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    超前護(hù)理目標(biāo)干預(yù)在搶救危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人中的應(yīng)用

    2016-09-23 01:28:43郭建軍游貴方袁淑蘭郭志暉
    護(hù)理研究 2016年26期
    關(guān)鍵詞:危重預(yù)見性休克

    郭建軍,游貴方,袁淑蘭,范 敏,郭志暉

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    超前護(hù)理目標(biāo)干預(yù)在搶救危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人中的應(yīng)用

    郭建軍,游貴方,袁淑蘭,范敏,郭志暉

    [目的]探討超前護(hù)理目標(biāo)干預(yù)在搶救危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人中的應(yīng)用效果,培養(yǎng)護(hù)士的預(yù)見性護(hù)理能力,提高延遲復(fù)蘇病人的搶救成功率。[方法]對(duì)2012年7月—2015年6月收治的40例危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人(觀察組)實(shí)施超前護(hù)理目標(biāo)干預(yù),用于休克期搶救,與2010年1月—2012年6月收治的30例危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人(對(duì)照組)的護(hù)理效果進(jìn)行比較。[結(jié)果]觀察組器官并發(fā)癥低于對(duì)照組,搶救成功率高于對(duì)照組;觀察組休克期心率、搶救耗時(shí)、機(jī)械通氣時(shí)間、休克糾正時(shí)間低于對(duì)照組,中心靜脈壓(CVP)、每小時(shí)尿量高于對(duì)照組。[結(jié)論]超前護(hù)理目標(biāo)干預(yù)能降低危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人的并發(fā)癥發(fā)生率、縮短搶救時(shí)間、提高危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人搶救成功率。

    危重?zé)齻?;延遲復(fù)蘇;超前護(hù)理

    我院是粵北地區(qū)唯一設(shè)有燒傷??频娜?jí)甲等醫(yī)院,接收來自粵、湘、贛地區(qū)燒傷病人的救治,但由于山區(qū)交通不便、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá),燒傷整體救治水平相對(duì)低下,燒傷院前急救技術(shù)薄弱,導(dǎo)致嚴(yán)重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人較為多見。一般認(rèn)為傷后6 h開始接受正規(guī)補(bǔ)液為延遲復(fù)蘇[1]。嚴(yán)重?zé)齻难舆t復(fù)蘇實(shí)質(zhì)上就是低血容量性休克的復(fù)蘇治療,休克是危重?zé)齻∪嗽缙诔R姷牟l(fā)癥之一,也是燒傷早期并發(fā)臟器功能不全的病理生理基礎(chǔ),延遲復(fù)蘇病人多臟器功能衰竭、全身性感染發(fā)生率高,延遲復(fù)蘇仍是妨礙我國燒傷治愈率提高的重要因素[2]。休克救治是否及時(shí)正確、休克期是否平穩(wěn)關(guān)系到整個(gè)燒傷治療的成敗。因此,如何配合醫(yī)生搶救危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人、提高延遲復(fù)蘇病人的液體復(fù)蘇效果、縮短搶救時(shí)間、減少護(hù)理失誤、預(yù)防臟器并發(fā)癥、提高燒傷延遲復(fù)蘇病人治愈率是一個(gè)重要課題。為此,2012年開始對(duì)護(hù)士進(jìn)行預(yù)見性思維培訓(xùn)并運(yùn)用于嚴(yán)重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人的搶救中,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1研究對(duì)象選擇2010年1月—2015年6月在我院燒傷整形科住院治療的70例危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人為研究對(duì)象。其中男40例,女30例;年齡18歲~80歲(39.8歲±18.5歲),燒傷總面積45%~98% (70.2%±17.1%);Ⅲ度燒傷面積10%~90%(59.3%±19.9%);75.7%(53/70)合并不同程度的吸入性損傷。按入院時(shí)間將病人分為兩組,2010年1月—2012年6月收治的30例病人為對(duì)照組,2012年7月—2015年6月收治的40例病人為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①入院時(shí)≥6 h才開始正規(guī)輸液;②Ⅱ度燒傷體表面積>50%或Ⅲ度燒傷體表面積>5%的病人(中國九分法),或伴有中重度吸入性損傷;③年齡≥18歲;④意識(shí)清楚,有閱讀、理解、語言能力,能夠配合研究;⑤知情同意,自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①有功能性或器質(zhì)性精神障礙;②理解力差及不愿意參與本研究者。兩組病人性別、年齡、燒傷面積、燒傷深度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.2方法

