我院5年間剖宮產(chǎn)率與剖宮產(chǎn)指征變化的回顧性分析

張國(guó)華　王巖　曹琴英

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·調(diào)查研究·

我院5年間剖宮產(chǎn)率與剖宮產(chǎn)指征變化的回顧性分析

張國(guó)華王巖曹琴英

目的通過分析5年間剖宮產(chǎn)率與剖宮產(chǎn)指征的變化，探討降低剖宮產(chǎn)率的臨床措施。方法回顧性分析石家莊市第四醫(yī)院2010年1月1日至2014年12月31日住院剖宮產(chǎn)分娩的25 549例患者的臨床資料。結(jié)果(1)5年間，我院平均剖宮產(chǎn)率為34.48%，剖宮產(chǎn)率由2010年的38%下降為2014年的 31.99%，剖宮產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(2)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成比變化明顯，社會(huì)因素較前明顯下降，由第1位逐年降至第6位。瘢痕子宮由第2位升為第1位。多胎妊娠由第10位逐年上升為第4位。結(jié)論我院施行一系列綜合干預(yù)措施可有效降低剖宮產(chǎn)率，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率明顯下降，瘢痕子宮成為剖宮產(chǎn)首要指征。推廣綜合干預(yù)措施，在降低初次剖宮產(chǎn)率的同時(shí)減少瘢痕子宮患者數(shù)量，可以進(jìn)一步控制剖宮產(chǎn)率。

剖宮產(chǎn)率；剖宮產(chǎn)指征；相關(guān)因素

剖宮產(chǎn)是分娩的一種方式，過度使用剖宮產(chǎn)術(shù)反而增加孕產(chǎn)婦及新生兒的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。因此世界衛(wèi)生組織建議將剖宮產(chǎn)率警戒線定在15%[1]，20世紀(jì)70年代末到80年代我國(guó)剖宮產(chǎn)率僅為20%，90年代，國(guó)內(nèi)大部分城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率為40%左右[2-5]。國(guó)內(nèi)近十年的剖宮產(chǎn)率顯著升高，有些城市甚至高達(dá)70%左右[6]。剖宮產(chǎn)率逐年上升，已成為當(dāng)前國(guó)內(nèi)外產(chǎn)科學(xué)界十分關(guān)注的問題，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率的呼聲越來越大，并對(duì)此問題展開了廣泛的研究[7-9]。本研究以2010至2014年間石家莊市第四醫(yī)院剖宮產(chǎn)分娩患者臨床資料為研究對(duì)象，分析剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)指征的變化，探討綜合干預(yù)措施對(duì)降低剖宮產(chǎn)率的作用，以尋求進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率的方法。

1　資料與方法

1.1一般資料2010年1月1日至2014年12月31日，在我院分娩人數(shù)共74 103例，其中剖宮產(chǎn)者25 549 例，本文以相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為分析依據(jù)。

1.2方法應(yīng)用回顧性分析的方法，對(duì)74 103份臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。

2　結(jié)果

2.1我院5年來剖宮產(chǎn)率的變化5年間，我院產(chǎn)科分娩總數(shù)74 103例，其中剖宮產(chǎn)25 549例，平均剖宮產(chǎn)率為34.48%。剖宮產(chǎn)率波動(dòng)在31.99%～38%區(qū)間內(nèi)，剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=169.6，P=0.000)。見表1。

2.2剖宮產(chǎn)指征變化本文僅統(tǒng)計(jì)第一指征：(1)社

表1　2010至2014年陰道分娩和剖宮產(chǎn)統(tǒng)計(jì)　例(%)

會(huì)因素；(2)胎兒窘迫；(3)頭盆不稱；(4)瘢痕子宮；(5)胎位異常：包括橫位，臀位及足先露；(6)胎盤臍帶因素：包括前置胎盤、胎盤早剝及臍帶因素；(7)羊水過少；(8)巨大兒；(9)多胎、雙胎；(10)妊娠合并癥：包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿?。?11)其他因素：包括引產(chǎn)失敗、產(chǎn)程異常、產(chǎn)道畸形、外陰疾病、生殖道嚴(yán)重感染性疾病、妊娠合并腫瘤等。5年間，瘢痕子宮、胎位異常、多胎雙胎妊娠、社會(huì)因素、胎兒窘迫成為剖宮產(chǎn)主要指征。剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比變化明顯，社會(huì)因素由19.93%逐年降至5.93%。見表2。

2.32010至2014年各類剖宮產(chǎn)指征排名排名由第1位逐年下降至第6位；瘢痕子宮由16.17%逐年增至36.3%，排名由第2位升為第1位。以胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)，居于2013年、2014年剖宮產(chǎn)指征排名第2位。胎位異常為剖宮產(chǎn)指征排名第3位。多胎、雙胎妊娠在各年剖宮產(chǎn)指征所占的比例呈逐年上升趨勢(shì)，2010年僅占4.27%,而2013年升高至10.99%，2014年為9.42%，排名由2010年第10位，升至2013年、2014年的第4位。見表3。

