妊娠期高血壓合并心衰剖宮產(chǎn)麻醉方案的研究

謝曉海，代雪梅，唐　勇

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妊娠期高血壓合并心衰剖宮產(chǎn)麻醉方案的研究

謝曉海1，代雪梅2，唐勇3

(1.四川省婦幼保健院麻醉科，四川 成都 610072；2.成都軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610083；3.成都市錦江區(qū)婦幼保健院麻醉科，四川 成都 610052)

目的探討對(duì)重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者采用不同的麻醉方式行剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床效果。方法選取2010年6月至2014年6月四川省婦幼保健院收治的重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者75例，隨機(jī)將患者分為3組，每組25例，A組采取腰-硬聯(lián)合麻醉，B組采取連續(xù)硬膜外麻醉，C組采取氣管插管全身麻醉。觀察比較3組患者麻醉后阻滯產(chǎn)生的顯效時(shí)間，參照Bromage方法對(duì)其阻滯效果進(jìn)行評(píng)估，記錄患者平均動(dòng)脈壓(MAP)值；比較3組產(chǎn)婦的并發(fā)癥出血情況，以及新生兒胎盤早剝率、早產(chǎn)率、窒息率及圍生兒死亡率情況。結(jié)果A組麻醉起效快，阻滯效果好，均優(yōu)于B組和C組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為31.235、6.018，均P<0.05)；B組和C組的MAP均低于A組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.209，P<0.05)。A組產(chǎn)婦肺部感染以及產(chǎn)后大出血的發(fā)生率明顯低于B組和C組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.171、6.348，均P<0.05)。A組新生兒胎盤早剝率、早產(chǎn)率、窒息率及圍生兒死亡率均明顯低于B組和C組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.875、6.390、6.288、6.492，均P<0.05)。結(jié)論對(duì)重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者采用腰-硬聯(lián)合麻醉行剖宮產(chǎn)麻醉，效果較好，且對(duì)母親和嬰兒安全性良好。

麻醉方式；重度妊娠期高血壓疾??；心力衰竭；母嬰安全；臨床研究

[Abstract]Objective To investigate the clinical effects of different anesthesia for cesarean section for patients with severe pregnancy induced hypertension (PIH) and heart failure. Methods Seventy-five cases of severe PIH with heart failure, who were selected in Maternity and Child Care Hospital in Sichuan Province during the period of June 2010 to June 2014, were randomly divided into three groups with 25 cases in each. Group A accepted combined spinal-epidural anesthesia, group B accepted continuous epidural anesthesia, and group C accepted intubation general anesthesia. Time when anesthetic block was effective was compared among three groups, and Bromage method was referred to evaluate the effect. MAP values were recorded. Three groups were compared in complication bleeding, rate of placental abruption, premature birth, asphyxia rate and perinatal mortality. Results Group A obtained quick anesthesia and good blockage effect, which was better than group B and group C, and the differences were significant (tvalue was 31.235 and 6.018, respectively, bothP<0.05). MAP of group B and C were lower than that of group A with statistical significance (t=2.209,P<0.05). In group A incidence of pulmonary infection and postpartum hemorrhage was lower than in group B and group C, and the group comparison indicated significant differences (χ2value was 5.171 and 6.348, respectively, bothP<0.05). Compared with group B and group C, the incidence of neonatal placental abruption, premature birth, asphyxia rate and perinatal mortality was significantly lower in group A, and the differences were remarkable (χ2value was 5.875, 6.390, 6.288 and 6.492, respectively, allP<0.05). Conclusion For severe PIH patients with heart failure, spinal-epidural anesthesia for cesarean section is effective and safe for mother and baby.

