基于CREAM的軍車交通事故根原因追溯分析

王世昌，梅振國，楊建明

(1.防空兵學(xué)院 研究生管理大隊， 鄭州 450052；2.軍事交通學(xué)院 汽車指揮系， 天津300161)

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基于CREAM的軍車交通事故根原因追溯分析

王世昌1，梅振國1，楊建明2

(1.防空兵學(xué)院 研究生管理大隊， 鄭州 450052；2.軍事交通學(xué)院 汽車指揮系， 天津300161)

為準(zhǔn)確查找軍車交通事故中官兵失誤的根本原因，運用認(rèn)知可靠性與失誤分析方法CREAM，在對大量軍隊車輛交通事故剖析的基礎(chǔ)上，建立了軍隊車輛交通事故“前因”類別表和“后果—前因”追溯表，進(jìn)而構(gòu)建出軍隊車輛交通事故的官兵失誤根原因追溯分析的方法模式，并運用實例進(jìn)行分析，驗證該方法模式的科學(xué)性和有效性。

CREAM；軍車交通事故；根原因追溯

車輛交通事故約占軍隊事故總數(shù)的70%，是軍隊第一大事故。目前，關(guān)于軍隊車輛交通事故的研究主觀經(jīng)驗判斷居多，客觀理性分析相對較少。本文運用認(rèn)知可靠性與失誤分析方法(cognitive reliability and error analysis method,CREAM)，在對大量軍隊車輛交通事故分析研究的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了軍隊車輛交通事故的人因失誤根原因追溯分析方法模式，并結(jié)合實例對事故根原因進(jìn)行追溯分析，以期為軍隊車輛交通安全管理提供科學(xué)的方法手段。

1　CREAM原理

CREAM是美國學(xué)者Eric Hollnagle提出的認(rèn)知可靠性與失誤分析方法[1]。其主要有兩方面特點：一是強調(diào)情景環(huán)境對人的行為的重要影響；二是具有人因失誤事件根原因追溯分析的獨特模型框架(如圖1所示)。CREAM以失誤模式為分析起點，尋找失誤模式可能的“前因”，若為具體前因(不可再分原因)則分析停止，若為一般前因(可再分原因)則繼續(xù)追蹤分析，直至找到具體前因為止，這些具體前因即為根原因。

圖1　CREAM根原因追溯分析框架

2　官兵失誤模式及前因分析

2.1官兵失誤模式分類

軍車交通運輸是一個系統(tǒng)，在該系統(tǒng)中，官兵的行為不僅受自身內(nèi)在心理、生理和知識技能等因素的制約，同時還受到車輛、道路、組織管理和內(nèi)外環(huán)境等外在因素的影響，這使官兵的行為在某些情況下具有不確定性，即容易出現(xiàn)失誤行為而引發(fā)交通事故。

美國學(xué)者Reason將人的失誤行為分為兩大類[2]：一是在建立意圖計劃中的失誤，稱為錯誤和違反；二是執(zhí)行已形成意圖計劃過程中的失誤，稱為疏忽和遺忘。結(jié)合軍隊車輛交通事故中官兵失誤行為的實際情況，本文將軍隊車輛交通事故中的失誤歸為錯誤、違反、疏忽、遺忘4種模式，其中：錯誤包括理解錯誤和操作錯誤，違反包括違規(guī)操作和違章駕駛，疏忽包括精神分散和疏忽大意，遺忘包括忘記規(guī)程和遺漏操作。

2.2官兵失誤前因分析

根據(jù)近年來發(fā)生的200多起軍隊車輛交通事故統(tǒng)計分析情況和相關(guān)專家意見，本文將導(dǎo)致軍隊車輛交通事故發(fā)生的失誤行為相關(guān)因素歸納為人、車輛、道路、環(huán)境和管理5個方面。由此，將軍隊車輛交通事故的前因具體分類為與人有關(guān)、與車輛有關(guān)、與道路有關(guān)、與環(huán)境有關(guān)和與管理有關(guān)的5種前因類型。這里的人主要是指軍隊車輛駕駛員。為方便研究，將這5種前因類型分別用P(人)、C(車輛)、R(道路)、E(環(huán)境)、M(管理)表示，每組又分為若干前因，在字母后用數(shù)字區(qū)分。

