A型肉毒毒素注射聯(lián)合運動療法治療腦卒中后肘關節(jié)屈曲痙攣的療效觀察

袁文超　楊　堅　靳令經(jīng)

1)上海同濟大學醫(yī)學院　上?！?00092　2)上海徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復科　上?！?00031

?

A型肉毒毒素注射聯(lián)合運動療法治療腦卒中后肘關節(jié)屈曲痙攣的療效觀察

袁文超1，2)楊堅2)靳令經(jīng)1)

1)上海同濟大學醫(yī)學院上海2000922)上海徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復科上海200031

目的觀察A型肉毒毒素注射運動療法治療對于腦卒中后肘關節(jié)屈肌痙攣患者肌張力和運動功能的影響。方法對20例腦卒中后肘關節(jié)屈曲痙攣患者，隨機分為治療組和對照組各15例。治療組患者采用對于肘關節(jié)屈曲痙攣肌肉進行A型肉毒毒素注射結合運動療法治療，對照組采用口服巴氯芬藥物治療結合運動療法治療。在治療前、治療后第1周、第6周和第12周應用改良Ashworth量表(MAS)和Fugl-Meyer量表(FMA)上肢評估量表進行比較。結果2組治療后MAS評分及FMA評分均較治療前呈持續(xù)下降趨勢(P<0.05，0.01)，且治療組更低于對照組(P<0.05，0.01)。結論A型肉毒毒素注射結合運動療法對降低腦卒中患者肘關節(jié)屈肌肌張力，提高運動功能及生活自理能力更加優(yōu)于普通治療。

A型肉毒毒素；運動療法；腦卒中；痙攣

我國腦卒中發(fā)病率為190/10萬，隨著年齡的升高，發(fā)病率逐年升高。痙攣是腦卒中后常見的并發(fā)癥，有80%～90%的患者會存在不同程度的痙攣[1]。腦卒中后肢體功能障礙是上運動神經(jīng)元損失所至的姿勢反射機制的紊亂，主要表現(xiàn)為上肢屈肌肌張力增高，肌肉痙攣，影響腦卒中患者上肢的功能恢復，降低其生活質量[2]。有報道[3]認為，應用A型肉毒毒素注射治療可改善腦卒中后肌肉痙攣。此次研究對腦卒中后肘關節(jié)屈曲痙攣的患者以A型肉毒毒素注射聯(lián)合運動療法，觀察其對于肌張力、運動功能及生活自理能力的改善作用。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013-11—2014-11在我院康復科病房及門診的腦卒中患者30例，男18例，女12例；腦出血16例，腦梗死14例。按照隨機數(shù)字表達將患者分為治療組(A型肉毒毒素結合運動療法組)15例和對照組(巴氯芬結合運動療法組)15例，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準(1)根據(jù)1995年全國第4次腦血管病學術會議修訂的腦卒中診斷標準[4]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；(2)首次發(fā)??；(3)肘關節(jié)屈肌按改良Ashworth評定量表(modifiedAshworthscale，MAS)評定+1～3級；(4)發(fā)病在3個月～1a；(5)生命體征平穩(wěn)

1.3排除標準(1)既往有骨關節(jié)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致的運動功能障礙；(2)精神障礙患者；(3)惡性腫瘤；(4)重度心臟疾病患者；(5)嚴重肺部感染；(6)無法耐受運動量的患者；(7)注射部位有感染；(8)1周內有發(fā)熱或服用某些借助神經(jīng)肌肉接點傳遞障礙的藥物。