[Key words]anesthesia; severe pregnancy induced hypertension (PIH)；heart failure；maternal and neonatal safety；clinical research

妊娠期高血壓疾病作為一種妊娠并發(fā)癥，嚴(yán)重危害母嬰的身體健康，尤其是重度妊娠期高血壓疾病，臨床上常會(huì)引起心、腦、腎等多種臟器的功能損害，其中，妊娠期高血壓疾病并發(fā)心力衰竭是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一[1]。臨床上對(duì)該類患者采用剖宮產(chǎn)術(shù)相對(duì)較為安全，選擇不同的麻醉方式，對(duì)患者產(chǎn)生的影響則不同，尤其是在產(chǎn)科，手術(shù)麻醉承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)更高[2]。因此，為了確保產(chǎn)婦順利分娩，更好地保護(hù)產(chǎn)婦及胎兒，臨床上應(yīng)當(dāng)針對(duì)患者的不同情況選取適合其病癥的麻醉方式。本研究對(duì)75例重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者采用不同的麻醉方式行剖宮產(chǎn)術(shù)，臨床療效顯滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2010年6月至2014年6月四川省婦幼保健院收治的重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者75例，年齡26～32歲，平均年齡(28.86±1.20)歲；妊娠36～42周，平均妊娠(38.47±1.82)周；初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦7例；心力衰竭Ⅱ度40例，心力衰竭Ⅲ度35例；經(jīng)心電圖檢查，合并竇性心動(dòng)過(guò)速13例，心肌缺血5例。隨機(jī)將患者分為3組，每組25例，A組采取腰-硬聯(lián)合麻醉，B組采取連續(xù)硬膜外麻醉，C組采取氣管插管全身靜吸復(fù)合麻醉。3組患者的年齡、體重、孕周及病程方面無(wú)明顯差異(均P>0.05)，具有可比性。

組別年齡(歲)體重(kg)孕周(周)病程(周)A組27.5±3.879.2±3.237.2±0.818.9±4.4B組27.3±3.878.8±3.736.9±0.819.2±3.9C組27.6±3.879.0±3.437.1±0.719.3±4.3t/χ20.7320.9131.0211.273P>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2.1麻醉方法

對(duì)所有患者均采用解痙、降壓、強(qiáng)心、利尿的綜合治療，持續(xù)密切觀察患者心率、血壓、血氧飽和度及心電圖變化，控制心力衰竭的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，在0.5～2h內(nèi)行子宮下段剖宮產(chǎn)[3]。A組腰-硬聯(lián)和麻醉從腰3～4穿刺，在蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%的布比卡因溶液7.5～10mg后，向上置硬外導(dǎo)管3～4cm；B組連續(xù)硬膜外麻醉從腰2～3或者腰3～4穿刺，向上置管3～4cm，注入3mL的1%利多卡因試驗(yàn)量，如果無(wú)任何不良反應(yīng)，再分2次注入，共注入10mL；C組采取氣管插管，吸入50～100μg七氟醚，靜注1～2mg/kg丙泊酚，靜注0.4～0.5mg/kg卡肌寧施行全身麻醉[4]。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血氧飽和度及心電圖變化。

1.2.2剖宮產(chǎn)手術(shù)方法

硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)后繼續(xù)給予解痙、降壓、擴(kuò)容等對(duì)癥治療，嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，予以抗生素抗感染。

1.3觀察指標(biāo)

觀察比較3組患者麻醉后阻滯產(chǎn)生的顯效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，參照Bromage方法對(duì)其阻滯效果進(jìn)行評(píng)估，術(shù)中血壓、心率的變化情況，記錄患者平均動(dòng)脈壓(MAP)值；再對(duì)母嬰安全進(jìn)行調(diào)查，比較3組產(chǎn)婦患者并發(fā)癥(肺部感染、產(chǎn)后大出血、)與病死率，胎兒并發(fā)癥(胎盤早剝率、早產(chǎn)、新生兒窒息)及圍生兒死亡率情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

第三方物流是由物流勞務(wù)的供需雙方之外的第三方，采用現(xiàn)代科技手段去完成物流服務(wù)的一種專門的物流運(yùn)營(yíng)方式，是物流業(yè)專業(yè)化的一種形式。在全球信息化、自動(dòng)化、網(wǎng)絡(luò)化、個(gè)性化的大背景下，第三方物流在社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中顯得越來(lái)越重要，電子商務(wù)所包含的四種基本“流”，即信息流、商流、資金流、物流中，物流是“四流”中最為重要、最為特殊和必不可少的一種。沒(méi)有第三方物流的相隨發(fā)展，電子商務(wù)的優(yōu)勢(shì)將會(huì)受到巨大限制。

2結(jié)果

2.1不同麻醉方式的麻醉效果

A組麻醉起效快，阻滯效果好，均優(yōu)于B組和C組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；B組和C組的MAP均低于A組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.2各組患者術(shù)中血壓和心率變化情況

