雙針微創(chuàng)與單針微創(chuàng)治療高血壓腦室型丘腦出血的效果比較

聶拴鎖　戴巧英　賀恒旺　賀　龍　常祥平　潘樂坤　高建洲　董超穎

河北邯鄲市第一醫(yī)院神經外科　邯鄲　056000

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雙針微創(chuàng)與單針微創(chuàng)治療高血壓腦室型丘腦出血的效果比較

聶拴鎖戴巧英賀恒旺賀龍常祥平潘樂坤高建洲董超穎

河北邯鄲市第一醫(yī)院神經外科邯鄲056000

目的比較雙針微創(chuàng)與單針微創(chuàng)治療高血壓腦室型丘腦出血的效果。方法選擇我院2收治的87例高血壓腦室型丘腦出血患者展開研究，隨機分為A組(n=44)與B組(n=43)。A組采取雙針微創(chuàng)穿刺，B組采取單針微創(chuàng)穿刺，比較2組治療前后顱內血腫量、治療有效率與病死率、并發(fā)癥發(fā)生率。結果2組治療前顱內血腫量的比較無明顯差異；治療1d、3d、5d、7d后A組顱內血腫量均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組1例死亡于肺部感染，B組2例均由于發(fā)生呼吸窘迫綜合征而死亡，2組病死率比較無統(tǒng)計學意義；A組治療有效率(75.0%)顯著高于B組(53.5%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組并發(fā)癥發(fā)生率6.9%，明顯低于B組的23.4%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論雙針微創(chuàng)錐顱穿刺引流治療高血壓腦室型腦出血可更快清除血腫以降低顱內壓，效果優(yōu)于單針組，并發(fā)癥少、安全性高，具有較大臨床推廣與應用價值。

微創(chuàng)；雙針；單針；高血壓腦室型丘腦出血

腦室型丘腦出血在高血壓腦出血中所占比例約15%，其中40%～70%會破入腦室，丘腦出血時，顱內壓力的升高會導致丘腦膝狀動脈或丘腦穿動脈發(fā)生破裂出血以致丘腦周邊下丘腦、中腦、內囊等部位功能受到損害[1]。該出血部位致殘率與病死率極高、預后差，相關文獻中丘腦出血破入腦室后，患者病死率達53%[2]，多為血腫清除不理想以致引發(fā)重度腦水腫、腦疝、多器官功能不全等并發(fā)癥所致。本文以2013-03—2015-03收治87例高血壓腦室型丘腦出血患者為研究對象，比較雙針微創(chuàng)與單針微創(chuàng)治療高血壓腦室型丘腦出血的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1納入與排除標準：納入標準：①符合1981年中華醫(yī)學會腦血管專題學術會議關于高血壓腦出血病情分級標準[3]；②丘腦出血量>10mL且破入患側腦室；③腦室無鑄型；④簽署知情同意書。排除標準：①合并其他部位出血者；②合并其他心血管疾病者；③全身狀況較差者。

1.1.2分組資料：選擇我院2013-03—2015-03收治的87例高血壓腦室型丘腦出血患者展開研究，按照隨機數(shù)字表法分為A組(n=44)與B組(n=43)。A組男女比例30：14；年齡50～77歲，平均(62.8±5.5)歲；發(fā)病至手術時間<6h20例，≥6h24例；GCS評分：3～5分14例，6～9分20例，9～12分9例，13～15分1例；清醒2例，輕度昏迷8例，中度昏迷16例，重度昏迷18例。部位：一側腦室積血9例，一側及三腦室積血7例，三腦室以上積血14例，全腦室積血24例。B組男女比例32：11；年齡52～78歲，平均(62.9±5.3)歲；發(fā)病至手術時間<6h21例，≥6h22例。GCS評分：3～5分11例，6～9分22例，9～12分8例，13～15分2例；清醒3例，輕度昏迷7例，中度昏迷17例，重度昏迷16例；部位：一側腦室積血10例，一側及三腦室積血6例，三腦室以上積血15例，全腦室積血22例。2組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法A組采取雙針微創(chuàng)穿刺：根據(jù)CT結果選擇最大血腫層面長頸前中1/3與中后1/3兩點，由患側頭皮矢狀線垂直線與頭皮交點進行穿刺。取2個YL-1型微創(chuàng)穿刺針以電鉆置入血腫腔，分別抽吸40%～50%血量后置入粉碎沖洗針于其中一個穿刺針對血腫腔進行沖洗，沖洗液顏色變淺后再次置入一枚粉碎沖洗針于另一個穿刺針中，重復進行沖洗，之后每天按照以上步驟抽吸血腫，CT復查抽吸出超過 90%血腫時將穿刺針拔除。B組采取單針微創(chuàng)穿刺：根據(jù)CT結果選擇最大血腫層面長頸中點進行穿刺，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡進行局麻，YL-1型微創(chuàng)穿刺針穿刺至血腫部位，抽取40%～50%血量，粉碎沖洗針對血腫腔進行沖洗，之后每天按照以上步驟抽吸血腫，CT復查抽吸出超過80%血腫時將穿刺針拔除。

