氯己定生物粘附凝膠預(yù)防下頜第三磨牙拔牙術(shù)后干槽癥作用的系統(tǒng)評價(jià)

劉　敏，張　璐，趙紅萍，吳高義，曹　軼

（1.解放軍第518醫(yī)院口腔中心 陜西 西安　710048；2.臨潼療養(yǎng)院第二療養(yǎng)區(qū)口腔科 陜西 西安　710600；3.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院口腔中心 山東 濟(jì)南　250031； 4.西京醫(yī)院信息化中心　陜西 西安　710032）

·齒科美容·

氯己定生物粘附凝膠預(yù)防下頜第三磨牙拔牙術(shù)后干槽癥作用的系統(tǒng)評價(jià)

劉敏1，張璐2，趙紅萍1，吳高義3，曹軼4

（1.解放軍第518醫(yī)院口腔中心 陜西 西安710048；2.臨潼療養(yǎng)院第二療養(yǎng)區(qū)口腔科 陜西 西安710600；3.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院口腔中心 山東 濟(jì)南250031； 4.西京醫(yī)院信息化中心陜西 西安710032）

目的：通過系統(tǒng)評價(jià)的方式，證明在拔牙窩內(nèi)放置氯己定（Chlorhexidine，CHX）生物粘附凝膠可以減少下頜第三磨牙拔除術(shù)后干槽癥（Alveolar Osteitis，AO）的發(fā)生。方法：筆者使用計(jì)算機(jī)在Pubmed/Medline、Web Of Science搜索引擎以及Cochrane圖書館進(jìn)行了詳盡搜索，并對自2005年至今近10年來關(guān)于在拔牙窩內(nèi)放置濃度氯己定生物粘附凝膠預(yù)防下頜第三磨牙拔除術(shù)后干槽癥發(fā)生的隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）的文章進(jìn)行收集。由兩名研究人員使用Grade系統(tǒng)分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)和數(shù)據(jù)提取。提取所得數(shù)據(jù)使用Revman5.3軟件進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。結(jié)果：此次研究最終選定了6篇符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)（總共包括下頜第三磨牙拔除案例708例，其中實(shí)驗(yàn)組356例在拔牙術(shù)后于拔牙窩內(nèi)放置了0.2%濃度氯己定生物粘附凝膠，對照組352例分別使用各自的安慰劑或空白對照）。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果（Chi2=9.78，df= 5，P=0.08；I2= 49%）筆者選用了固定效應(yīng)分析模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示：于拔牙窩內(nèi)放置0.2%氯己定生物粘附凝膠能夠在下頜第三磨牙拔除術(shù)后有效預(yù)防干槽癥的發(fā)生（RR=0.5，95%CI：0.37-0.69），并且該治療方法能夠在下頜第三磨牙拔除術(shù)后有效緩解拔牙創(chuàng)疼痛（術(shù)后第1天：MD=-0.81，95%CI=-1.14--0.17；術(shù)后第3天：MD=-1.06，95%CI=-1.39--0.73）。結(jié)論：拔牙窩內(nèi)放置0.2%氯己定生物粘附凝膠能夠有效預(yù)防下頜第三磨牙拔除術(shù)后干槽癥的發(fā)生，且能夠一定程度上緩解拔牙術(shù)后疼痛程度，減少患者術(shù)后的痛苦。

氯己定生物粘附凝膠；下頜第三磨牙；干槽癥；系統(tǒng)評價(jià)

干槽癥（AO）是一種常見的拔牙術(shù)后并發(fā)癥，由Crawford于1896年首次提出。在下頜阻生智齒拔除術(shù)中，干槽癥的發(fā)生幾率為10%～30%［1-2］，較其他牙位發(fā)病率較高。其主要癥狀是在拔牙后第3～4天出現(xiàn)劇烈疼痛，疼痛可向周圍放射至顳部、下頜下區(qū)甚至頭頂部，臨床檢查可見拔牙窩內(nèi)空虛，或者有腐敗變性的血凝塊，呈灰白色，有腐臭味［3］。在臨床治療中，常用的預(yù)防干槽癥發(fā)生的方法為術(shù)前或術(shù)后服用抗生素治療。但在長期應(yīng)用抗生素過程中，患者對抗生素產(chǎn)生不良反應(yīng)的幾率越來越高，同時(shí)病菌的耐藥性也會逐漸提高［4-5］，因此，就需要開發(fā)新的治療方法來預(yù)防干槽癥的發(fā)生。近幾年來，研究者們嘗試了許多新的藥物來預(yù)防干槽癥的發(fā)生，例如：抗纖維蛋白溶解藥物、防腐抗菌藥物、止痛輔料、類固醇抗炎藥物和富含生長因子的血漿等［4-6］。