3組患者術(shù)中血壓、心率改變程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

組別例數(shù)(n)阻滯顯效時(shí)間(min)阻滯效果(分)MAP(kPa)手術(shù)時(shí)間(min)A組2548.23±11.083.20±0.7418.00±1.1453.12±5.21B組2568.47±12.371.60±0.3514.56±0.8452.89±5.19C組2552.66±11.481.71±0.3913.78±0.8853.21±5.24t31.2356.0182.2090.782P<0.05<0.05<0.05>0.05

Table 3 Comparison of patients intraoperative blood pressure and heart rate among different ±S)

2.3不同麻醉方式產(chǎn)婦并發(fā)癥及病死率

A組產(chǎn)婦肺部感染以及產(chǎn)后大出血的發(fā)生率明顯低于B組和C組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；3組間孕產(chǎn)婦死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4不同麻醉方式患者并發(fā)癥與病死率的比較結(jié)果[n(%)]

Table 4　Comparison of patients’ complications and mortality with different anesthesia[n(%)]

2.4不同麻醉方式對(duì)嬰兒的影響

A組新生兒胎盤早剝率、早產(chǎn)率、新生兒窒息率及圍生兒死亡率均明顯低于B組和C組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5不同麻醉方式對(duì)嬰兒影響的比較結(jié)果

Table 5Comparison of influence on infants caused by different anesthesia

3討論

妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)科較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，目前我國(guó)的發(fā)病率大約為9.4%。該病發(fā)生的主要的病理改變是全身的小動(dòng)脈發(fā)生痙攣[5-6]。由于患者全身各器官組織都處于缺血和缺氧的狀態(tài)，嚴(yán)重者若不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致急性左心衰竭的發(fā)生。重度妊娠期高血壓疾病并發(fā)左心衰在心功能代償期僅有心悸、乏力，其他癥狀并不明顯，而失代償期則出現(xiàn)以急性左心衰為主的臨床表現(xiàn)[7]?；颊卟∏檫M(jìn)展迅速，如果不能夠及時(shí)準(zhǔn)確地糾正嚴(yán)重的肺水腫以及低氧血癥，常常會(huì)導(dǎo)致患者死亡[8]。剖宮產(chǎn)手術(shù)是治療妊娠期高血壓疾病的一個(gè)首選方法，而麻醉方式的選擇對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦和新生兒的安全有著至關(guān)重要的作用。

3.1妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)麻醉方法分析

不同的麻醉方式具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)麻醉方式的選擇與重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者的手術(shù)質(zhì)量以及預(yù)后具有密切的相關(guān)性。目前，臨床上對(duì)重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者較采用3種麻醉方式，分別為硬膜外麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉以及全身麻醉。硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)能夠明顯地降低心臟負(fù)荷，減輕外周血管的阻力，保護(hù)心血管系統(tǒng)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定，從而改善患者的心功能[9]，但它也有不足的方面，因?yàn)樵撀樽矸绞降恼T導(dǎo)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛起效較晚，而且相對(duì)容易出現(xiàn)阻滯不全的現(xiàn)象，因此，其并不適用于急診妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)。腰-硬聯(lián)合麻醉起效比較快，肌松效果好，但不能留置導(dǎo)管做術(shù)后鎮(zhèn)痛。全麻的麻醉效果好，但全麻對(duì)肺循環(huán)和體循環(huán)的血壓影響較大，容易誘發(fā)心肌梗死。腰-硬聯(lián)合麻醉彌補(bǔ)了以上麻醉方法的不足，具有起效作用快，對(duì)肌肉松弛度高，鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)，而且，腰-硬聯(lián)合麻醉不會(huì)對(duì)血液循環(huán)帶來(lái)急劇的變化，對(duì)心率和血壓的影響非常小[10]。本研究對(duì)75例重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者分別采用腰-硬聯(lián)合麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉和氣管插管全身麻醉方式行剖宮產(chǎn)術(shù)，結(jié)果顯示，腰-硬聯(lián)合麻醉起效快，阻滯效果好，優(yōu)于連續(xù)硬膜外麻醉和氣管插管全身麻醉。連續(xù)硬膜外麻醉和氣管插管全身麻醉的MAP均低于腰-硬聯(lián)合麻醉；腰-硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦肺部感染以及產(chǎn)后大出血的發(fā)生率均明顯低于連續(xù)硬膜外麻醉和氣管插管全身麻醉；而3組間孕產(chǎn)婦死亡率無(wú)明顯差異。腰-硬聯(lián)合麻醉新生兒胎盤早剝率、早產(chǎn)率、新生兒窒息率及圍生兒死亡率均明顯低于其余兩組。

