顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的危險因素分析

張松坡　高玉松　胡承嘯　郭宏偉　羅新銘　柴　超　扈俊華　雷亞平

河南駐馬店市第159中心醫(yī)院神經(jīng)外科　駐馬店　463000

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·診治研究·

顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的危險因素分析

張松坡高玉松胡承嘯郭宏偉羅新銘柴超扈俊華雷亞平

河南駐馬店市第159中心醫(yī)院神經(jīng)外科駐馬店463000

目的探討顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的危險因素。方法選取我院行開顱手術(shù)治療的顱腦損傷患者180例為研究對象，術(shù)后均復(fù)查頭顱CT，了解是否存在遲發(fā)性出血，并分析遲發(fā)性出血的危險因素。結(jié)果未出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫161例，占89.44%；出現(xiàn)顱內(nèi)血腫19例，占10.56%；其中21.05%發(fā)生時間<術(shù)后8 h，63.16%發(fā)生于術(shù)后8～24 h，10.53%發(fā)生于25～72 h，5.26%發(fā)生時間>72 h。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組GCS評分、Babinski征陽性、腦挫裂傷、顱骨骨折發(fā)生率均較對照組高，APTT、TT水平較對照組高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對有統(tǒng)計學(xué)意義項行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)GCS評分為3～5分、Babinski征陽性、腦挫裂傷、顱骨骨折、TT是顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的獨(dú)立危險因素。結(jié)論顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫常發(fā)于與術(shù)后8～24 h，其中GCS評分為3～5分Babinski征陽性、腦挫裂傷、顱骨骨折、TT為獨(dú)立危險因素。

顱腦損傷；遲發(fā)性顱內(nèi)血腫；出血率；危險因素

顱腦損傷是神經(jīng)科常見的疾病，占外傷患者的60%左右[1]。顱內(nèi)血腫是顱內(nèi)損傷常見的繼發(fā)性損傷，隨著血腫量的增大，會引發(fā)占位性病變，增加腦組織的壓迫，損傷神經(jīng)系統(tǒng)，誘發(fā)不良預(yù)后。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫指顱腦創(chuàng)傷患者首次CT掃描未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，開顱術(shù)后一段時間行頭顱CT復(fù)查時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，易影響患者預(yù)后，增加病死率。目前，顱腦損傷合后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的影響因素較多，可能與凝血機(jī)制、血管擴(kuò)張情況、腦挫裂傷等相關(guān)[2]。對此，筆者分析了180例顱腦損傷患者的病例資料，了解遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生幾率及危險因素，為臨床早期診斷，早期治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1．1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)經(jīng)頭顱CT、MRI確診為顱腦損傷；(2)入院后首次頭顱CT顯示未見顱內(nèi)血腫；(3)無嚴(yán)重復(fù)合傷；(4)年齡20～72歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未行開顱術(shù)治療；(2)影像學(xué)資料缺乏；(3)術(shù)后復(fù)查未出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫；(4)合并顱內(nèi)腫瘤；(5)入院后存活時間≤3 d。

1．2一般資料選取2012-09—2014-09我院神經(jīng)外科收治的顱腦損傷患者180例為研究對象，均行開顱手術(shù)治療，其中男109例，女74例，年齡20～72歲，平均(52.06±4.19)歲；致傷原因：車禍傷84例，高處4墜落傷2例，重物砸傷34例，打擊傷19例。180例患者均伴隨不同程度的意識障礙。雙側(cè)瞳孔正常121例，單側(cè)瞳孔散大35例，雙側(cè)瞳孔散大5例，雙側(cè)瞳孔等大遲鈍19例。

1．3方法術(shù)后均定期行頭顱CT復(fù)查，了解患者是否出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。根據(jù)是否有無出現(xiàn)遲發(fā)性血腫情況分組，以術(shù)后出血出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者為遲發(fā)性血腫組，未出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組為對照組，記錄2組的年齡、性別、顱內(nèi)損傷類型、損傷程度、GCS評分、血腫量、血壓等的變化情況。

2　結(jié)果

2．1遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生率未出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫161例，占89.44%；出現(xiàn)顱內(nèi)血腫19例，占10.56%；以術(shù)后8～24 h發(fā)生率較高，占63.16%，<術(shù)后8 h 4例(21.05%)，25～72 h 2例(10.53%)，>72 h 1例(5.26%)。

2．2危險因素分析遲發(fā)性顱內(nèi)血腫組GCS評分、Babinski征陽性、腦挫裂傷、顱骨骨折發(fā)生率均較對照組高，APTT、TT水平較對照組高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．3多因素Logistic回歸分析單因素分析結(jié)果顯示，對有統(tǒng)計學(xué)因素進(jìn)行賦值GCS評分(12～15分記為1分，9～12分記為2分，3～8分記為3分)、Babinski征陽性(是為1分，否為0分)、腦挫裂傷(是為1分，否為0分)、顱骨骨折(是為1分，否為0分)、APTT(異常1分，正常為0分)、TT(異常1分，正常0分)，以危險因素作為自變量，以遲發(fā)性顱內(nèi)血腫為因變量，采用多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)GCS評分為3～5分、Babinski征陽性、腦挫裂傷、顱骨骨折、TT是顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的獨(dú)立危險因素。見表2。

