辦好入院，四個兒子來了，小兒子跟老太太住在一起，最孝順，最想給媽媽治病，可他是個地道的農(nóng)民，拿不出錢。老大也想給媽媽治病，可是每說一句話就瞅一眼老婆，這個大兒媳每句話的意思都是不愿出錢。我實(shí)在生氣了，對大兒媳說，你出去吧，我和你老公談！我也只能說到這一步了。最后結(jié)局是幾個兒子誰都不出錢，下午老太太就出院了。本來如果好好治療的話，她還可能多存活幾年的?！眲⒍遂髡f，做醫(yī)生年頭久了，他已經(jīng)學(xué)會了自我疏通情緒，但老太太的遭遇讓他沮喪了半天?！半m然強(qiáng)調(diào)醫(yī)生要與病人共情，可是對于人家的家務(wù)事，我們又不能過多干預(yù)。我只能自我寬慰說，我也沒有資格指責(zé)別人，如果我處于人家那種經(jīng)濟(jì)狀況，也許只能如此吧。”

在腫瘤病人漫長的治療過程中，有些時候，家屬與病人的治療意見會不一致。醫(yī)生需要分別跟家屬和病人溝通，但是又不能讓病人知道這種矛盾?！拔覀兘^不能說，你們是一家的，病人和家屬吵清楚了再給我一個治療決定吧。病人已經(jīng)疾病纏身，幾乎所有的痛苦和矛盾都得由他來承受，如果我們還把壓力加到病人身上，病情肯定加重。所以有時候我們會代表病人的意愿和利益去與家屬溝通，做到不將矛盾帶給病人。有些病人出院后才知道我們對他的保護(hù)，非常感激。也有病人一直不知道實(shí)情，那這個秘密也就隨他帶進(jìn)了棺材里?！眲⒍遂髡f，他并不主張“視病人如親人”，醫(yī)生與病人的距離如果過于接近，就會失去自己的職業(yè)角色?！拔抑鲝堃暡∪巳绮∪耍瑤еt(yī)生的職業(yè)水準(zhǔn)和深切的情感來對待他們?！?/p>

如何做個合格的病人

幾乎每個人都有上醫(yī)院的經(jīng)歷，但是不一定每個人都“會看病”。在劉端祺眼里，如何做病人也是門學(xué)問，他覺得合格的病人最好做到下邊這幾點(diǎn)。

第一，要真實(shí)地說出自己的情況

有些病人會歪曲自己的病情，“一下子就把醫(yī)生帶到溝里去了”。這種不真實(shí)，有時候是因?yàn)椴∪说奶摌s心，比如一開口就說自己經(jīng)濟(jì)上不錯，有什么好藥盡管開?？墒堑柔t(yī)生開好藥方，病人又會吞吞吐吐、猶猶豫豫，實(shí)際上是覺得這些藥自己承受不起。有些病人主觀上沒有故意作假，但是在認(rèn)知觀上出現(xiàn)很多誤區(qū)，自己都分不清哪些是本人真實(shí)的感受，哪些是通過其他渠道聽來的消息。

第二，好病人不要抱怨

劉端祺說他見過很多乳腺癌病人抱怨丈夫?qū)ψ约翰粔蚝茫f“他要真關(guān)心我，我能得這病？”男病人就容易抱怨領(lǐng)導(dǎo)不好，認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)給的壓力讓自己得了病。“可是如果一個病人來看病，開口就抱怨社會、抱怨家庭、抱怨工作，全是負(fù)能量，對自己的病情肯定不好，把醫(yī)生當(dāng)作負(fù)面情緒的傾倒箱，對治療也并沒有益處。”

第三，建議病人不要以互聯(lián)網(wǎng)上的信息為治病的標(biāo)準(zhǔn)

有時候劉端祺會碰到病人說：“您說的怎么和百度上說的不一樣啊?！眲⒍遂鲿L(fēng)趣地說：“我姓劉，不姓百，據(jù)我了解，姓百的度醫(yī)生并沒有受過專門的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練。”劉端祺說，他這樣解釋既表明了自己的態(tài)度，又不會和病人發(fā)生沖突。

第四，病人應(yīng)該知道如何正確對待看病的資料

“有的病人把十幾年來看病的材料全部帶著，拉個小推車，一大摞片子，我看得有十幾斤重?？墒堑搅酸t(yī)生面前，手忙腳亂，什么都送上來，醫(yī)生也頭暈?！眲⒍遂髡f，看病資料最好拿“兩頭”，把最早期的片子和最近的片子帶好就可以了。另外帶好初期的診斷報告、病理報告、手術(shù)記錄，如果還能說清楚前期治療的簡要思路，這就是非常不錯的病人了。他見過的最“優(yōu)秀”的病人，職業(yè)往往是會計、統(tǒng)計員、教師、秘書等，她們將自己每一次的化驗(yàn)單據(jù)、檢查結(jié)果、醫(yī)生意見等做成表格，在下一次看病的時候能夠讓醫(yī)生一目了然。病情呈現(xiàn)出清晰的全局狀況，醫(yī)生更容易對癥治療。

（來源：三聯(lián)生活周刊2016.第879期，本文受訪者劉端祺教授對文章進(jìn)行了修改）