聚桂醇聯(lián)合組織膠治療胃底靜脈曲張的療效觀察

蒲華云　祝杰　段惠春　尹剛

聚桂醇聯(lián)合組織膠治療胃底靜脈曲張的療效觀察

蒲華云祝杰段惠春尹剛

目的：探討聚桂醇治療對胃底靜脈曲張的療效及安全性。方法：將2011年1月至2014年12月我院138例胃底靜脈曲張患者分兩組進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，分別為聚桂醇和組織膠治療（聯(lián)合組）67例，單用組織膠治療（組織膠組）71例，比較兩組治療成功率、失敗率、術(shù)中出血率、術(shù)后出血率、死亡率、形成的潰瘍面積等。結(jié)果：兩種方法治療胃底靜脈曲張的成功率、失敗率、再出血率、死亡率、發(fā)熱等差異無顯著性，兩組均無術(shù)中出血、其他臟器穿孔、潰瘍穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。但是，兩組各選擇了30例注射相同劑量組織粘合劑的病例，比較兩組注射一月后排膠形成的潰瘍，聯(lián)合組潰瘍平均面積（4.2±2.1）cm2，組織膠組潰瘍平均面積（1.7±1.4）cm2，潰瘍面明顯較大，兩組有顯著性差異（P＜0.01）。結(jié)論：組織膠聯(lián)合聚桂醇在治療胃底靜脈曲張的療效可靠，但易形成較大潰瘍，需加強(qiáng)術(shù)后抑酸等治療。

胃底靜脈曲張；聚桂醇；內(nèi)鏡治療

胃底靜脈曲張（gastric varices，GV）是肝硬化患者常見并發(fā)癥，一旦破裂出血，病死率極高，是危及肝硬化患者生命的最主要因素。隨著外科斷流手術(shù)、放射介入、內(nèi)鏡等治療的開展，食管胃底靜脈曲張破裂出血病死率明顯降低，尤其近20年內(nèi)鏡治療技術(shù)大幅度提高，更多的患者接受了食管靜脈套扎、硬化和胃底靜脈曲張組織膠栓塞治療。目前，內(nèi)鏡下使用組織膠治療GV療效及安全性已得到肯定，已經(jīng)被公認(rèn)為食管胃底靜脈曲張的一線治療方案。本研究將進(jìn)一步探討組織膠聯(lián)合聚桂醇治療GV的近期及遠(yuǎn)期療效及安全性問題，并與單純組織膠療法進(jìn)行比較。

作者單位：730060甘肅 蘭州，蘭州石化總醫(yī)院消化內(nèi)科

1　資料與方法

1.1入選對象所有病例均來至2011年1月至2014年12月我院138例胃底靜脈曲張患者，均內(nèi)鏡檢查證實(shí)有胃底靜脈曲張者。治療時活動性出血患者25例，未出血患者113例；其中男77例，女61例，平均年齡53.4歲。原發(fā)病為肝炎后肝硬化68例，原發(fā)性肝癌15例，酒精性肝硬化13例，自身免疫性肝病21例，不明原因肝硬化14例，不明原因胃底靜脈曲張7例；肝功能Child A級21例，B級63例，C級54例；單純胃底靜脈曲張22例，合并食管靜脈曲張116例，該116例患者均為胃底孤立曲張靜脈，排除與食道靜脈交通病例。根據(jù)胃底靜脈注射藥物不同隨機(jī)分為兩組，一組為聯(lián)合組（聚桂醇和組織膠）67例，另一組為組織膠組（只用組織膠）71例。

1.2材料治療器械和設(shè)備包括：Olympus 240或260胃鏡、康派特（栓塞型）人體組織粘合劑、聚桂醇注射液，Lipoodol碘化油注射液及Olympus NM-200L-0423注射針。

