蛛網膜下腔出血動脈瘤開顱夾閉術后并慢性腦積水的原因

鄭占強　郭　都

1)河南省人民醫(yī)院全科醫(yī)學科　鄭州大學人民醫(yī)院　鄭州　450003　2)鄭州大學第二附屬醫(yī)院　鄭州　450014

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蛛網膜下腔出血動脈瘤開顱夾閉術后并慢性腦積水的原因

鄭占強1)郭都2)

1)河南省人民醫(yī)院全科醫(yī)學科鄭州大學人民醫(yī)院鄭州4500032)鄭州大學第二附屬醫(yī)院鄭州450014

目的探討影響蛛網膜下腔出血動脈瘤開顱夾閉術后并慢性腦積水的獨立危險因素。方法回顧性分析我院2010-01—2015-01收治的278例動脈瘤行開顱夾閉術患者的臨床資料。結果單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓史、高血壓分級、出血破入腦室、動脈瘤的位置、SAHFisher級別、SAHHunt-Hess級別存在統(tǒng)計學差異。在進一步的多因素回歸分析中，我們發(fā)現(xiàn)年齡、出血破入腦室、SAHFisher級別、SAHHunt-Hess級別是獨立危險因素。結論臨床上應該關注以上4個危險因素，根據患者的病情持續(xù)觀察這種遲發(fā)型并發(fā)癥，并通過手術方式及時給予干預，以減少慢性腦積水對患者產生的不良后果。

蛛網膜下腔出血；開顱夾閉術；并發(fā)癥；慢性腦積水

蛛網膜下腔出血的主要病因為先天性的腦血管畸形和動脈瘤，以動脈瘤為主。臨床上治療動脈瘤的主要方法為動脈瘤夾閉術，但風險高，術后易并發(fā)腦積水和腦血管痙攣等并發(fā)癥。腦積水是蛛網膜下腔出血動脈瘤夾閉術后危害較大的一種并發(fā)癥，直接影響患者的病死率和致殘率。腦積水根據發(fā)病時間可分為急性腦積水和慢性腦積水，急性腦積水一般發(fā)生在動脈瘤夾閉術后2周內，而慢性腦積水往往表現(xiàn)得不明顯不典型，臨床上一般很難發(fā)現(xiàn)，發(fā)生的時間也不確定，給臨床的診斷和治療帶來了一定的困難，一旦造成診療延誤則會影響患者的預后。目前對于臨床上并發(fā)慢性腦積水的原因很多，國內外研究尚無統(tǒng)一認識，如何早期判斷高危因素，早期治療是當前亟需解決的醫(yī)學問題。

1　資料與方法

1.1研究對象回顧性分析對我醫(yī)院2010-01—2015-01收治的278例動脈瘤行開顱夾閉術患者的臨床資料。入選標準：均經影像診斷學、臨床診斷為顱內動脈瘤；CT或磁共振診斷患者動脈瘤性蛛網膜下腔出血。排除標準為顱內腫瘤的患者、腦血管畸形所致的蛛網膜下腔出血患者、其他血液系統(tǒng)疾病導致出血的患者、動脈瘤術前即合并腦積水的患者。278例患者中術后并發(fā)腦積水64例(23.02%)，其中急性腦積水21例，慢性腦積水43例。本文為了探討術后發(fā)生慢性腦積水的危險因素，剔除21例并發(fā)急性腦積水的患者，將43例慢性腦積水患者和214例未發(fā)生腦積水患者納入研究。

1.2手術方法本次研究手術方法采用在全麻下三釘頭架固定，均在顯微鏡下操作，根據動脈瘤的位置行改良或擴大的翼點入路。仔細解剖相鄰位置后，釋放腦脊液使顱內壓降低后，動脈瘤顯露，后進行夾閉手術。

1.3蛛網膜下腔出血動脈瘤開顱夾閉術后并發(fā)慢性腦積水的診斷標準患者行開顱夾閉術后2周以上并發(fā)腦積水。磁共振/CT成像顯示尾狀核平面?zhèn)饶X室前角寬度與同平面顱內板間的寬度比值高于正常年齡水平上限值。

1.4可能影響蛛網膜下腔出血動脈瘤開顱夾閉術后并發(fā)慢性腦積水的因素通過查閱文獻和臨床經驗總結，納入可能影響蛛網膜下腔出血動脈瘤開顱夾閉術后并發(fā)腦積水的因素有：一般情況(年齡、性別)，既往史(高血壓史、糖尿病史、冠心病病史)，個人史(吸煙史、飲酒史)，臨床指標如出血是否破入腦室、動脈瘤的位置(前循環(huán)、后循環(huán))、SAHFisher級別、SAHHunt-Hess級別、高血壓分級。SAHFisher級別：1級為CT上未見出血；2級為CT上發(fā)現(xiàn)彌散出血，尚未形成血塊；3級為較厚積血，垂直面上厚度>1mm(大腦縱裂，島池，環(huán)池)或者水平面上(側裂池，腳間池)長×寬>5mm×3mm；4級為腦內血腫或腦室內積血，但基底池內無或少量彌散出血。SAHHunt-Hess級別：1級為無癥狀或頭痛，頸項強直；2級為腦神經麻痹，中重度頭痛，頸硬；3級為輕度局灶神經功能缺失，嗜睡或錯亂；4級為昏迷，中-重度偏癱，去大腦強直早期；5級為深昏迷，去大腦強直，瀕死。高血壓分級：1級為收縮壓140～159mmHg，舒張壓為90～99mmHg；2級為收縮壓160～179mmHg，舒張壓100～109mmHg；3級為收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg。