表1　顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的危險因素分析

表2　顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)出血的多因素 Logistic回歸分析

3　討論

近年來，顱腦損傷發(fā)生率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的身心健康。顱內(nèi)血腫屬于顱腦損傷繼發(fā)性病變，可能增加對腦組織的壓迫，誘發(fā)占位性病變，若未及時行針對性治療，可能損傷神經(jīng)組織、腦水腫、腦疝，甚至死亡[2]。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫指患者入院后第1次頭顱CT掃描或尸檢檢查未見血腫，但術(shù)后復(fù)查頭顱CT時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫。本研究中，本組180例重型顱腦損傷患者中，161例未出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，占89.44%；19例出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，占10.56%。國內(nèi)研究結(jié)果顯示，遲發(fā)性顱內(nèi)水腫的發(fā)生率為1.37%～7.40%，略低于本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為可能與納入研究對象的數(shù)量、顱內(nèi)損傷程度、發(fā)病至入院治療時間密切相關(guān)。

3．1發(fā)病機(jī)制顱腦創(chuàng)傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生機(jī)制主要表現(xiàn)在一下幾個方面：(1)術(shù)后焦慮、抑郁心理，會造成血壓波動較大，易誘發(fā)遲發(fā)性厲內(nèi)血腫；(2)受腦外傷的影響，凝血機(jī)制異常，增加血液黏稠度，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)失衡。同時，血液凝結(jié)期間，會消耗血液中大量的凝血因子，激發(fā)纖溶亢進(jìn)[5]；(3)顱內(nèi)組織血管受損，易造成血管內(nèi)皮功能異常，進(jìn)而影響血液流變學(xué)，形成血腫；(4)顱腦損傷患者入院行手術(shù)治療后，顱內(nèi)壓力恢復(fù)正常，但填塞效應(yīng)驟然消失，會誘發(fā)對側(cè)血腫。除此之外，低血氧、高血壓也可能誘發(fā)顱腦創(chuàng)傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫[6-7]。有學(xué)者指出，顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫若治療無效，增加殘疾率和病死率[4]。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)對顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生危險因素的觀察，并結(jié)合CT檢查，評估其是否出現(xiàn)顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)出血，早期行干預(yù)治療，提高術(shù)后生存質(zhì)量。

3．2危險因素本組研究顯示，GCS評分為3～5分是術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的獨(dú)立高危影響因素。GCS評分是臨床評估顱腦損傷患者受損程度的重要指標(biāo)，兩者正相關(guān)關(guān)系，即GCS評分評分越低，顱腦損傷程度越嚴(yán)重，3分往往提示較差預(yù)后[8-9]。本組研究中，重型顱腦損傷患者出現(xiàn)延遲性顱內(nèi)血腫的幾率為57.89%，與國內(nèi)外研究結(jié)果相符。

Babinski征陽性是顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)水腫的獨(dú)立高危影響因素。Babinski征陽性提示患者存在彌漫性腦損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重受損。國內(nèi)研究結(jié)果顯示，Babinski征陽性患者出現(xiàn)顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)水腫的幾率較高[10]，與本組研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦挫裂傷、顱骨骨折患者出現(xiàn)顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的幾率高達(dá)73.68%、84.21%，與對照組相比，差異顯著具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果顯示，腦挫裂傷、顱骨骨折與顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫密切相關(guān)。多項研究結(jié)果顯示，腦挫裂傷會加重對顱內(nèi)血管組織的損傷，是顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的基礎(chǔ)因素，與本組研究結(jié)果相符[11-12]。因此，首次CT檢查是加強(qiáng)對患者顱腦組織損傷類型的判定，評估是否存在術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)水腫高危因素[13]。

顱腦損傷患者入院后，血液中促凝血酶原激酶明顯增多，激發(fā)外源性凝血機(jī)制；顱內(nèi)缺血、缺氧，易損傷內(nèi)皮細(xì)胞，激發(fā)內(nèi)源性凝血機(jī)制，造成血小板大量聚集，進(jìn)而會誘發(fā)術(shù)后遲發(fā)性顱腦血腫[12-14]。本研究結(jié)果表明，TT是術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的高危影響因素。因此，應(yīng)加強(qiáng)對顱腦創(chuàng)傷患者凝血指標(biāo)的動態(tài)檢測，預(yù)測術(shù)后遲發(fā)性顱腦血腫的發(fā)生[15]。

綜上所述，遲發(fā)性顱內(nèi)水腫是顱腦損傷術(shù)后較為較為常見繼發(fā)性損傷，若治療不當(dāng)會誘發(fā)不良預(yù)后；GCS評分為3～5分、Babinski征陽性、腦挫裂傷、顱骨骨折、TT是顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)水腫的高危影響因素，臨床應(yīng)加強(qiáng)對患者顱腦損傷程度、損傷類型及凝血指標(biāo)的觀察，了解其是否存在出血的高危因素，盡早行針對性干預(yù)治療，降低病死率。

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(收稿2015-08-27)

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1673-5110(2016)18-0064-02