1.3方法根據(jù)胃底的靜脈曲張程度、范圍及有無活動性出血等決定用藥量以及注射方法。注射組織粘合劑治療胃底靜脈曲張采用“三明治”夾心法。首先選擇注射點(diǎn)，確定注射藥物的劑量，胃鏡鉗道用碘化油灌注，注射針內(nèi)預(yù)充滿碘化油，進(jìn)針入血管后按順序推注碘化油、組織粘合劑及碘化油；退出針芯用管鞘壓迫針眼數(shù)秒后，用生理鹽水或葡萄糖水沖洗注射針，觀察創(chuàng)面，用針鞘輕觸靜脈團(tuán)以確認(rèn)是否實(shí)變，若需多點(diǎn)注射，重復(fù)以上步驟進(jìn)行其他點(diǎn)的注射。組織粘合劑的注射量根據(jù)靜脈團(tuán)塊直徑?jīng)Q定，一般靜脈直徑1cm注射1ml，單點(diǎn)最多注射組織粘合劑2ml。聯(lián)合組注射方法和“三明治”夾心法類似，注射針內(nèi)預(yù)充滿聚桂醇，進(jìn)針入血管后按順序推注聚桂醇、組織粘合劑及碘化油或生理鹽水；最后用針鞘輕觸靜脈團(tuán)以確認(rèn)是否實(shí)變，若需多點(diǎn)注射，仍重復(fù)以上步驟；聚桂醇單點(diǎn)注射量為5-20ml，通常按照靜脈直徑0.5cm注射聚桂醇5ml。合并有食管靜脈曲張的患者，在胃底靜脈注射完成后退鏡進(jìn)行食道治療。術(shù)后1-2周進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，判斷療效。

1.4療效判定止血成功：胃底靜脈曲張明顯縮小，紅色征消失，由團(tuán)狀或簇狀胃底曲張靜脈變?yōu)橹本€狀或消失，治療后72h內(nèi)無活動性出血；止血失?。簝?nèi)鏡治療后2小時到72小時，又發(fā)生新鮮嘔血，或者沒有輸血情況下血紅蛋白繼續(xù)下降30 g/L以上；再出血:治療72h后至靜脈曲張消失前再次活動性出血。

1.5統(tǒng)計方法采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)均以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（+s）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較兩治療組間一般資料、病因、疾病嚴(yán)重程度等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組臨床資料比較

2.2兩組療效及并發(fā)癥比較兩種方法治療胃底靜脈曲張的成功率、失敗率、再出血率、死亡率、發(fā)熱等差異無顯著性，兩組均無術(shù)中出血、其他臟器穿孔、潰瘍穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。見表2。

表2　兩組療效及并發(fā)癥比較（%）

2.3兩組注射一月后潰瘍面積比較兩組病例用時間排序后，按隨機(jī)抽樣各選擇了30例病例，比較兩組注射一月后排膠形成的潰瘍，聯(lián)合組潰瘍平均面積（4.2±2.1）cm2，組織膠組潰瘍平均面積（1.7±1.4）cm2，潰瘍面明顯較大，兩組有顯著性差異（P＜0.01）。

3　討論

胃底靜脈曲張出血是門靜脈高壓癥常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對其預(yù)防及活動性出血的治療的方式較多，臨床常用治療方法為胃底靜脈內(nèi)注射藥物，不僅胃底曲張靜脈消失快、再出血率低、并發(fā)癥相對較少，而且技術(shù)較易掌握，目前較為公認(rèn)的治療是靜脈內(nèi)注射人體組織粘合劑［1］，近年來很多醫(yī)院嘗試注射聚桂醇、凝血酶等藥物后也取得較好的療效，但注射方式及藥物選擇仍有較多爭議。

組織粘合劑由氰基丙烯酸丁酯、穩(wěn)定劑及阻聚劑等組成，在血液和組織液中微量陰離子作用下，能瞬間聚合反應(yīng)而固化堵塞血管，達(dá)到即刻栓塞止血的目的。且在生物組織上固化的速度最快。有文獻(xiàn)報道［2］，胃底靜脈曲張出血的患者經(jīng)1～2次組織粘合劑治療后87%～100%的患者靜脈曲張完全閉塞。治療2周后組織膠固化物開始排出，1～3個月先后排完。內(nèi)鏡下組織膠注射治療胃底靜脈曲張破裂出血被認(rèn)為止血效果好，并發(fā)癥少，目前組織膠注射方法為“三明治”夾心法（碘油-組織膠-碘油），組織膠的使用量主要取決于胃底靜脈的容積，通常根據(jù)胃底靜脈直徑1ml/cm2［3］。主要的并發(fā)癥為腹部不適、注射部位潰瘍、壞死、穿孔、再出血、遠(yuǎn)處栓塞等［4］。趙冬梅［5］等認(rèn)為組織黏合劑不引起局部炎癥，因此不能阻止新的曲張靜脈的產(chǎn)生。因此，在應(yīng)用組織黏合劑治療曲張靜脈及破裂出血的同時，加用硬化劑注射治療，可有效增加組織黏合劑療效，減少術(shù)后再出血發(fā)生率。