本文對這些“前因”多次征求部隊軍交人員和院校相關(guān)專家意見，最終得到適合于軍隊車輛交通事故的官兵失誤行為“前因”類別有：認(rèn)知偏好(P1)，指不正確的認(rèn)知傾向；判斷失誤(P2)，指對車速、車距，以及道路狀況等情況判斷出現(xiàn)失誤或錯誤；僥幸或冒險(P3)，指盲目自信或妄圖通過偶然因素取得成功或避免災(zāi)害；緊張心理(P4)，指精神處于高度準(zhǔn)備狀態(tài)，思想上感到不安；疲勞駕駛(P5)，指睡眠質(zhì)量差或不足，長時間駕駛車輛等因素造成駕駛員生理和心理機能失調(diào)的疲憊操作狀態(tài)；精力不集中(P6)，指因個人思想問題或環(huán)境的影響造成的精力分散；反應(yīng)遲緩(P7)，指由于心理、生理或技術(shù)等原因造成的反應(yīng)緩慢；違法駕駛 (P8)，指違反道路交通安全法的駕駛行為，如車輛超速、超載、超限，酒后駕駛，闖紅燈、闖禁行等；駕駛技能差(P9)，指知識欠缺、操作生疏，對車輛使用和掌控能力弱，駕駛不熟練；不良駕駛習(xí)慣(P10)，指駕駛時抽煙、打電話，開快車、開英雄車、壓線行駛等；性格缺陷(P11)，指性格上存在不足，易沖動、冒險、暴躁，主觀臆斷等；車輛技術(shù)狀況差(C1)，指車輛電子、機械元件性能下降或損壞失效，無法達(dá)到正常車輛的性能指標(biāo)；車輛零部件質(zhì)量不合格(C2)，指車輛零部件未到達(dá)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，存在安全隱患；復(fù)雜、危險路段(R1)，指道路交通環(huán)境復(fù)雜，容易引發(fā)交通事故的路段；路面質(zhì)量差(R2)，指路面損壞，凹凸不平；交通標(biāo)志、標(biāo)示設(shè)置不合理(R3)，指沒有標(biāo)志標(biāo)示，設(shè)置距太近，顯示信息不準(zhǔn)確或模糊；道路設(shè)計缺陷(R4)，指道路的線形、坡度設(shè)計存在問題；不良天候(E1)，指風(fēng)、雨、雪、霧等不良天氣；行車環(huán)境復(fù)雜(E2)，指車流、行人糟雜等行車環(huán)境不良；行車計劃和組織不嚴(yán)密(M1)，指計劃不合理、不切合實際，行車組織混亂；安全教育不足或失效(M2)，指安全教育不充分或效果不佳導(dǎo)致人的安全意識差；技術(shù)培訓(xùn)不足(M3)，指技能培訓(xùn)缺乏或效果不佳導(dǎo)致駕駛技術(shù)水平達(dá)不到要求；規(guī)章制度落實不嚴(yán)格(M4)，指沒有嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事，落實不徹底、有偏差；人員選派不當(dāng)(M5)，指人員選派時不考慮個人精神和身體狀況以及適應(yīng)性等因素；帶車干部不盡責(zé)(M6)，指帶車干部在帶車途中未起到幫助觀察路況和提醒駕駛員安全行駛等責(zé)任，私自改變行車路線等。

3　基本前因和“后果—前因”追溯鏈

3.1官兵失誤可能的基本前因

按照以上對官兵失誤模式的劃分，結(jié)合軍隊車輛交通管理工作實際，對各個前因進(jìn)行歸類即可得到軍隊車輛交通事故人因失誤4種模式的可能基本前因(見表1)。

表1　軍隊車輛交通事故的官兵失誤模式可能基本前因

3.2官兵失誤“后果—前因”追溯

根據(jù)CREAM方法原理，將每一種前因作為后果，分析引起該后果的一般前因和特殊前因，特殊原因可以作為根原因，一般前因則再作為一個后果繼續(xù)進(jìn)行追溯，依次反復(fù)循環(huán)，最后得到“后果—前因”鏈表[3-5](見表2)。

表2　軍隊車輛交通事故的官兵失誤“后果—前因”追溯

表1、表2形成了以官兵失誤模式為起點,追溯分析軍隊車輛交通事故根原因的依據(jù)。

4　官兵失誤根原因追溯分析

4.1官兵失誤根原因追溯分析基本步驟

在運用CREAM法對軍隊車輛交通事故進(jìn)行根原因追溯分析時，首先要清楚事故的發(fā)生進(jìn)程，找出事故中人因失誤事件的外在表現(xiàn)，以確定失誤事件的模式類別。以此為起點，以軍隊車輛交通事故的官兵失誤“后果—前因”追溯表為基礎(chǔ)，對人因失誤事件進(jìn)行追溯分析。在一起事故中，可能存在多個人因失誤事件，因此就要利用CREAM方法對每一個失誤事件進(jìn)行追溯分析。最終追溯分析的結(jié)果，是每一個人因失誤事件得到一個“后果—前因”鏈表系列，系列的最后一項都是該人因失誤事件的一個可能的根原因。

在實際工作中，對軍隊車輛交通事故人因失誤進(jìn)行根原因追溯分析的步驟如下：

(1)根據(jù)人因失誤事件的特征，確定軍隊車輛交通事故中官兵失誤模式類型。

(2)在軍隊車輛交通事故“前因”類別表中找出可能前因，作為根原因追溯分析的邏輯起點。

(3)將步驟(2)中確定的前因作為“后果”，在軍隊車輛交通練事故“后果—前因”追溯表中找出要分析事件可能的一般前因和特殊原因。有特殊前因的，直接作為根原因，不再分析；有一般前因的，再次返回軍隊車輛交通事故“后果—前因”追溯表，繼續(xù)分析，直至找到具體前因為止。