氯己定（CHX）是一種強(qiáng)效廣譜抗菌藥物，其對厭氧菌和非厭氧菌均有較強(qiáng)效用，而且它可以被人體免疫系統(tǒng)所耐受，不會產(chǎn)生排斥［6-8］。將氯己定制成生物凝膠的形式置放于拔牙創(chuàng)面內(nèi)，首先，可以增加藥物利用率，使氯己定可以在牙槽窩內(nèi)直接發(fā)生作用；其次，凝膠充滿拔牙創(chuàng)面，使得創(chuàng)口內(nèi)血凝塊不易脫落；再者，填塞步驟于術(shù)后立即執(zhí)行，術(shù)后無需更換或使用其他藥物，可避免因患者依從性較差導(dǎo)致的并發(fā)癥。近年來，許多研究者對在拔牙窩內(nèi)放置0.2%氯己定生物粘附凝膠預(yù)防下頜第三磨牙拔除術(shù)后干槽癥發(fā)生的效果進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，但試驗(yàn)結(jié)果并不一致。Haraji等［6］的研究支持于拔牙窩內(nèi)放置氯己定生物凝膠對干槽癥的預(yù)防具有明顯作用，而Freudenthal［9］的試驗(yàn)結(jié)果則表示該種治療方法并沒有顯著療效。鑒于諸多研究者對拔牙窩內(nèi)放置0.2%氯己定生物凝膠預(yù)防下頜第三磨牙拔除術(shù)干槽癥發(fā)生的實(shí)際作用存在異議，因此，筆者進(jìn)行了本次系統(tǒng)評價(jià)研究，以確定其實(shí)際作用，為實(shí)際臨床工作提供參考。

1　材料和方法

1.1文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)本次研究需要，筆者制定了如下文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)：① 隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial， RCT）或臨床對照試驗(yàn)（Clinical Controlled Trial， CCT）；② 原文為英文寫作，發(fā)表年限為2005年～2015年；③研究對象18歲以上，術(shù)前3d內(nèi)無用藥史，1周內(nèi)冠周炎病史；④結(jié)局指標(biāo)為干槽癥發(fā)生數(shù)；⑤至少有80例下頜第三磨牙拔牙案例被納入。

非對照試驗(yàn)，嘗試性研究，歷史評價(jià)，隊(duì)列研究，觀察和描述性研究，案例報(bào)道，體外實(shí)驗(yàn)以及動物試驗(yàn)不在選擇范圍內(nèi)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略：筆者在Pubmed/Medline， Web of science和Cochrane library等電子數(shù)據(jù)庫搜索收集了2005年至2015年這10年內(nèi)符合條件的原始文獻(xiàn)。搜索關(guān)鍵詞為：“dry socket”，“ localized osteitis”，“postop?erative alveolitis”，“alveolalgia”，“alveolitis sicca dolorosa”， “septic socket”，“necrotic socket”，“l(fā)ocalized osteomyelitis”，“fibrinolytic alveolitis”，“Chlorhexidine bioadhesive gel”，“intra-alveolar”，“mandibular third molar surgery”。具體文獻(xiàn)搜索方法見表1。

表1　論文搜集方法

此外，筆者對所檢索文獻(xiàn)所引用參考文獻(xiàn)進(jìn)行了審閱，從而篩選搜集了其他相關(guān)研究文獻(xiàn)。文獻(xiàn)的篩選由兩名研究者依據(jù)制定選擇標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行，篩選完成后由另外1人進(jìn)行檢查。文獻(xiàn)選取過程中產(chǎn)生的意見與分歧由兩人共同討論解決，必要時(shí)向第三方征求意見。文獻(xiàn)的篩選過程根據(jù)PRISMA準(zhǔn)則進(jìn)行［10-11］。在文獻(xiàn)檢索完成后，首先對文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行閱讀，排除重復(fù)與明顯不符合要求的文獻(xiàn)，然后進(jìn)行全文閱讀，依據(jù)制定的納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，文獻(xiàn)符合要求者直接納入，文獻(xiàn)信息不全者若能通過與作者聯(lián)系補(bǔ)全則納入，反之則不予納入。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評估：對選取文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)的評分標(biāo)準(zhǔn)使用囊括了隨機(jī)分配方法、分配隱藏、盲法、患者退出與失訪的改良Jadad評分法［12］。質(zhì)量評價(jià)工作由兩位參與者分別獨(dú)立進(jìn)行，完成后進(jìn)行共同討論，通過互相協(xié)商、重新審閱文獻(xiàn)或向第三者征求意見等方式解決評價(jià)意見的不統(tǒng)一。