目前聚桂醇主要用于食道靜脈曲張破裂出血，聚桂醇注射液（商品名為1%乙氧硬化醇）是目前國內(nèi)臨床公認(rèn)的應(yīng)用最為廣泛的硬化劑，其藥理作用是在靜脈血管內(nèi)注射聚桂醇可以使靜脈血管及周圍粘膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥，損傷鄰近血管內(nèi)皮、快速形成血栓、阻塞血管，l周內(nèi)組織壞死形成潰瘍，周圍肉芽組織形成，2～4周形成纖維組織，閉塞血管腔［5］。按照聚桂醇（陜西天宇生產(chǎn)）使用說明，單純靜脈內(nèi)注射硬化時，每次注射2～4個點(diǎn)，每點(diǎn)注射劑量3～15ml，若注射時正在出血，追加聚桂醇劑量，單點(diǎn)最多為20ml，以防組織壞死發(fā)生穿孔；在靜脈旁注射后，可以壓迫靜脈血管，以降低破裂血管內(nèi)血流速率及壓力，達(dá)到止血。在聚桂醇和組織粘合劑治療胃底靜脈曲張時，因先注射聚桂醇，使部分血管內(nèi)皮先被破壞，部分管腔出現(xiàn)閉塞，減少組織粘合劑的使用量，使用組織粘合劑主要目的不僅是堵塞針眼，防止針眼出血，更主要的是栓塞尚未被聚桂醇完全閉塞的血管腔。若單用聚桂醇注射，在胃底出血時難以快速止血，并且易出現(xiàn)術(shù)后再出血，因此聚桂醇更多適用于食道靜脈曲張。在本組對照研究中，發(fā)現(xiàn)胃底使用聚桂醇后可出現(xiàn)胃底巨大潰瘍，與單純使用組織粘合劑所形成的潰瘍面積有顯著差異。此外，還發(fā)現(xiàn)潰瘍形成時間提前，潰瘍面積和聚桂醇使用量呈正相關(guān)。因此，減少聚桂醇的用量是有必要的，在本對照研究中聚桂醇使用量為5～20ml，術(shù)后再出血、術(shù)后死亡等并發(fā)癥兩組無差異。使用聚桂醇治療的患者術(shù)后加強(qiáng)抑酸藥物使用量，并縮短內(nèi)鏡復(fù)診時間。

總之，胃底靜脈曲張靜脈內(nèi)注射組織粘合劑以及靜脈內(nèi)注射聚桂醇，均為臨床廣泛應(yīng)用的有效方法。國內(nèi)有報道［6］胃底靜脈注射大量聚桂醇，僅用少量組織粘合劑封堵針眼可減少復(fù)發(fā)出血方面優(yōu)于單純應(yīng)用組織膠。但是，在本組研究中，未發(fā)現(xiàn)聚桂醇治療胃底靜脈曲張的優(yōu)勢；相反，因使用聚桂醇后胃底易形成更大的潰瘍，對不能按時復(fù)查內(nèi)鏡以及不能堅持長期使用抑酸劑的患者，更需謹(jǐn)慎胃底靜脈使用聚桂醇。

［1］陳思如，何夕昆，李永仙.內(nèi)鏡下組織膠治療胃靜脈曲張進(jìn)展的評述［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2014，19（1）:33-34.

［2］張春清.胃底靜脈曲張診治治療進(jìn)展［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25 （2）:57-59.

［3］中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會食管胃靜脈曲張學(xué)組.消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年）［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27（1）:1-4.

［4］Cheng LF，Wang ZQ，li CZ，et al.Low Incidence of Complications From Endoscopic Gastric Variceal Obturation With Butyl Cyanoacrylate［J］. Clin Gastroenterol Hepatol，2010，8（9）:760-766.

［5］趙冬梅，安紅軍，賈珊珊.套扎環(huán)、組織膠及硬化劑治療食管胃底靜脈曲張的方案選擇及其效果［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（21）:3961-3964.

［6］侯運(yùn)萌，向慧玲，王鳳梅，等.組織膠聯(lián)合聚桂醇治療胃底靜脈曲張的療效［J］.世界華人消化雜志，2014，22（17）:2449-2455.

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1004-2725（2016）03-0202-03

蒲華云，E-mail:puhuayun@163.com