1.4方法治療組采用A型肉毒毒素注射按照《肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國指南(2010)》[5]及歐洲共識[6]建議的評估和治療方法、劑量及注射部位治療，采用徒手牽拉指壓法定位肌腹及注射點。取注射用BTX-A保妥適(AllerganInc，Irvine，CA)100U，用4mL滅菌蒸餾水稀釋，抽取至1mL注射器中，即配即用。選取肱二頭肌、肱橈肌及肱肌。每次肉毒毒素注射總量不超過200U。注射1周內避免使用鏈霉素、慶大霉素及奎寧類藥物，以避免藥物之間相互作用影響結果。運動訓練采用方法：抗痙攣體位擺放，利用等角速度CPM被動牽伸肘關節(jié)，關節(jié)負重及肌腱擠壓訓練。對照組：運動訓練方法同治療組。并且口服巴氯芬片(寧波天衡制藥有限公司)，3次/d，30mg/次，療程為12周。

1.5療效觀察方法(1)肌張力評定：采用改良Ashworth量表(modifiedAshworthscale，MAS)進行分級評定[7]。(2)運動功能：按簡易Fugl-Meyer(FMA)。

2　結果

2組治療1周、6周MAS評分均較治療前呈持續(xù)下降趨勢(P<0.05、0.01)，且治療組低于對照組(P<0.05、0.01)。12周時對照組MAS與6周時無明顯改變，治療組MAS出現(xiàn)不同程度的反彈，但仍明顯低于對照組(P<0.01)。2組治療后1周、6周FMA評分均較治療前呈持續(xù)升高趨勢(P<0.05、0.01)，且治療組高于對照組(P<0.05，0.01)；12周時對照組FMA較6周時呈上升趨勢，治療組FMA則呈下降趨勢，但仍明顯高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1　2組MAS、FMA評分比較

注：與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05，dP<0.01

3　討論

肉毒毒素是一種細菌外毒素，在無氧條件下，梭狀芽孢桿菌通過繁殖產生。肉毒毒素是一個復合體，由神經(jīng)毒素、血凝素和非血凝素蛋白結合而成。從分子結構上分為一個重鏈和一個輕鏈，中間由一個二硫鍵鏈接。肉毒毒素的重鏈可高度選擇在周圍膽堿能神經(jīng)元的特殊靶點結合，使整個毒素滲入到突觸中，輕鏈則作用于神經(jīng)元內，使得進入胞漿的毒素可以阻斷神經(jīng)末梢的乙酰膽堿釋放，從而產生化學性失神經(jīng)支配，達到局部肌肉放松的作用。如直接在痙攣肌肉的運動終板處注射少量的A型肉毒毒素，只要運動終板定位正確，可產生極為有效的緩解痙攣作用。但肉毒毒素治療的效果并不是終身的，經(jīng)過一段代謝后，肌肉內會生成新的神經(jīng)接頭和軸突代替了由肉毒毒素結合后無功能的神經(jīng)肌肉接頭，肌肉神經(jīng)末梢又將釋放足量的乙酰膽堿，神經(jīng)肌肉支配功能再次恢復，肌肉再次進入痙攣狀態(tài)。這個代謝的過程往往需要3個月左右，因此肉毒毒素注射治療的療效維持時間也平均3個月左右。A型肉毒毒素是肉毒毒素中的一個亞型，有高度選擇性，可直接作用于外周膽堿能神經(jīng)末梢，抑制乙酰膽堿釋放，且不易通過血腦屏障，所以重復注射相對安全性較高。因此A型肉毒毒素注射可簡便安全且有效的降低局部肌肉痙攣。近年來國內外相關研究均證實在運動終板區(qū)域注射A型肉毒毒素治療的療效顯著，且全身不良反應小。研究[8]表明，肉毒毒素注射治療經(jīng)對運動神經(jīng)末梢有靶向結合療效，對感覺神經(jīng)末梢無任何影響，療效及不良反應均優(yōu)于其他治療方法。

腦卒中后大多數(shù)患者在發(fā)病3個月左右出現(xiàn)較為嚴重的肌肉痙攣，痙攣是中樞神經(jīng)上運動神經(jīng)元損傷后所致。長時間的肌肉痙攣會導致肌肉和肌腱攣縮、畸形、疼痛、最終產生功能障礙，并使得生活質量下降。臨床上常常使用抗痙攣藥物治療，如巴氯芬等。但如此次研究發(fā)現(xiàn)使用巴氯芬的部分患者在降低屈肘肌肌張力的同時有其他肌肉肌張力的下降，如下肢伸肌肌張力下降，導致患者在用藥后主訴乏力、站立行走不穩(wěn)等，更有部分患者用藥后出現(xiàn)胃腸道不適反應，而A型肉毒毒素治療組無此類不良反應。

