阿托伐他汀對(duì)急性腦梗死患者臨床療效血脂及血液流變學(xué)的影響

陳家紅　楊勇杰

河南安陽(yáng)市人民醫(yī)院急救中心　安陽(yáng)　455000

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·腦梗死專題研究·

阿托伐他汀對(duì)急性腦梗死患者臨床療效血脂及血液流變學(xué)的影響

陳家紅楊勇杰

河南安陽(yáng)市人民醫(yī)院急救中心安陽(yáng)455000

目的探討阿托伐他汀對(duì)急性腦梗死患者臨床療效、血脂及血液流變學(xué)方面的影響。方法將入選的急性腦梗死患者80例，按先后入院順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例，2組患者均給予抗血小板、改善腦循環(huán)等常規(guī)治療，合并高血壓及糖尿病者給予控制血壓及血糖。治療組在此基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀20 mg，每晚口服，連用3個(gè)月。觀察2組治療前后臨床療效、血脂水平及血液流變學(xué)等指標(biāo)的變化。結(jié)果治療組總有效率明顯高于對(duì)照組；治療組治療后總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度膽固醇脂蛋白(LDL-C)極顯著低于對(duì)照組；治療組血液流變學(xué)指標(biāo)于治療后明顯低于對(duì)照組。結(jié)論阿托伐他汀能有效改善急性腦梗死患者神經(jīng)缺損評(píng)分，促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)；可明顯降低患者血脂水平，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，且安全性良好。

急性腦梗死；阿托伐他??；血脂代謝；血液流變學(xué)；療效

高脂血癥所致動(dòng)脈粥樣硬化與腦血管病有著明顯的因果關(guān)系，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性又是導(dǎo)致急性腦梗死的主要原因。高脂血癥還可影響血液的黏稠度，是導(dǎo)致血液流變學(xué)指標(biāo)增高的重要因素。近年來(lái)，越來(lái)越多的基礎(chǔ)及臨床研究證據(jù)表明，阿托伐他汀除具有降脂作用外，還可通過(guò)抗炎癥因子、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、改善內(nèi)皮功能、延緩及逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展等作用，改善腦供血及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。本文旨在研究阿托伐他汀對(duì)急性腦梗死患者的臨床療效、血脂水平及對(duì)血液流變學(xué)等指標(biāo)的影響，現(xiàn)介紹如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選取我科住院治療的急性腦梗死患者80例，均有明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。全部病例均符合第4屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議(1995年)制訂的各類腦血管診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)。排除嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、繼發(fā)性血脂異常、出血性疾病及出血傾向患者。全部病例入院時(shí)發(fā)病均在72 h內(nèi)，發(fā)病后均未進(jìn)行溶栓治療。發(fā)病前均無(wú)進(jìn)行降血脂治療，無(wú)他汀類藥物過(guò)敏史。全部病例意識(shí)清楚，并能配合按時(shí)服藥、定期檢測(cè)及接受隨訪。其中男49例，女31例，年齡43～76歲，平均(58.3±12.6)歲。合并高血壓32例，糖尿病17例，冠心病19例，高脂血癥26例。按入院的先后順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例。治療組男26例，女14例，平均年齡(62.7±8.7)歲；對(duì)照組男23例，女17例，平均年齡(64.3±7.6)歲。2組患者在年齡、性別、臨床表現(xiàn)、就診時(shí)間及神經(jīng)功能評(píng)分等各項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)照組和治療組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。1．2治療方法2組患者均給予改善腦循環(huán)、抗血小板及活化腦細(xì)胞等常規(guī)治療，合并高血壓病及糖尿病者給予控制血壓及血糖。治療組在此基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀20 mg，每晚口服，連用3個(gè)月。

1．3實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)治療前后測(cè)定患者的TC、TG、LDL-C；檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)，主要包括血細(xì)胞比容、纖維蛋白原、血漿比黏度、全血比黏度等。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、肝功能、腎功能及心功能。

1．4臨床療效評(píng)定根據(jù)全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[2]，分別于入院時(shí)和治療后3個(gè)月對(duì)2組患者各進(jìn)行一次神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分并記錄。按照臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)全部患者進(jìn)行臨床療效評(píng)分?；救荷窠?jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少0%～17%或神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前增加?？傆行?進(jìn)步痊愈、顯著進(jìn)步和進(jìn)步。

2　結(jié)果

2．12組療效比較見(jiàn)表1。2組臨床療效比較，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)

2．2治療前后2組血脂檢測(cè)變化比較見(jiàn)表2。

2．32組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較見(jiàn)表3。

表1　2組療效比較　(n)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2　2組治療前后血脂水平變化的比較

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

表3　2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較±s)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組比較，2)P<0.05

2．4不良反應(yīng)治療組出現(xiàn)惡心、腹痛癥狀3例，對(duì)癥處理后緩解。谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高2例，應(yīng)用保肝藥物后恢復(fù)正常，未影響治療。所有病例未見(jiàn)明顯心、腎功能損害。

3　討論

動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致急性缺血性腦卒中發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生同血脂代謝的異常又有十分緊密關(guān)系。高脂血癥不僅可影響血液黏滯度，使血液處于高凝和高聚集狀態(tài)，且體內(nèi)過(guò)多的LDL還可使血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)可使斑塊受損形成不穩(wěn)定斑塊，不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊易發(fā)生斑塊破裂及脫落；這些都與急性缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展有密不可分的聯(lián)系。