3.2重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭剖宮產(chǎn)術(shù)中注意事項(xiàng)

重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者病情變化快，臨床處理應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)，在積極治療妊娠期高血壓疾病的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，積極強(qiáng)心利尿控制心功能衰竭是治療左心衰竭、肺水腫的關(guān)鍵措施，并輔以廣譜抗生素預(yù)防感染。對(duì)于強(qiáng)心利尿治療后不能有效控制心衰，仍然有較重的水腫患者，應(yīng)迅速采用血管擴(kuò)張劑進(jìn)行治療，血管擴(kuò)張劑可使全身血管擴(kuò)張，周圍阻力下降，減輕心臟負(fù)荷，改善心肌供血供氧狀態(tài)，使低排高阻轉(zhuǎn)為高排低阻。癥狀控制后選用廣譜抗生素，以防治感染。當(dāng)急性左心衰竭、肺水腫病情一旦改善，胎兒能夠存活，應(yīng)積極終止妊娠，首選方式是在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。

綜上所述，對(duì)重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者采用腰-硬聯(lián)合麻醉行剖宮產(chǎn)，麻醉效果較好，且對(duì)母兒影響較小，安全性良好。

[1]周萍.硫酸鎂聯(lián)合硝苯地平在中重度妊娠高血壓綜合征患者中的應(yīng)用及效果[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,19(7):983-985.

[2]李少琴,武艷琳,周梅娟,等. 早期體位干預(yù)對(duì)妊高癥產(chǎn)婦產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(19):5007-5008,5011.

[3]Hasegawa A, Azuma Y, Ohashi Y,etal.Anesthetic management of a patient with pulmonary arterial hypertension undergoing caesarean section[J].Masui,2013,62(2):183-185.

[4]李永勝,孫玉霞.重度妊高癥患者剖宮產(chǎn)麻醉分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2015,(25):5219-5220.

[5]Cunningham C, Rivera J, Spence D.Severe preeclampsia, pulmonary edema, and peripartum cardiomyopathy in a primigravida patient[J].AANA J,2011,79(3):249-255.

[6]溫立勇,劉永良.131例妊高癥剖宮產(chǎn)麻醉配合[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2012,10(5):147.

[7]Holgado C M, Coves S.Anaesthetic management of caesarean section in pregnancy with diabetes and hypertrophic myocardiopathy with restrictive diastolic dysfunction[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2013,60(2):106-109.

[8]Hink E, Luitjes S H, Bolte A C.PP150. Pregnancy outcome in women with heart disease in a single tertiary care center[J].Pregnancy Hypertens,2012,2(3):320.

[9]鄭育娟,高慧,錢金洪,等.不同麻醉方式對(duì)重度妊高征合并心力衰竭患者母嬰結(jié)局的影響分析[J].西部醫(yī)學(xué),2014,26(3):350-351,358.

[10]包紅梅.重度妊高征合并心力衰竭患者行剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(23):170,173.

[專業(yè)責(zé)任編輯：陳寧]

Different anesthesia schemes of cesarean section for patients with pregnancy induced hypertension and heart failure

XIE Xiao-hai1, DAI Xue-mei2, TANG Yong3

(1. Anaesthesia Department, Maternity and Child Care Hospital in Sichuan Province, Sichuan Chengdu 610072, China;2.Anaesthesia Department, Chengdu Military Command General Hospital, Sichuan Chengdu 610083, China;3. Anaesthesia Department, Jinjiang Maternity and Child Care Hospital in Chengdu, Sichuan Chengdu 610052, China)

2014-07-24

謝曉海(1972-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科危急重癥麻醉工作。

代雪梅，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.02.026

R614；R714.24+6

A

1673-5293(2016)02-0223-03