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    癌痛患者規(guī)范化治療的護(hù)理措施

    2014-04-05 06:27:12顧巧萍郭素萍
    實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 2014年22期
    關(guān)鍵詞:癌痛阿片類醫(yī)護(hù)人員

    顧巧萍,郭素萍

    (揚(yáng)州醫(yī)學(xué)院附屬泰州市人民醫(yī)院腫瘤科,江蘇泰州,225300)

    癌痛患者規(guī)范化治療的護(hù)理措施

    顧巧萍,郭素萍

    (揚(yáng)州醫(yī)學(xué)院附屬泰州市人民醫(yī)院腫瘤科,江蘇泰州,225300)

    癌痛;規(guī)范化治療;護(hù)理干預(yù)

    疼痛是癌癥患者癥狀之一,尤其是中晚期患者,疼痛往往逐漸加重,使癌癥患者精神和肉體遭受極大折磨,對(duì)其生活質(zhì)量及家屬也造成影響[1-2]。因此,有效的止痛對(duì)于改善癌痛患者的生活質(zhì)量十分重要。資料[3]表明,在一般醫(yī)療條件下40%~50%癌痛患者未完全緩解。調(diào)查顯示51%~61.6%的惡性腫瘤患者伴有疼痛。癌癥患者治療期間常常有多方面原因影響治療的規(guī)范化,從而影響疼痛的控制效果。腫瘤??谱o(hù)士在疼痛評(píng)估、保證疼痛治療順利進(jìn)行以及緩解疼痛帶來(lái)的痛苦方面起著至關(guān)重要的作用[4]。2010年3月—2011年2月本科實(shí)施癌痛治療的80例患者中不能進(jìn)行有效止痛的患者10例,對(duì)這10例患者進(jìn)行回顧性調(diào)查,分析原因,探討其護(hù)理對(duì)策,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    10例癌痛患者中,男7例,女3例,年齡61~87歲,食管癌4例,肺癌2例,胃癌2例,膽管癌1例,結(jié)腸癌1例。其中不按醫(yī)囑而自行服藥2例;擔(dān)心藥物成癮而拒絕阿片類藥物治療2例;擔(dān)心過(guò)早使用阿片類藥物后如疼痛加重后無(wú)藥可用2例;因阿片類藥物不良反應(yīng)而停藥的2例;對(duì)治療信心不足,不愿意表達(dá)疼痛詳細(xì)情況1例;因經(jīng)濟(jì)原因不能繼續(xù)服藥1例。

    2 原因分析

    2.1 患者方面

    以往的研究多強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)、態(tài)度對(duì)疼痛控制效果的影響,而忽視了患者方面的因素[5],而目前臨床癌痛控制不充分,除與醫(yī)護(hù)人員及社會(huì)因素有關(guān)外,主要是患者不如實(shí)報(bào)告疼痛[6],表現(xiàn)為:陳述疼痛時(shí)隱去疼痛病史或降低疼痛等級(jí),或因?yàn)榛颊叩哪挲g、文化背景、疾病的嚴(yán)重程度等因素影響患者準(zhǔn)確表達(dá)疼痛,從而誤導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛的評(píng)估;對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足,認(rèn)為晚期癌癥患者疼痛是不可避免的癥狀,并認(rèn)為疼痛意味著病情進(jìn)展,盡量自我忍痛,到無(wú)法忍受的疼痛時(shí)再告訴醫(yī)護(hù)人員,即便是給予鎮(zhèn)痛治療,也只滿足于疼痛有所緩解就行,而不追求無(wú)痛或基本無(wú)痛的高質(zhì)量療效,同時(shí)擔(dān)心醫(yī)生會(huì)因?yàn)樘弁炊稚⒅委熌[瘤的注意力;不敢使用阿片類止痛劑,擔(dān)心使用后如疼痛加重,以后會(huì)無(wú)藥可用,并擔(dān)心成癮,或使用過(guò)量會(huì)產(chǎn)生不可逆的不良反應(yīng);患者有不規(guī)范用藥史,因止痛效果不好而對(duì)止痛藥物的鎮(zhèn)痛效果信心不足;因藥費(fèi)加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而放棄規(guī)范用藥;因使用阿片類藥物后出現(xiàn)頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)而停用;患者擔(dān)心疼痛會(huì)加重病情或延誤抗腫瘤治療,因此一旦有疼痛就用阿片類,而不遵循三階梯止痛原則。