    1.2.1干預(yù)方法對(duì)照組按燒傷護(hù)理常規(guī)行入院搶救及處置,遵醫(yī)囑給予輸液、吸氧及對(duì)癥處理。觀察組給予超前護(hù)理目標(biāo)干預(yù):①依據(jù)超前護(hù)理目標(biāo)迅速評(píng)估傷情,立即建立靜脈通道、吸氧、保持呼吸道通暢,保證有效通氣;實(shí)施生命體征監(jiān)測,維持有效循環(huán),早期腸道營養(yǎng),縮短搶救時(shí)間,減少臟器并發(fā)癥。②實(shí)施超前護(hù)理措施,如提前備好搶救物品,配合醫(yī)生行動(dòng)靜脈置管,呼吸困難者給予預(yù)防性氣管切開,對(duì)低氧血癥者盡早應(yīng)用呼吸機(jī),實(shí)施“小潮氣量、低呼氣末正壓通氣(PEEP)、低吸氣壓和允許性高碳酸血癥”的肺保護(hù)性通氣策略。③按計(jì)劃輸液復(fù)蘇,施行多指標(biāo)綜合監(jiān)測[3],如有創(chuàng)血壓監(jiān)測測量中心靜脈壓(CVP)、心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治?、血氧飽和度監(jiān)測等。④留置胃腸營養(yǎng)管,早期行腸內(nèi)喂養(yǎng),嚴(yán)密觀察病情,對(duì)病情做出預(yù)見性分析及處理、預(yù)防臟器并發(fā)癥。⑤留置尿管,記錄每小時(shí)尿量和24 h出入量,密切配合醫(yī)生進(jìn)行診斷性操作。⑥病人入住燒傷層流重癥病房,實(shí)行重癥監(jiān)護(hù)管理模式,保證護(hù)理措施落實(shí)到位。

    1.2.2觀察指標(biāo)觀察兩組病人心臟、肺臟、腎臟多器官功能不全的發(fā)生率及搶救成功率,兩組病人休克期CVP、每小時(shí)尿量;入院搶救耗時(shí)、休克糾正時(shí)間。

    2 結(jié)果

    2.1兩組病人心臟、肺臟、腎臟多器官功能不全的發(fā)生率及搶救成功率比較(見表1)

    表1 兩組病人心臟、肺臟、腎臟多器官功能不全的發(fā)生率及搶救成功率比較 例(%)

    2.2兩組病人休克期心率、CVP、每小時(shí)尿量、入院搶救耗時(shí)、機(jī)械通氣時(shí)間、休克糾正時(shí)間比較(見表2)

    表2 兩組病人休克期心率、CVP、每小時(shí)尿量、入院搶救耗時(shí)、機(jī)械通氣時(shí)間、休克糾正時(shí)間比較±s)

    3 討論

    3.1實(shí)施超前護(hù)理目標(biāo)干預(yù)可縮短搶救時(shí)間、提高搶救成功率超前護(hù)理也叫預(yù)見性護(hù)理,是護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理前以及實(shí)施護(hù)理的過程中預(yù)測病人可能出現(xiàn)的問題,確定護(hù)理重點(diǎn),及早采取有效防治措施[4],提高護(hù)理質(zhì)量。預(yù)見性護(hù)理思維有助于護(hù)士根據(jù)病人的癥狀及病情提前做出判斷,做好治療和護(hù)理準(zhǔn)備,為病人接受治療和護(hù)理爭取時(shí)間,使治療和護(hù)理能夠有條不紊地進(jìn)行。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道:總體表燒傷面積50%~59%時(shí)病死率為36.66%,且病死率隨總體表燒傷面積增加而升高,當(dāng)總體表燒傷面積>90%時(shí),病死率達(dá)83.45%[5];燒傷合并中度、重度吸入性損傷時(shí)病死率將提高2倍[6]。而危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人的死亡危險(xiǎn)性更高,搶救關(guān)鍵取決于時(shí)間,它貫穿于病人搶救的全過程,直接影響搶救的成功。在危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人的搶救中實(shí)施超前護(hù)理目標(biāo)干預(yù),搶救目標(biāo)明確,措施落實(shí)到人,充分調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員工作積極性和創(chuàng)造性,增強(qiáng)了對(duì)搶救的重視,同時(shí)能規(guī)范護(hù)士的護(hù)理行為,提升了??谱o(hù)士的技術(shù)水平和護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示:觀察組搶救時(shí)間、休克糾正時(shí)間短于對(duì)照組,搶救成功率高于對(duì)照組。觀察組在病人到達(dá)后,護(hù)理人員依據(jù)超前護(hù)理目標(biāo),在醫(yī)生接診的同時(shí)采用預(yù)見性護(hù)理程序進(jìn)行救護(hù)工作,通過吸氧—建立靜脈通道—維持循環(huán)—抽血化驗(yàn)、備血—測量生命體征—留置尿管—做各種藥物敏感試驗(yàn)的預(yù)見性護(hù)理程序,迅速投入到護(hù)理搶救中,使燒傷延遲復(fù)蘇病人得到及時(shí)有效的液體復(fù)蘇,為病人盡早接受正規(guī)??凭戎乌A得寶貴時(shí)間。通過合理安排人力,分工合作,在最短的時(shí)間里執(zhí)行最有效的護(hù)理措施,提高了危重?zé)齻∪藫尵瘸晒β省?/p>