急性缺血性腦卒中的治療主要包括溶栓、抗凝及降纖等措施，這些措施都是針對(duì)其發(fā)生機(jī)制的某一環(huán)節(jié)進(jìn)行。隨著他汀類藥物特別是阿托伐他汀在治療急性腦梗死上的廣泛使用及更深入的研究，發(fā)現(xiàn)他汀類藥物還有除降脂外的很多生物學(xué)效應(yīng)。阿托伐他汀治療急性腦梗死的作用機(jī)制考為：(1)降脂、影響血液流變學(xué)，改善腦血流作用，阿托伐他汀是一種新型選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性的3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，阿托伐他汀可競(jìng)爭(zhēng)性抑制HMG-CoA還原酶，使其活性顯著降低，從而減少膽固醇的合成。膽固醇是VLDL-C合成所必需的原料，膽固醇合成的減少又影響了VLDL-C的合成及分泌。三酰甘油的轉(zhuǎn)運(yùn)、攜帶又需VLDL-C參與，VLDL-C同時(shí)也是LDL-C的前體，結(jié)果是三酰甘油、VLDL-C、LDL-C的含量均降低；阿托伐他汀可影響肝細(xì)胞表面LDL-C受體mRNA的表達(dá)，使LDL-C受體數(shù)量及活性明顯增加，LDL的攝取和分解代謝速度加速。從而使LDL-C的清除增加，LDL-C的血漿濃度降低，TG的合成也受到抑制；血脂的降低使附著于紅細(xì)胞膜中的三酰甘油、膽固醇含量減少，紅細(xì)胞的變形能力、攜氧能力及釋放速度增加。血脂的降低及紅細(xì)胞變形能力的增加使血液流變學(xué)指標(biāo)明顯改善，腦血流也明顯改善。(2)抑制炎癥因子、抗氧化、減輕再灌注損傷作用研究表明[3]，阿托伐他汀可與黏附因子作用而黏附于白細(xì)胞，通過(guò)干擾細(xì)胞黏附因子的表達(dá)，減少炎癥因子產(chǎn)生，從而使血管粥樣斑塊中的炎癥細(xì)胞數(shù)量明顯減少，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腦梗死后神經(jīng)功能的恢復(fù)。阿托伐他汀可減輕脂蛋白的氧化和自由基的損傷，通過(guò)延長(zhǎng)銅誘導(dǎo)的LDL氧化延遲時(shí)間，使白細(xì)胞引起的LDL氧化明顯減輕，從而減輕再灌注損傷。(3)穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊作用粥樣斑塊的不穩(wěn)定性是導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。炎性反應(yīng)同斑塊的易損性關(guān)系密切[4]。阿托伐他汀能改善血管內(nèi)皮功能，可使血漿中白介素-6水平及CRP的水平明顯降低，還可使腫瘤壞死因子誘導(dǎo)的細(xì)胞間黏附因子-1的表達(dá)受到抑制，使單核細(xì)胞向內(nèi)皮細(xì)胞黏附的過(guò)程也受到抑制，巨噬細(xì)胞向動(dòng)脈內(nèi)膜及中膜的浸潤(rùn)減少，斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)受到抑制，從而發(fā)揮穩(wěn)定斑塊的作用；阿托伐他汀通過(guò)減輕脂質(zhì)氧化、清除氧自由基、抑制泡沫細(xì)胞的形成，使粥樣斑塊縮小，起到逆轉(zhuǎn)粥樣斑塊的作用。(4)促進(jìn)血管再生：研究發(fā)現(xiàn)[5]，血管內(nèi)皮祖細(xì)胞對(duì)缺血后新生血管的形成起著至關(guān)重要的作用。阿托伐他汀可促使血管內(nèi)皮祖細(xì)胞增生，使缺血區(qū)血管明顯再生，有利于側(cè)支循環(huán)的建立，從而可改善、恢復(fù)腦血流，促進(jìn)腦梗死后神經(jīng)功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用阿托伐他汀3個(gè)月后，其臨床總有效率明顯高于對(duì)照組；治療后TC、TG、LDL-C水平顯著低于對(duì)照組；血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善。從而證實(shí)阿托伐他汀可以有效改善腦梗死患者的血脂代謝，并通過(guò)改善血管內(nèi)皮功能、抗氧化、抗炎、穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊及促進(jìn)腦缺血后血管再生等調(diào)脂以外的生物學(xué)效應(yīng)，明顯改善腦梗死患者的臨床神經(jīng)功能缺損程度。治療組使用常規(guī)劑量的阿托伐他汀治療3個(gè)月后未見(jiàn)有明顯的心、腎功能損害，未見(jiàn)腦出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，僅有輕度的胃腸道反應(yīng)及谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。提示常規(guī)劑量的阿托伐他汀在治療急性腦梗死的過(guò)程中是安全的，耐受性好，不良反應(yīng)少而輕。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)．各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：279-380．

[2]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：381．

[3]劉勇，楊棟梁，方云祥．他汀類藥物的腦缺血保護(hù)機(jī)制的研究進(jìn)展[J]．國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)，2004，31(1)：74-78．

[4]杜書(shū)章，岳曉紅，楊國(guó)杰，等．阿托伐他汀治療高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化[J]．醫(yī)藥論壇雜志，2006，27(8)：17-18．

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(收稿2015-12-21)

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