    2.2 醫(yī)護(hù)人員方面

    醫(yī)護(hù)人員缺乏癌痛規(guī)范治療知識(shí)的教育,對(duì)控制癌痛認(rèn)識(shí)不足、重視度不夠;與患者思想溝通、觀察病情不到位,不能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者的疼痛,評(píng)估疼痛不準(zhǔn)確、不全面;對(duì)止痛藥物認(rèn)識(shí)不足,尤其是阿片類藥物的藥理作用缺乏了解,存在對(duì)麻醉藥品的“成癮恐懼”心理,也不能正確區(qū)分“身體依賴”和“精神依賴”,導(dǎo)致?lián)幕颊叱霈F(xiàn)精神依賴(成癮),造成止痛藥物用量不足[7]。

    2.3 家庭及社會(huì)方面

    腫瘤的治療需家屬、親朋的長(zhǎng)期照顧,因而患者家屬在經(jīng)濟(jì)、精力、情感等方面會(huì)出現(xiàn)支持疲勞,導(dǎo)致后期患者疼痛時(shí)支持與重視不夠;家屬不知道癌痛通過(guò)治療可達(dá)到無(wú)痛。

    3 護(hù)理對(duì)策

    3.1 做好人員培訓(xùn)

    科室成立疼痛護(hù)理技術(shù)小組,由護(hù)士長(zhǎng)、本專科工作3年以上的護(hù)師以上職稱人員組成。小組討論制定人員培訓(xùn)計(jì)劃、患者教育計(jì)劃、修訂癌痛護(hù)理操作流程,制定簡(jiǎn)化書(shū)寫的癌痛護(hù)理記錄單和含疼痛評(píng)分繪制的生命體征監(jiān)測(cè)單,組織癌痛規(guī)范化治療知識(shí)、癌痛護(hù)理操作流程、癌痛評(píng)估與記錄、相關(guān)法律法規(guī)等的培訓(xùn)。邀請(qǐng)藥劑專家、癌痛治療專家等對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),組織考核,使護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到其不僅是癌痛規(guī)范化治療執(zhí)行者,還是觀察者、宣教者、監(jiān)督者和管理者[8],提高控制癌痛的認(rèn)識(shí),轉(zhuǎn)變癌痛規(guī)范治療的理念,正確評(píng)估疼痛及有效實(shí)施止痛;定期組織癌痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià),并召開(kāi)小組成員會(huì)議,了解實(shí)施規(guī)范治療護(hù)理中存在的問(wèn)題,討論改進(jìn)措施,以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。

    3.2 建立良好的護(hù)患關(guān)系

    癌痛患者由于飽受疼痛的折磨,表現(xiàn)為情緒低落、抑郁、煩躁等。醫(yī)護(hù)人員要為患者提供舒適、安靜的環(huán)境,與患者坦誠(chéng)交流以增加信任,相信醫(yī)護(hù)人員可以幫助其處理疼痛問(wèn)題;鼓勵(lì)患者表達(dá)疼痛的感受,幫助患者獲得自我控制疼痛的能力;給予安慰、解釋與鼓勵(lì),使其從精神上擺脫對(duì)疼痛的恐懼,增高生活的信念;對(duì)少言寡語(yǔ)、家庭支持不力的患者,應(yīng)主動(dòng)關(guān)心,認(rèn)真傾聽(tīng)患者對(duì)疼痛的表達(dá),使患者能利用“宣泄”這一手段來(lái)減輕疼痛。

    3.3 患者教育

    對(duì)患者開(kāi)展癌痛治療護(hù)理知識(shí)教育,以糾正對(duì)疼痛治療的誤區(qū),促進(jìn)患者及患者家屬了解止痛治療的過(guò)程、治療效果、可能出現(xiàn)的副作用及耐受情況,以提高患者對(duì)規(guī)范止痛的認(rèn)識(shí),消除顧慮,主動(dòng)參與止痛計(jì)劃的制訂與實(shí)施?;颊呓逃齼?nèi)容:疼痛的概念、發(fā)生機(jī)制、分類、三階梯癌痛治療方法,按時(shí)、按階梯用藥的重要性,疼痛治療的現(xiàn)狀,藥物副作用及處理方法等,說(shuō)明按需用藥的觀念是錯(cuò)誤;介紹臨床患者用止痛藥常見(jiàn)的誤區(qū)和憂慮,并進(jìn)行解釋與指導(dǎo)[9]?;颊呓逃问剑喊l(fā)放圖文并茂的學(xué)習(xí)資料;床旁講解;利用工休座談會(huì)以PPT資料集中講解;滾動(dòng)放映疼痛治療宣教片;請(qǐng)經(jīng)規(guī)范治療緩解疼痛的患者講解治療經(jīng)歷;病區(qū)張貼癌痛治療知識(shí)宣傳欄等。指導(dǎo)患者采用“長(zhǎng)海痛尺”進(jìn)行正確的疼痛自評(píng)分級(jí)方法,及向醫(yī)護(hù)人員正確描述疼痛程度、用藥效果和不良反應(yīng)等,以取得更好的治療效果。做好用藥前的宣教,告知患者可能出現(xiàn)的副作用及耐受情況,讓患者有心理準(zhǔn)備,增加其心理承受能力,必要時(shí)做好預(yù)防性用藥。