    3.2預(yù)防在先,使護(hù)理工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)對(duì)病人施行多指標(biāo)監(jiān)測,預(yù)防臟器并發(fā)癥。燒傷后延遲復(fù)蘇可加重缺血-再灌注損傷及氧應(yīng)激-脂質(zhì)過氧化損害,會(huì)使機(jī)體在缺血缺氧的基礎(chǔ)上產(chǎn)生新的損害,最嚴(yán)重的是多器官組織的再灌注損傷,包括全身性細(xì)胞缺氧性損害和代謝障礙;如果缺血缺氧不能及時(shí)糾正,機(jī)體處于一種逐漸加重的低灌流和嚴(yán)重缺氧狀態(tài),組織器官、細(xì)胞的損傷將是不可避免的,并且損傷程度與缺血缺氧的嚴(yán)重性及時(shí)間有直接關(guān)系。因此,休克復(fù)蘇的本質(zhì)不僅僅要恢復(fù)“正常生命體征”,而且要恢復(fù)組織灌流、細(xì)胞氧合和機(jī)體代謝[7],糾正臟器隱匿性休克。復(fù)蘇開始時(shí)間越早,重要臟器細(xì)胞的代謝紊亂恢復(fù)得越明顯。觀察組從入科就立即建立和保持4通道(即氣道、靜脈通道、動(dòng)脈通道、尿道)通暢,迅速實(shí)施搶救措施,是保證快速安全復(fù)蘇的關(guān)鍵??焖偈侵覆∪巳朐汉笤谳^短的時(shí)間內(nèi)快速輸入一定量的液體,以迅速補(bǔ)充血容量,恢復(fù)組織灌流;安全是指在復(fù)蘇輸液過程中,既保證速度,又不因輸液速度過快而發(fā)生心肺等并發(fā)癥。靜脈補(bǔ)液遵循先快后慢、先晶后膠、晶膠搭配、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀的原則。因?yàn)閱挝粫r(shí)間內(nèi)補(bǔ)液過量,心臟負(fù)荷過重,會(huì)造成肺水腫、肺動(dòng)脈高壓和心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組在快速補(bǔ)液的同時(shí)施行多指標(biāo)監(jiān)測,監(jiān)測的重點(diǎn)是意識(shí)、生命體征、血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治?、CVP、尿量的變化。準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入液量,觀察尿液顏色、性質(zhì)及量,有血紅蛋白尿和沉淀出現(xiàn)時(shí)應(yīng)通知醫(yī)師,及時(shí)處理,防止急性腎小管壞死,維持尿量50 mL/h 左右,為安全復(fù)蘇保駕護(hù)航。護(hù)士必須熟練配合醫(yī)生行動(dòng)靜脈置管、氣管切開術(shù);掌握心電監(jiān)護(hù)技術(shù)、CVP、有創(chuàng)血壓監(jiān)測及呼吸機(jī)使用技術(shù)。熟記各種主要指標(biāo)的正常值和臨床意義,如CVP低(<6 cmH2O)、心率快、血壓低、尿量少,提示有效血容量不足,可加速輸液或輸血漿;CVP高(>12 cmH2O),心率快、血壓低,提示心功能不全或血容量相對(duì)較多,可提醒醫(yī)生給予強(qiáng)心治療;根據(jù)心功能和其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度,保證補(bǔ)液安全。對(duì)重點(diǎn)護(hù)理問題,護(hù)士長或護(hù)理組長寫在護(hù)囑單上,班班落實(shí),避免不良事件的發(fā)生。