1.3觀察指標比較2組：(1)治療前后顱內血腫量；血腫量計算方法：應用多田公式：血腫量=(長×寬×層面×1/2)。(2)有效率與病死率，具體應用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)[4]評估患者神經功能缺損情況，減分率=治療前后評分差值/治療后評分×100%。減分率>70%為顯效，30%～70%為有效，<30%為無效，有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(3)并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、呼吸窘迫綜合征、壓瘡。

2　結果

2.12組治療前后顱內血腫量比較2組治療前顱內血腫量比較無明顯差異；治療1d、3d、5d、7d后A組顱內血腫量均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后顱內血腫量比較±s)

2.22組臨床療效比較A組1例死亡于肺部感染，B組2例均由于發(fā)生呼吸窘迫綜合征而死亡，2組病死率差異無統(tǒng)計學意義；A組治療有效率為75.0%，顯著高于B組53.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組臨床療效比較　[n(%)]

2.32組并發(fā)癥發(fā)生率比較A組并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%，明顯低于B組的23.4%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組并發(fā)癥發(fā)生率比較　[n(%)]

3　討論

丘腦部位深、解剖結構與功能特殊，因此大部分專家不建議腦室型丘腦出血行手術治療，但保守治療需較長時間吸收血腫，易引發(fā)中心疝問題。破入腦室血腫易導致腦脊液循環(huán)通路被堵塞進而引發(fā)中樞性高熱及急性阻塞性腦積等問題，腦下部及腦干造成刺激與壓迫，最終成為患者死亡重要原因[5]?；诖?，腦室型丘腦出血臨床治療需盡快解除腦積水、清除丘腦血腫、降低顱內壓，以有效降低病死率[6]。

近年來，有臨床研究應用立體定向穿刺抽吸高血壓腦室型丘腦血腫[7]，但腦積水緩解效果并不理想，且手術早期易發(fā)生再出血問題，安全性與療效也缺乏大樣本病例對照的支持。微創(chuàng)技術的不斷進步讓其具備創(chuàng)傷輕、方便快捷等優(yōu)點，進而逐漸在高血壓腦室型丘腦出血臨床治療中得到應用。甚至不少學者提出[8]，發(fā)病6～24h為微創(chuàng)穿刺最佳時機。顱內血腫微創(chuàng)錐顱清除術可沿穿刺針有效排出陳舊性出血，同步復位腦組織并清除血腫，對腦部損傷小，預后更有保障。此外，穿刺針帶有刻度，可在穿刺過程中對穿刺方向進行調整，預防氣顱、顱內感染等問題。微創(chuàng)錐顱抽吸液態(tài)血腫液同時使用尿激酶讓固態(tài)血腫液化，最后反復沖洗，清除效率高。同時消毒有保證，且穿刺引流管封閉性高，可大幅減少腦組織在空氣中暴露時間，對減輕了對顱內環(huán)境影響[9]，因此術后感染率較少。其可于床旁手術，非常簡便。本研究將單針與雙針穿刺治療高血壓腦室型腦出血效果進行比較，結果顯示雙針穿刺組治療1d、3d、5d、7d后血腫量大幅減少，低于單針組，同時治療有效率為75.0%，與單針組53.5%明顯更高，A組并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%，低于單針組，優(yōu)勢明顯。原因在于與單針穿刺相比，雙針微創(chuàng)錐顱穿刺血腫引流術可更快清除腦內血腫，對于出血量較大者尤其適用。此外，沖洗與引流為雙條通道[10]，因此沖洗更通暢、徹底，尿激酶用量也因此減少，腦組織受壓時間與強度均大幅降低，細胞源性與血管源性腦水腫得到更有效控制，占位效應減輕，繼發(fā)性病理生理惡性循環(huán)受到抑制，顱內壓降低，術后并發(fā)癥減少。難以有效在短時間內徹底清除顱內血腫并解除繼發(fā)腦水腫與血腫占位效應，因此有效率低于雙針組。雙針穿刺法采用2個穿刺針，血腫抽吸范圍得以擴大，血腫清除效率更高，腦組織受壓狀態(tài)獲得更快解除，抑制后續(xù)紅細胞溶解而釋放有害物質而對腦組織造成損害。且2個穿刺針進行對流沖洗讓沖洗面積獲得擴大，沖洗效果更佳，也可有效防止血腫抽吸后腦腔壓力驟減而發(fā)生再出血。

綜上所述，雙針微創(chuàng)錐顱穿刺引流治療高血壓腦室型腦出血可更快清除血腫以降低顱內壓，安全、有效，效果優(yōu)于單針組，并發(fā)癥少、預后更有保障，值得臨床推廣應用。

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[2]陳雪娟，倪志宏.雙針微創(chuàng)治療高血壓腦室型丘腦出血的效果[J].中國老年學雜志，2015，20(6)：1 678-1 679.

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(收稿2015-08-07)

R743.34

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1673-5110(2016)16-0058-03