    3.4 正確評(píng)估患者的疼痛

    遵循常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估的原則。執(zhí)行疼痛護(hù)理操作流程:主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)疼痛,相信患者主訴,并鑒別爆發(fā)痛發(fā)作的原因。疼痛程度評(píng)估工具:使用“長(zhǎng)海痛尺”進(jìn)行評(píng)估。長(zhǎng)海痛尺是集0~10數(shù)字表示法、面部表情法、語(yǔ)言描述法3種方法于一尺,以反應(yīng)疼痛程度。數(shù)字0為無(wú)痛,10為無(wú)法忍受的疼痛,讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。其疼痛程度分級(jí)法的相互關(guān)系為:0~1為無(wú)痛;1~3輕度疼痛,可忍受,能正常睡眠;3~5為中度疼痛,適當(dāng)影響睡眠,需用止痛藥;5~7為重度疼痛,嚴(yán)重影響睡眠,需用麻醉類止痛藥;7~9為劇烈疼痛,影響睡眠較重,伴有其他癥狀;9~10為無(wú)法忍受的疼痛,嚴(yán)重影響睡眠及伴隨癥狀,被動(dòng)體位。對(duì)語(yǔ)言交流準(zhǔn)確的患者可使用數(shù)字及語(yǔ)言描述表示疼痛程度;對(duì)特殊患者,如兒童、不能進(jìn)行語(yǔ)言交流的患者,采取“面部表情量表”進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估患者疼痛部位、范圍、病因、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀、心理狀態(tài)等。詢問(wèn)疼痛病史、伴隨癥狀,對(duì)日常生活的影響、診斷、治療及療效,使用止痛劑的不良反應(yīng)等。當(dāng)評(píng)分≤4分時(shí),護(hù)士可采取非藥物治療措施:如舒適體位、冷敷或熱敷、按摩、聽(tīng)音樂(lè)、呼吸放松操等,并匯報(bào)醫(yī)生;當(dāng)評(píng)分≥5分時(shí),護(hù)士采取非藥物治療措施的同時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物。評(píng)估時(shí)間:入院時(shí)評(píng)估、主訴疼痛時(shí)評(píng)估、用藥過(guò)程中動(dòng)態(tài)評(píng)估。評(píng)估頻率:評(píng)分≤4分時(shí)每天評(píng)估;評(píng)分≥5分時(shí)每班評(píng)估;爆發(fā)痛隨時(shí)評(píng)估;使用止痛劑30 min后再次評(píng)估;劑量滴定過(guò)程中每小時(shí)評(píng)估。再評(píng)估的內(nèi)容:現(xiàn)在的疼痛程度、性質(zhì)和部位;過(guò)去24 h最嚴(yán)重的疼痛程度;疼痛緩解的程度;治療方案實(shí)施中存在的障礙;疼痛對(duì)日常生活、睡眠和情緒的影響;疼痛治療的不良反應(yīng)。

