地塞米松聯(lián)合羅哌卡因TAP阻滯用于子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛

盧　靜，蔡　兵，蘭志勛，胡云霞，蘇文杰

地塞米松聯(lián)合羅哌卡因TAP阻滯用于子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛

盧靜，蔡兵，蘭志勛，胡云霞，蘇文杰

目的探討地塞米松聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面（TAP）阻滯對全麻子宮切除術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。方法84例擬行全麻子宮切除術(shù)患者，隨機(jī)分為 3組，A組（n=29）和B組（n=27）在全麻誘導(dǎo)后行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯：A組注射0.375%羅哌卡因40 ml和地塞米松10 mg，B組注射0.375%羅哌卡因40 ml，C組為對照組（n=28），不行TAP阻滯。3組術(shù)后均予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。記錄術(shù)后3、6、12、18、24、48h的VAS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分，術(shù)中舒芬太尼消耗量、術(shù)后48h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)和不良反應(yīng)情況。結(jié)果術(shù)后3、6、12h，A組和B組VAS評分明顯低于C組（P<0.01），術(shù)后18、24、48h，A組VAS評分明顯低于B組和C組（P<0.01）；3組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；3組術(shù)中舒芬太尼消耗量C組大于A組和B組（P<0.01）；48h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)A組

腹橫肌平面阻滯；羅哌卡因；地塞米松；子宮切除；鎮(zhèn)痛

近年來，隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，腹橫肌平面（transverses abdominis plane，TAP）阻滯逐漸在臨床得以應(yīng)用。然而，TAP阻滯的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間有限，不能完全滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛要求。研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松和局部麻醉藥混合后，能有效延長局麻藥的作用時(shí)間[1]，但此種作用是否在TAP中同樣存在，目前尚沒有定論。本研究對行子宮切除術(shù)的患者進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道于下。

1　資料與方法

1.1病例資料本研究方案通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。入選2014年6月～2014年9月在我院接受子宮切除手術(shù)的患者共84例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～70歲，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥過敏或成癮；近3個(gè)月服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；長期酗酒；有精神異常病史。按照患者手術(shù)時(shí)間順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將入選患者分為3組：A組為地塞米松聯(lián)合羅哌卡因TAP組（n=29），B組為羅哌卡因TAP組（n=27），C組為對照組（n=28），3組在年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間等基線資料方面比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法患者入室后，建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。麻醉誘導(dǎo)：依次注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg及順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。誘導(dǎo)、氣管插管成功后行機(jī)械控制呼吸，吸入2%～3%七氟醚，間斷給予舒芬太尼、順式阿曲庫銨麻醉維持。術(shù)畢均給予PCIA鎮(zhèn)痛：舒芬太尼100 μg+生理鹽水，配置成100 ml液體，背景劑量2 ml/h，單次劑量2 ml，鎖定時(shí)間20 min。

誘導(dǎo)成功后，A、B兩組行TAP阻滯，方法：患者仰臥位，皮膚消毒、鋪巾后，超聲（Zonare Medical System,美國）探頭掃描肋緣至髂嵴之間區(qū)域，獲得腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌清晰顯像。用18G、長度15 cm穿刺針（Tuohy，BRAUN，德國）在探頭上方采用平面內(nèi)進(jìn)針的方法，進(jìn)針至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，回抽確保針尖不在血管內(nèi)后，注入局麻藥物（A組雙側(cè)各注入0.375%羅哌卡因20 ml和地塞米松5 mg，B組雙側(cè)各注入0.375%羅哌卡因20 ml）。阻滯后15 min開始手術(shù)，C組不行TAP阻滯。

1.3觀察指標(biāo)（1）分別在術(shù)后3、6、12、18、24、48h對患者進(jìn)行VAS疼痛評分：0分為無痛,10分為劇痛。（2）分別在術(shù)后上述時(shí)點(diǎn)對患者進(jìn)行Ramsay評分：1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡、聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)能被喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，呼喚不醒。（3）記錄患者術(shù)中舒芬太尼消耗量，以及48h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)。（4）觀察記錄術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較術(shù)后3、6、12h，A、B組VAS評分均明顯低于C組（P< 0.01），而A組和B組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)后18、24、48h，A組VAS評分明顯低于B、C兩組(P<0.01)，而B組和C組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。3組間Ramsay評分，在各時(shí)間點(diǎn)比較均未見顯著性差異（P>0.05），見表1。

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2.2舒芬太尼用量比較術(shù)中舒芬太尼用量比較，A組和B組相當(dāng)，明顯少于C組（P<0.01）；術(shù)后48h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)比較，A組