1.4文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提?。簲?shù)據(jù)的提取由兩名研究人員按照制定的標(biāo)準(zhǔn)分別獨(dú)立進(jìn)行。提取標(biāo)準(zhǔn)包括：①研究設(shè)計(jì)；②出版年份；③樣本量；④患者特征（如：性別、年齡、用藥史、吸煙情況、平均疾病評分等）；⑤隨訪時(shí)間；⑥干預(yù)措施和結(jié)局測量指標(biāo)。對于文獻(xiàn)中未給出的相關(guān)資料或數(shù)據(jù)不全者，可通過與原作者聯(lián)系從而進(jìn)行補(bǔ)全。

1.5統(tǒng)計(jì)分析：經(jīng)過對本次研究納入文獻(xiàn)的全文閱讀，筆者決定選取下頜第三磨牙拔除術(shù)后干槽癥的發(fā)生幾率與術(shù)后第1天及第3天的疼痛程度作為效應(yīng)量指標(biāo)。本次Meta分析使用RevMan5.2（http://ims.cochrane.org/revman/ download）軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果：通過依據(jù)制定的檢索策略進(jìn)行檢索獲取與此次研究具有潛在關(guān)系的文獻(xiàn)279篇。初步閱讀題目與摘要后根據(jù)制定的篩選條件排除258篇不符合要求文獻(xiàn)。對剩余21篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀評估，最終選定其中6篇文獻(xiàn)進(jìn)行此次系統(tǒng)評價(jià)。文獻(xiàn)詳細(xì)篩選過程見圖1。

2.2質(zhì)量評估結(jié)果：經(jīng)文獻(xiàn)檢索后共有6篇文獻(xiàn)納入此次系統(tǒng)評價(jià)研究，共包含708例下頜第三磨牙拔除術(shù)，其中實(shí)驗(yàn)組356例，于術(shù)后在拔牙窩內(nèi)放置0.2%氯己定生物凝膠；對照組352例，術(shù)后在拔牙窩內(nèi)僅放置安慰劑。所有被納入文章的一般情況總結(jié)歸納見表2。納入此次研究的文獻(xiàn)根據(jù)改良Jadad評分方法評定分?jǐn)?shù)均在4分以上，均屬于高質(zhì)量文獻(xiàn)，具有較好的代表性。詳細(xì)評分方法及內(nèi)容見表3。筆者對此次研究同樣進(jìn)行了質(zhì)量評價(jià)，評價(jià)方式選擇的是Cochrane系統(tǒng)評價(jià)工作手冊推薦的Grade評價(jià)系統(tǒng)。評價(jià)結(jié)果顯示此次研究質(zhì)量中等，具有較高的可信度（見圖2）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.3Meta分析結(jié)果：此次系統(tǒng)評價(jià)研究對下頜第三磨牙拔除術(shù)后干槽癥的發(fā)生幾率與術(shù)后第1天及第3天的疼痛程度進(jìn)行了分析。

2.3.1拔牙術(shù)后干槽癥發(fā)生率的分析：納入此次研究的文章異質(zhì)性分析結(jié)果為（Chi2 = 9.78，df = 5，P = 0.08；I2 = 49%），據(jù)此筆者選擇固定效應(yīng)分析模型進(jìn)行分析。實(shí)驗(yàn)組（拔牙窩內(nèi)放置0.2%氯己定生物凝膠）發(fā)生干槽癥的合并比例為14.0%（50/356），對照組發(fā)生干槽癥的合并比例為27.8%（98/352）。實(shí)驗(yàn)組與對照組在預(yù)防干槽癥的發(fā)生上有明顯差異（RR = 0.5，95%CI：0.37-0.69）（見圖3）。為了對此次研究質(zhì)量進(jìn)行評估，筆者進(jìn)一步使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析。隨機(jī)效應(yīng)模型的分析結(jié)果與固定效應(yīng)模型分析結(jié)果一致，并沒有明顯差異（RR = 0.51，95%CI：0.32-0.79）（見圖4）。