    3.5 實(shí)施規(guī)范化止痛

    藥物治療是控制癌痛的主要方法,正確的止痛措施可以使95%以上的患者緩解疼痛。WHO三階梯止痛治療方案在國(guó)際上已被廣泛接受,按階梯給藥方法[10]:對(duì)初起的輕度疼痛患者,可使用非阿片類藥物,如非甾體類抗炎藥(乙酰氨基酚、水楊酸鹽等),并視病情同時(shí)使用或不使用輔助類藥物,屬第一階梯止痛階段;如發(fā)展到中度疼痛,藥物可逐漸過(guò)渡到弱阿片類止痛藥(如可待因等),同時(shí)視病情需要決定使用非甾體類藥物和輔助類藥物,屬第二階梯止痛階段;具有中度到重度疼痛的患者,最后可選用強(qiáng)阿片類止痛藥(如嗎啡即釋、控釋片或芬太尼貼劑等),同時(shí)也要視病情需要,決定是否合并使用非甾體類和輔助用藥,屬第三階梯止痛階段。按規(guī)定的間隔時(shí)間給藥,改變過(guò)去什么時(shí)間疼就什么時(shí)間給藥的“按需給藥”的觀念。依據(jù)不同藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和在體內(nèi)代謝過(guò)程中出現(xiàn)的最佳藥物作用峰谷比,明確藥物起效、血藥濃度水平高峰和有效的止痛水平持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短,并據(jù)此確保癌痛患者在用藥期間保持無(wú)痛或基本不痛的高水準(zhǔn)療效上,這種科學(xué)的、規(guī)范的用藥方式可以有效地避免由于按需服藥所帶來(lái)的每次服藥后至藥物起效前患者要忍受相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間的痛苦。個(gè)體化給藥,對(duì)阿片類藥物的敏感性個(gè)體差異很大,故無(wú)標(biāo)準(zhǔn)用量,凡能使疼痛緩解的劑量就是該患者的滴定劑量。因此,選用阿片類藥物應(yīng)從小劑量開(kāi)始滴定,逐漸增加到緩解為止,不同的個(gè)體最大的止痛劑量可以完全不同。注意具體治療細(xì)節(jié),藥物可引起惡心、嘔吐、便秘、睡眠障礙、特別對(duì)呼吸和血壓的影響,在整個(gè)治療過(guò)程中,醫(yī)護(hù)人員需密切觀察,注意療效和不良反應(yīng),監(jiān)護(hù)服藥的全過(guò)程,尤其對(duì)有些止痛效果不理想或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí),應(yīng)及時(shí)查找、分析服藥環(huán)節(jié)上的相關(guān)問(wèn)題,包括患者的精神、心理或情緒因素等多方面原因,對(duì)于過(guò)分焦慮的患者和對(duì)藥物反應(yīng)比預(yù)期效果差的患者,要予以高度關(guān)注,及時(shí)解決發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。

    3.6 實(shí)施行為治療

    指導(dǎo)患者聽(tīng)音樂(lè)、唱歌、深呼吸[11],鼓勵(lì)家人與患者交流等,以分散患者對(duì)疼痛的注意力;按摩、冷熱敷等促進(jìn)皮膚血循環(huán),緩解組織水腫和肌肉痙攣,減少運(yùn)動(dòng)中樞向疼痛區(qū)域發(fā)出沖動(dòng),而緩解部分疼痛;采用放松技術(shù),鼓勵(lì)患者鍛煉,給予舒適的體位等一定程度上有助于減輕患者疼痛。

    3.7 癌痛護(hù)理記錄

    按疼痛護(hù)理操作流程,及時(shí)、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的疼痛,將疼痛部位、性質(zhì)、伴隨癥狀、護(hù)理措施、疼痛緩解程度、止痛劑的不良反應(yīng)及處理等及時(shí)記錄于疼痛護(hù)理記錄單上,并將疼痛程度評(píng)分繪制于生命體征監(jiān)測(cè)單上,做好交接班,使各班醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)了解患者疼痛情況。對(duì)癌痛疑難病例及時(shí)組織護(hù)理討論或護(hù)理查房,以探索、解決相關(guān)護(hù)理問(wèn)題,不斷提高護(hù)理水平。

    3.8 出院指導(dǎo)及回訪

    出院患者做好疼痛相關(guān)知識(shí)掌握程度的評(píng)估,并對(duì)治療、自我護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo),發(fā)放疼痛護(hù)理家庭聯(lián)系卡,注明服藥的用法、時(shí)間、不良反應(yīng)的處理、醫(yī)院聯(lián)系方式等,做好延伸護(hù)理干預(yù),于出院一月內(nèi)每周回訪一次,對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估,了解病情、服藥情況、止痛效果、不良反應(yīng)的處理等,進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo),包括家庭康復(fù)鍛煉,飲食及服藥指導(dǎo),復(fù)診時(shí)間及心理社交等方面[12],必要時(shí)來(lái)院就診。

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    R 473.73

    A

    1672-2353(2014)22-136-03

    10.7619/jcmp.201422048

    2014-05-30

    郭素萍,E-mail:gsptz@163.com

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