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2.3不良反應(yīng)術(shù)后48h內(nèi)，A組和B組各有2例出現(xiàn)惡心嘔吐（6.9%和7.4%），明顯低于C組的8 例 （28.5%，P<0.05）；A組無嗜睡發(fā)生，B組有1例嗜睡，均低于C組的7例嗜睡（21.4%，P<0.05）；3組均無其余不良反應(yīng)發(fā)生。

3　討論

近年來，TAP阻滯作為一種新興的外周阻滯技術(shù)應(yīng)用于臨床，此技術(shù)通過在腹橫肌平面注入局麻藥物，能阻斷通過此處的感覺神經(jīng)（主要為T7～L1）,減少術(shù)后阿片類藥物的消耗量，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[2]。然而，常用的局麻鎮(zhèn)痛藥物作用時(shí)間有限，因此，如何進(jìn)一步延長TAP的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間是值得進(jìn)一步探討的問題。

本研究發(fā)現(xiàn)，在行子宮切除術(shù)的患者中，羅哌卡因雙側(cè)TAP阻滯聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛，較單一PCIA鎮(zhèn)痛效果更好。更重要的是，羅哌卡因聯(lián)合地塞米松后，進(jìn)一步增強(qiáng)了TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果，表明地塞米松能有效延長局麻藥物的作用時(shí)間，使得TAP阻滯更加符合臨床對術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求。

地塞米松是一種長效糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大的抗炎作用，推測其延長局麻藥物作用時(shí)間與其減少炎癥因子的釋放和組織水腫、收縮局部毛細(xì)血管，進(jìn)而延緩局麻藥物的吸收有關(guān)[3]。已有的臨床研究表明，地塞米松和局麻藥物的合用具有良好的安全性，不增加神經(jīng)并發(fā)癥[4]。在本研究中，地塞米松和羅哌卡因的合用顯示了良好的安全性和更好的有效性。

值得注意的是，既往TAP阻滯通常是在盲探下操作，僅根據(jù)體表標(biāo)記進(jìn)行穿刺往往難以準(zhǔn)確定位，且可能穿刺入腹腔，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)下TAP阻滯能清晰地分辨Perit三角，且能觀察藥物的擴(kuò)散，監(jiān)測穿刺針的方向，使得操作更加準(zhǔn)確和安全，大大增加了TAP阻滯的成功率和有效性。本研究中應(yīng)用了超聲引導(dǎo)技術(shù)，未出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥，取得了較為理想的效果。

綜上所述，對行子宮切除術(shù)的患者來說，超聲引導(dǎo)下地塞米松聯(lián)合羅哌卡因TAP阻滯，能提供更為理想的鎮(zhèn)痛效果和更長的作用時(shí)間，且減少阿片類藥物消耗量，不良反應(yīng)少，值得臨床進(jìn)一步探索和應(yīng)用。

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Postoperative analgesia of TAP block with dexamethasone and ropivacaine in patients undergoinghysterectomy

Lu Jing,Cai Bing,Lan Zhixun,Hu Yunxia,Su WenjieDepartment of Anesthesiology,People'shospital of Sichuan Province/Sichuan Academy of Medical Sciences,Chengdu,Sichuan,610072,China

ObjectiveTo discuss the postoperative analgesic effects of transverses abdominis plane(TAP)block with dexamethasone and ropivacaine on patients undergoinghysterectomy.MethodsEighty-four patients undergoinghysterectomy were randomly divided into three groups.Group A(n=29)and B(n=27)B and C 18,24,and 48h after the operation(P<0.01).There was no significant difference among the Ramsay scores of the three groups at each time points after the operation.The perioperative consumption of sufentanil in group C was larger than that in group A and B(P<0.01).Within 48hours,the PCIA pressing times of group A were the least,and those of group C were the most.The adverse reactions in group C were the least.ConclusionAs to the patients undergoinghysterectomy,TAP block with dexamethasone and ropivacaine can prolong the analgesic duration and reduce the consumption of opioid drugs with less adverse reactions.

ultrasound-guided TAP block by bilateral injection of total 40 ml of 0.375%ropivacaine and 10 mg dexamethasone and 40 ml of 0.375%ropivacaine,respectively.Group C(control group,n= 28)did not receive TAP block.The three groups

postoperative PCIA treatment.Recording was made in the VAS scores and Ramsay scores 3,6,12,18,24,and 48h after the operation,the sufentanil consumption during the operation,and PCIA pressing times and adverse reactions within 48h after the operation.ResultsThe VAS scores of group A and B were significantly lower than those of group C 3,6,and 12h after the operation(P<0.01).The VAS scores of group A were significantly lower than those of group

transverses abdominis plane block;ropivacaine;dexamethasone;hysterectomy;analgesia

R 614/713.4

A

1004-0188（2016）01-0038-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.01.014

610072成都，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科

（2015-08-03）