本文結果顯示，采用A型肉毒毒素治療組的15例患者在治療后1周、6周、12周分別與治療前比較，肉毒毒素注射后的3個時間段的MAS評分均較治療前的MAS評分有明顯下降1～2個等級；并且對于這3個時間段的FAS評分也進行了比較，較治療前FAS評分提高。證明A型肉毒毒素結合運動療法治療腦卒中后肘關節(jié)痙攣有效，可降低肘關節(jié)屈肘肌肌肉張力，早期卒中后患者的肢體在降低了肌肉張力的限制后，有利于分離運動的誘發(fā)，提高了患上肢近端的功能，有益于肢體康復。再將治療組15例患者與對照組15例患者相比，治療前FAS評分和MAS評分無顯著差異，而治療后1周、6周和12周治療組的MAS評分明顯低于對照組，F(xiàn)AS評分均較對照組高，并在第6周時差異最大。證明A型肉毒毒素結合運動療法治療腦卒中后肘關節(jié)痙攣較傳統(tǒng)藥物運動療法更有效，更有利于肢體功能恢復。

本研究顯示，肉毒毒素注射治療的患者大多在治療6周左右肌張力最低，12周左右出現(xiàn)肌張力回升。分析原因與肌肉細胞代謝有關，肉毒毒素抑制乙酰膽堿釋放達到放松肌肉作用。當肉毒毒素注射治療療效顯現(xiàn)后，適當?shù)倪\動療法訓練進一步降低了痙攣肌肌張力，因此6周左右的肌張力最低，上肢功能最高。而12周時肉毒毒素經(jīng)肌體自身代謝作用逐步減少，乙酰膽堿再次增多，導致肌肉肌張力回升，因而出現(xiàn)反彈。治療期間需把握肉毒毒素注射后的12周為康復最佳時間，在此期間努力提高肢體功能。

腦卒中后肌痙攣是一個復雜的問題，臨床治療方法眾多但缺乏規(guī)范，尤其是A型肉毒毒素注射治療。每個患者的情況不同，如何做到個體化最佳注射方案及注射后的個體化康復訓練方案調整還需深入探討。

[1]張穎，楊堅，高寧沁.芍藥甘草湯結合運動療法治療腦卒中后肘關節(jié)屈曲痙攣的臨床研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2012，46(11)： 47-50.

[2]王瑞臣.A型肉毒毒素肌腹注射聯(lián)合康復訓練對腦卒中患者上肢痙攣的改善作用[J].中國老年學雜志，2013，11(36)：5 354-5 355.

[3]邵宇權，胡興越.A型肉毒毒素局部注射治療肢體肌張力障礙及痙攣的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2007，29：479-480.

[4]衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國康復醫(yī)學診療常規(guī)(上冊)[M].北京：華夏出版社，1999：59.

[5]中國康復醫(yī)學會.肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國指南(2010)[J].中國康復醫(yī)學雜志 ，2010，25(6)：595-620.

[6]WisselJ，WardAB，ErztgaardP，etal.EuropeanconsensustableontheuseofbotulinumtoxintypeAinadultspasticity[J].JRehabilMed，2009，41(1)：13-25.

[7]BohannonRW，SmithMB.InterraterreliabilityofamodifiedAshworthscaleofmusclespasticity[J].PhysTher，1987，67(2)：206-207.

[8]魏英玲，閻勇，劉世文.A型肉毒毒素在腦卒中肌痙攣康復治療中的應用[J].吉林大學學報(醫(yī)學報)，2004，30(4)：659-661.

(收稿2015-07-18)

R743.3

A

1673-5110(2016)16-0076-02