2.3.2拔牙術(shù)后疼痛緩解情況的分析：在納入此次研究的文獻(xiàn)中，共有兩篇對下頜第三磨牙拔除術(shù)后疼痛的緩解情況進(jìn)行了描述，分別記錄了術(shù)后第1天和第3天的疼痛程度（記錄方法均為視覺模擬評分法）。這兩個實(shí)驗(yàn)的異質(zhì)性較低（I2=0%），因此筆者選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算分析的結(jié)果顯示下頜第三磨牙拔除術(shù)后于拔牙窩內(nèi)放置0.2%氯己定生物凝膠能夠有效緩解術(shù)后疼痛程度（第1天：MD=-0.81，95%CI：-1.14--0.47；第3天：MD= -1.06，95%CI：-1.39--0.73）（圖5～6）。

表2　本研究納入文獻(xiàn)的一般情況總結(jié)

圖2　本研究納入文獻(xiàn)的Grade系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果

表3　本研究納入文獻(xiàn)的改良Jadad評分結(jié)果

3　討論

干槽癥（AO）是拔牙后的常見并發(fā)癥。尤其是在阻生下頜第三磨牙拔除術(shù)過程中，由于需要進(jìn)行翻瓣、去骨、劈冠等對周圍組織損傷較大的操作，其術(shù)后干槽癥的發(fā)生幾率較其他牙位更高。干槽癥是牙槽骨的炎癥性病變，發(fā)生于拔牙創(chuàng)局部周圍牙槽骨，其病因?qū)W尚不明確。有研究證明，血纖維蛋白溶酶原激活造成血凝塊崩解，從而導(dǎo)致局部牙槽骨纖維蛋白溶解增多是導(dǎo)致干槽癥的發(fā)病機(jī)理［2］。同時(shí)，有許多因素對干槽癥的發(fā)生具有一定影響，例如：口腔微生物、拔牙難易程度、拔牙術(shù)中造成的創(chuàng)傷程度、拔牙創(chuàng)中是否有殘根或骨片殘留、過度搔刮拔牙窩、使用含有血管收縮藥物的麻醉藥劑、服用避孕藥及吸煙等［5］。干槽癥的預(yù)防方法主要為術(shù)前術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。近年來有諸多針對預(yù)防干槽癥方法的研究。氯己定作為一種強(qiáng)效廣譜抗菌藥物對口腔菌群的抑制具有顯著作用，一些研究證明，使用0.2%濃度的氯己定洗液沖洗拔牙創(chuàng)來預(yù)防干槽癥具有積極效果［18-19］。有研究者提出了以生物凝膠形式放入拔牙窩內(nèi)用以預(yù)防干槽癥的治療方法。

圖3　本研究納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性分析結(jié)果

圖4　本研究納入文獻(xiàn)的敏感性分析結(jié)果

圖5　拔牙術(shù)后疼痛緩解情況的固定效應(yīng)模型分析結(jié)果（術(shù)后第1天）

圖6　拔牙術(shù)后疼痛緩解情況的固定效應(yīng)模型分析結(jié)果（術(shù)后第3天）

近年來不斷有人對在拔牙窩內(nèi)放置0.2%氯己定生物凝膠降低下頜第三磨牙拔除術(shù)后干槽癥發(fā)生幾率的效果進(jìn)行研究，但研究的結(jié)果不盡相同。因此，筆者進(jìn)行了此次系統(tǒng)評價(jià)，用以明確此種治療方法的有效性。