2　結果

2.1蛛網膜下腔出血動脈瘤開顱夾閉術后并發(fā)慢性腦積水相關風險因素分析通過統(tǒng)計分析顯示年齡、高血壓史、高血壓分級、出血破入腦室、動脈瘤的位置、SAHFisher級別和SAHHunt-Hess級別與術后并發(fā)慢性腦積水的發(fā)生有關。見表1。

表1　非腦積水組與腦積水組相關風險因素的單因素分析　[n(%)]

2.2影響蛛網膜下腔出血動脈瘤開顱夾閉術后并發(fā)慢性腦積水的多因素分析通過Logistic多元回歸分析，顯示高血壓Ⅲ級、出血破入腦室、SAHFisher級別高和SAHHunt-Hess級別高是導致動脈瘤開顱夾閉術后并發(fā)慢性腦積水的獨立危險因素。見表2。

表2　影響動脈瘤開顱夾閉術后并發(fā)慢性腦積水的多元回歸分析

3　討論

動脈瘤性蛛網膜下腔出血在腦卒中的發(fā)生中占5%～10%[1]，而出血的原因多為動脈瘤的破裂。目前治療動脈瘤蛛網膜下腔出血的主要術式有介入栓塞治療和開顱夾閉術，兩種術式對術后并發(fā)癥發(fā)生率仍有爭議，本文主要研究開顱夾閉術術式下治療動脈瘤破裂的術后發(fā)生慢性腦積水的危險因素[2]。不談兩種術式的區(qū)別，但術后慢性腦積水的發(fā)生率依然較高，國內外報道差異也較大，占6%～67%，嚴重影響著患者的預后，尤其是慢性腦積水的發(fā)生時間不確定，更應該引起神經外科醫(yī)師的注意并加強治療。

筆者認為，在進行CT等相關檢查的同時，應關注病人的臨床癥狀，部分病人雖然存在腦室增大，但無癥狀；有些病人僅存在輕度腦室增大，但癥狀明顯，臨床醫(yī)生應該根據病情來對病人進行分流手術[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、高血壓史、高血壓分級、出血破入腦室、動脈瘤的位置、SAHFisher級別、SAHHunt-Hess級別在單因素分析中有統(tǒng)計學差異。在進一步的多因素回歸分析中，我們發(fā)現(xiàn)年齡、出血破入腦室、SAHFisher級別、SAHHunt-Hess級別是獨立危險因素。

因老年人常伴腦萎縮，蛛網膜下腔擴大，出血時造成粘連，且老年人對腦脊液的吸收能力下降，在本研究中，腦積水組的年齡普遍較大，所以年齡也是造成術后并發(fā)慢性腦積水的原因[4]。本研究表明，出血破入腦室是獨立危險因素，考慮的原因是腦室內的出血一方面凝血堵塞使循環(huán)受阻；另一方面血液成分容易刺激腦脊液分泌，同時引起纖維粘連，造成腦積水[5]。本研究表明高SAHFisher級別也是獨立危險因素，即在CT診斷腦出血時，彌漫性蛛網膜下腔出血且出血厚度>1mm時，腦脊液循環(huán)系統(tǒng)出血越彌散，炎性反應越重，造成的粘連及纖維化越重。最后SAHHunt-Hess級別是獨立危險因素，說明來院時，患者狀態(tài)越重，術后發(fā)生并發(fā)癥的幾率越高。

綜上所述，蛛網膜下腔出血動脈瘤夾閉術后并發(fā)慢性腦積水的比例很高，值得所有醫(yī)生給予關注。研究表明4個獨立危險因素分別為：年齡、出血破入腦室、SAHFisher級別和SAHHunt-Hess級別。臨床上應該關注以上4個危險因素，根據患者的病情持續(xù)觀察這種遲發(fā)型并發(fā)癥，并通過手術方式及時給予干預，以減少慢性腦積水對患者產生的不良后果。

[1]孔剛，封碩，劉創(chuàng)宏，陳進.破裂腦動脈瘤介入栓塞與開顱夾閉術后遠期腦積水發(fā)生的比較研究[J].南通大學學報(醫(yī)學版)，2014：34(5)：436-439.

[2]楊衛(wèi)東，李曉飛.顱內動脈瘤開顱夾閉術后并發(fā)癥的防治[J]中國傷殘醫(yī)學，2014：22(9)：109-110.

[3]KimJM，JeonJY，KimJH，etal.Influenceoflaminaterminalisfenestrationontheoccurrenceoftheshunt-dependenthydrocephalusinanteriorcommunicatingarteryaneurismalsubarachnoidhemorrhage[J]JKoreanMedSci，2006，21(1)：113-118.

[4]季楠，趙繼宗.動脈瘤性蛛網膜下腔出血后慢性腦積水易患因素分析[J].北京醫(yī)學，2003，25(3)：151-154.

[5]JarttiP，KarttunenA，IsokangasJ，etal.ChronicHydrocephalusafterNeurosurgicalandEndovascularTreatmentofRupturedIntracranialAneurysms[J].ActaRadiol，2008，49(6)：680-686.

(收稿2015-08-11)

R743.35

A

1673-5110(2016)16-0079-03