(4)在分析中，如果需要分析的事件有多個前因，就添加多條分析線路，若沒有“合適的”前因，則該分析線路上的分析終止。

(5)事件的每一條線路都用步驟(3)進(jìn)行分析后，分析完成。

4.2實例研究

(1)事故發(fā)生經(jīng)過。某日，某防空旅根據(jù)野外駐訓(xùn)計劃，沿確泌公路向確山石滾河鄉(xiāng)開進(jìn)，某干部帶由某駕駛員(駕齡2年)駕駛的第1臺勇士指揮車。車隊出發(fā)后行駛8 km時該車發(fā)動機溫度過高，致使駕駛員靠路邊停車進(jìn)行處置，發(fā)現(xiàn)是車?yán)鋮s系統(tǒng)水量不夠所致。維修組趕到后認(rèn)為駕駛員能夠處理并沒有停下幫助處置。經(jīng)40 min左右，加好水后繼續(xù)行駛。為趕車隊，此駕駛員車速已經(jīng)超過80 km/h。在行至距張莊橋約300 m時，發(fā)現(xiàn)橋?qū)γ嬗修r(nóng)戶在路邊放羊，駕駛員沒有在意，行至橋上后，突然有兩只羊竄向公路，因駕駛員緊張，再加車速過快、情況處置不當(dāng)，車輛撞到橋中間隔欄，致使左前輪爆胎，車輛因慣性向前滑行，將正巧從對面駛來的地方車撞翻，造成地方車駕駛員和車上2名群眾當(dāng)場死亡，2名群眾受重傷，軍車帶車干部和駕駛員受輕傷。

(2)根原因追溯分析。分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致該事故發(fā)生的人因失誤事件有車輛檢查不到位、計劃組織不嚴(yán)密、情況處置不恰當(dāng)3種?，F(xiàn)以車輛檢查不到位為例追溯分析，過程如圖2所示。

圖2　人因失誤事件根原因追溯分析

①根據(jù)上文官兵失誤模式分類，確定車輛檢查不到位的失誤模式是“違反”。

②根據(jù)軍隊車輛交通事故的官兵失誤模式可能基本前因，“違反”失誤模式有14種可能的基本前因，再結(jié)合該事故的具體情況進(jìn)行分析，選擇P8、C1、M2三個前因作為失誤事件的根原因追溯分析起點。

③將P8、C1、M2三個前因作為“后果”，依據(jù)表2進(jìn)行篩選分析，找出它們最可能的具體前因和一般前因。

④是具體前因的，分析完成；是一般前因的，將其作為后果，返回③繼續(xù)分析，直至找到具體前因為止。

⑤將全部3個前因完成③和④的追溯分析，每個前因最后一項都是該人因失誤事件的一個根原因。

按上述方法完成其余兩人因失誤事件的根原因追溯分析，最終得出此次軍隊車輛交通事故的根原因有安全教育不足或失效、管理者責(zé)任心不強、技術(shù)培訓(xùn)不足和帶車干部不盡責(zé)4個方面。

5　結(jié)　語

在軍隊車輛交通事故根原因追溯分析過程中，隨著對事故發(fā)生的深層次原因的探究，可知，事故的最根本原因往往是由于組織失誤所引發(fā)的。組織失誤歸根結(jié)底是人因失誤，對于復(fù)雜系統(tǒng)來說，組織失誤是系統(tǒng)安全性最大的潛在威脅。因此，在日常管理中，如果控制了組織失誤的出現(xiàn)，就可有效遏制軍隊車輛交通事故多發(fā)的情況。

[1]Hollnagel E.Cognitive reliability and errors analysis method [M].Oxford:E1sevier Science Ltd ，1998．

[2]Reason J. Human Error [M]. Cambridge:Cambridge University Press，1990.

[3]王遙，沈祖培．CREAM第二代人因可靠性分析方法[J]．工業(yè)工程與管理，2005(3)：17-21．

[4]付琴，陳沅江，鄧奇春.CREAM追溯法在交通事故人因分析中的應(yīng)用研究[J]．安全與環(huán)境學(xué)報，2011,11(6):245-249.

[5]廖斌，高慧，劉敏，等.基于CREAM的校車駕駛員人因可靠性分析方法[J]．中國安全生產(chǎn)科學(xué)技術(shù)，2012,11(8)：145-150.

(編輯：閆曉楓)

CREAM-based Root Cause Retrospect of Military Vehicle Traffic Accident

WANG Shichang1, MEI Zhenguo1, YANG Jianming2

(1. Postgraduate Training Brigade, Air Defense Forces Academy, Zhengzhou 450052, China 2. Automobile Command Department, Military Transportation University, Tianjin 300161, China)

To find the root cause of military vehicle traffic accident accurately, after analyzing a large number of military vehicle traffic accidents, the paper establishes antecedent class table and consequence-antecedent retrospective table with cognitive reliability error analysis method (CREAM), and constructs root cause retrospect method of military vehicle traffic accident. The scientificalness and validity is verified through a real case.

cognitive reliability error analysis method(CREAM); military vehicle traffic accident; root cause retrospect

2015- 11-11；

2015-12-26．

王世昌(1981—)，男，碩士研究生.

10.16807/j.cnki.12-1372/e.2016.02.004

E071

A

1674-2192(2016)02- 0014- 04