此次研究按照標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評價(jià)步驟對目前發(fā)表的關(guān)于0.2%氯己定生物凝膠降低下頜第三磨牙拔除術(shù)后干槽癥發(fā)生幾率的研究進(jìn)行了總結(jié)分析。共納入研究文獻(xiàn)6篇，共記錄下頜第三磨牙拔除術(shù)708例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，在拔牙窩內(nèi)放置0.2%氯己定生物凝膠能夠有效降低下頜第三磨牙拔除術(shù)后干槽癥的發(fā)生幾率。此外，此次研究納入的文獻(xiàn)中有3例對術(shù)后疼痛情況進(jìn)行了研究，分析結(jié)果顯示在拔牙窩內(nèi)放置0.2%氯己定生物凝膠能夠減輕拔牙術(shù)后疼痛。此次研究所納入文獻(xiàn)的質(zhì)量依據(jù)改良Jadad法進(jìn)行評估，評估分?jǐn)?shù)均為4分以上，質(zhì)量較高，且經(jīng)Grade系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量較高（圖2），并支持此次研究結(jié)果。研究所納入的Adnan Babar［13］的實(shí)驗(yàn)中，安慰劑組使用的藥物并未明確給出；Freudenthal［9］的研究在兩個組別的凝膠中均加入了0.2%NaF，這些可能對最終的研究結(jié)果產(chǎn)生影響，從而得出該種治療方法無效的結(jié)論。筆者在研究中使用隨機(jī)效應(yīng)分析模型進(jìn)行了敏感性分析，分析所得結(jié)果并無明顯差別，證明此次結(jié)果穩(wěn)定性較好。

此前有相關(guān)研究對氯己定預(yù)防干槽癥的方法進(jìn)行了系統(tǒng)分析（Blánaid Daly）［20］，包括了使用0.2%氯己定溶液漱口和拔牙窩內(nèi)放置0.2%氯己定生物凝膠的方法，其結(jié)果證明這兩種方法均有效。但該研究納入文獻(xiàn)量較少，尤其關(guān)于拔牙窩內(nèi)放置0.2%氯己定生物凝膠的文獻(xiàn)只有兩篇且這兩篇文獻(xiàn)樣本含量均較少，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高，不具說服力。

4　結(jié)論

此次系統(tǒng)評價(jià)對在拔牙窩內(nèi)放置0.2%氯己定生物凝膠預(yù)防下頜第三磨牙拔除術(shù)后干槽癥發(fā)生的作用進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，分析結(jié)果支持該種治療方法在降低下頜第三磨牙拔除術(shù)后干槽癥發(fā)生率方面具有有效作用，并且可以緩解拔牙術(shù)后疼痛，對臨床應(yīng)用具有較好的指導(dǎo)意義。

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編輯/李陽利

Effect of intra-alveolar chlorhexidine gel on alveolar osteitis after removal of mandibular third molars:a sysrematic review

LIU Min1，ZHANG Lu2，ZHAO Hong-ping1，WU Gao-yi3，CAO Yi4
（1.The Oral Center，The 518th Hospital of People's Liberation Army， Xi'an 710048， Shaanxi，China； 2.Department of Stomatology， The Second Convalescence Area ofLintong Sanatorium，Xi'an 710600，Shaanxi，China； 3.The Oral Center of Jinan Military Region General Hospital， Jinan 250031，Shandong，China；4.The Information Centerof Xijing Hospital，The Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

ObjectiveThe purpose of this paper is to illustrate whether intra-alveolar chlorhexidine（CHX） gel is effective for the preventative treatment of alveolar osteitis （AO）.MethodsWe conducted an exhaustive search over The Cochrane Library，Pubmed/Medline，Web of Science thereby collecting the randomized controlled trials in the preventative treatment of alveolar osteitis after removal of mandibular third molars with chlorhexidine（CHX） gel. We also searched the reference lists of articles and contacted experts and organisations to identify any further studies.Two reviewers independently assessed the qualities of relevant articles by GRADE，and extracted data.ResultsAt last 8 eligible papers （708 removals of mandibular third molars includ：356 treated with intra-alveolar chlorhexidine gel and 352 treated with placebo or nothing） match the criteria. Owing to the result （Chi2=9.78，df=5，P=0.08；I2= 49%） presented by the formal test for heterogeneity，the fixed effect metaanalysis model was chosen. Intra-alveolar of CHX gel was effective in reducing frequency of AO following mandibular third molar surgery（RR=0.5，95%CI：0.37-0.69）. Besides， CHX gel can reduce postsurgical pain（1th day：MD=-0.81，95%CI=-1.14--0.17；3th day：MD=-1.06，95%CI=-1.39--0.73）.ConclusionIntra-alveolar CHX gel was effective in reducing frequency of AO following mandibular third molar surgery and can reduce postsurgical pain .

alveolar osteitis；chlorhexidine gel；mandibular third molar；meta-analyse

R783.3

A

1008-6455（2016）07-0072-06

曹 軼，西京醫(yī)院信息化中心主管技師、碩士；E-mail：2388675182@qq.com

2016-05-13

2016-06-13