    3.3規(guī)范危重?zé)齻∪司茸o(hù)管理體系,培養(yǎng)護(hù)士的預(yù)見性思維決定搶救成敗的3大因素:病人因素、醫(yī)護(hù)因素、搶救物品設(shè)備因素[8]。在醫(yī)護(hù)因素方面:注重培養(yǎng)護(hù)理人員的超前護(hù)理意識(shí),提高搶救技能及監(jiān)護(hù)水平。首先從基本技能培訓(xùn)開始,靜脈穿刺、吸氧、吸痰、導(dǎo)尿、插胃管等;其次是搶救技能培訓(xùn),心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管切開術(shù)及動(dòng)靜脈置管術(shù)的配合,呼吸機(jī)的應(yīng)用、心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測;最后是制定危重?zé)齻∪藫尵瘸绦蚝蛻?yīng)急預(yù)案并加強(qiáng)演練,從搶救過程中考察及訓(xùn)練應(yīng)急能力,從疑難病例查房中培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力,每天早晨護(hù)士長利用10 min從病區(qū)病例中學(xué)習(xí)提升病情觀察和規(guī)范護(hù)理文書書寫能力。在搶救物品設(shè)備因素方面:應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理思維,急救物品組合放置如我們?cè)O(shè)計(jì)的氣管切開盒,盒里包括了氣管切開的所有用物;還有中心靜脈導(dǎo)管穿刺柜,這種科學(xué)放置物品方式,使搶救得心應(yīng)手。急救物品的組合放置有效提高了工作效率。另外搶救器械、搶救藥品由專人管理,物品的準(zhǔn)備齊全、完備、無菌。這種預(yù)見性思維的應(yīng)用,使護(hù)理工作變被動(dòng)為主動(dòng),體現(xiàn)了護(hù)理工作的獨(dú)立性、科學(xué)性。

    [1]郭振榮.燒傷休克期補(bǔ)液[J].中華燒傷雜志,2008,24(5):328.

    [2]黎鰲.黎鰲燒傷學(xué)[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2001:20.

    [3]田社民,魏瑩,劉鳳云,等.嚴(yán)重?zé)齻颊咝菘似趯?shí)施多指標(biāo)綜合監(jiān)測的臨床研究[J].中華損傷與修復(fù)雜志(電子版),2010,5(2):188-189.

    [4]陳信芝,劉光娥,徐燕嬌,等.預(yù)見性護(hù)理在活體肝移植手術(shù)護(hù)理配合中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(30):22.

    [5]Veeravagu A,Yoon BC,Jiang B,etal.National trends in burn and inhalation injury in burn patients:results of analysis of the nationwide inpatient sample database[J].J Burn Care Res,2014,10(24):918-946.

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    [7]閆柏剛,楊宗城,黃躍生,等.延遲復(fù)蘇對(duì)燒傷休克犬氧代謝的影響[J].中華燒傷雜志,2005,21(4):285-288.

    [8]吳姝玲.預(yù)見性護(hù)理思維在急診搶救患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志,2011,12(4):105.

    (本文編輯范秋霞)

    Application of advanced nursing targeted interventions in rescuing severe burn patients with delayed fluid resuscitation

    Guo Jianjun,You Guifang,Yuan Shulan,et al

    (Yuebei People’s Hospital,Guangdong 512026 China)

    2013年度韶關(guān)市醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目,編號(hào):Y13133。

    郭建軍,主任護(hù)師,本科,單位:512026,粵北人民醫(yī)院;游貴方、袁淑蘭、范敏單位:512026,粵北人民醫(yī)院;郭志暉單位:512026,韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院。

    引用信息郭建軍,游貴方,袁淑蘭,等.超前護(hù)理目標(biāo)干預(yù)在搶救危重?zé)齻舆t復(fù)蘇病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2016,30(9B):3287-3289.

    R473.6

    B

    10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.031

    1009-6493(2016)09B-3287-03

    2015-12-27;

    2016-08-25)

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