3　討論

3.1剖宮產(chǎn)指征變化原因分析

3.1.1社會(huì)因素:在剖宮產(chǎn)各指征中，社會(huì)因素所占

表2　2010至2014剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比

表3　2010至2014年各類剖宮產(chǎn)指征排名　例

比例逐年下降，由2010年的19.93%逐年降至2014年的5.93%，排名由第1位逐年下降至第6位。我院通過一系列綜合干預(yù)措施，使社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率下降明顯。如：(1)開展促進(jìn)自然分娩系列服務(wù)：加強(qiáng)圍產(chǎn)保健、加強(qiáng)高危孕婦管理、開展導(dǎo)樂分娩、分娩鎮(zhèn)痛、水中分娩等。無痛分娩、導(dǎo)樂分娩、家庭式產(chǎn)房的進(jìn)一步開展可望降低剖宮產(chǎn)率[10]。(2)擴(kuò)大宣教力度，尋求社會(huì)理解及政府支持等。通過諸如孕婦學(xué)校、健康大講堂、社會(huì)公益節(jié)目等多種渠道、多種形式開展產(chǎn)前教育，使每位孕婦及其家屬充分了解自然分娩過程，消除對(duì)分娩的恐懼。(3)加強(qiáng)產(chǎn)科實(shí)用技術(shù)培訓(xùn)。(4)建立產(chǎn)科質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制。(5)衛(wèi)生行政部門增設(shè)了醫(yī)患關(guān)系辦公室等機(jī)構(gòu)，有力保障正常的醫(yī)療秩序，同時(shí)也維護(hù)了患方的利益。通過一系列干預(yù)措施，我院以社會(huì)因素為指征的剖宮產(chǎn)率明顯減少。

3.1.2瘢痕子宮:瘢痕子宮由第2位上升為第1位，成為剖宮產(chǎn)首要指征。原因可能為：①國(guó)家二胎政策放寬，瘢痕子宮患者比例呈逐年上升趨勢(shì)；②瘢痕子宮陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高，孕婦及家屬害怕剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)使子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)母兒可造成不良影響[11]，不愿承擔(dān)子宮破裂、胎死宮內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)而拒絕陰道試產(chǎn)，再次剖宮產(chǎn)成為產(chǎn)婦終止妊娠的首選方式；③為避免醫(yī)療糾紛，產(chǎn)科醫(yī)生建議瘢痕子宮患者選擇相對(duì)安全的剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，因此從一定程度上影響孕婦對(duì)剖宮產(chǎn)的選擇。然而，再次剖宮產(chǎn)的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥明顯增加[12]，患者將來面臨的不可預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)隨之增多。國(guó)際上剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的成功率在56%～82%，但嚴(yán)重并發(fā)癥子宮破裂的發(fā)生率在0.1%～2.3%[13]。鄭勻梅[14]提出如上次剖宮產(chǎn)非骨盆原因、間隔2年以上，詳細(xì)詢問上次手術(shù)恢復(fù)時(shí)間情況，可給予陰道分娩機(jī)會(huì)。因此，瘢痕子宮并非剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，在做好孕期保健、綜合考慮前次剖宮產(chǎn)原因及瘢痕愈合情況，除外陰道試產(chǎn)禁忌證的情況下，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下謹(jǐn)慎陰道試產(chǎn)。

3.1.3胎位異常:胎位異常位于第三位，為剖宮產(chǎn)主要指征。本研究中胎位異常包括胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位(估計(jì)胎兒體重>3 500 g)及足先露。橫位為剖宮產(chǎn)絕對(duì)指征，無論初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦，均選擇剖宮產(chǎn)分娩相當(dāng)安全。臀位陰道試產(chǎn)不良結(jié)局較頭位高，一項(xiàng)對(duì)單純性足月臀位經(jīng)陰道分娩和選擇性剖宮產(chǎn)的國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)：剖宮產(chǎn)組的圍產(chǎn)兒病死率和新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率明顯降低[15]。因此，在如今醫(yī)患關(guān)系緊張的社會(huì)環(huán)境下，為確保胎兒安全及避免醫(yī)療糾紛，無論是患者還是醫(yī)務(wù)人員，均傾向于選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，這也是剖宮產(chǎn)率居高不下的原因之一。

3.1.4多胎、雙胎妊娠:所占比例呈逐年上升趨勢(shì)，由2010年4.27%逐年上升為2014年的9.42%，成為剖宮產(chǎn)指征的第四位。主要原因?yàn)椋孩佥o助生育技術(shù)廣泛應(yīng)用，甚至在基層醫(yī)院、民間診所無指征促排卵，造成多胎、雙胎妊娠比例明顯增加；②體外受精-胚胎移植胎兒多為珍貴兒，家庭期望值高，雙胎妊娠如陰道試產(chǎn)，其風(fēng)險(xiǎn)明顯高于單胎，產(chǎn)婦及其家庭不愿承擔(dān)陰道試產(chǎn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，多選擇對(duì)胎兒相對(duì)安全的剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠；③多胎妊娠為高危妊娠，剖宮產(chǎn)指征明確。

3.1.5胎兒窘迫:胎兒窘迫指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀[16]，與新生兒預(yù)后密切相關(guān)。但目前產(chǎn)科界對(duì)胎兒窘迫的診斷尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),胎心監(jiān)護(hù)診斷結(jié)果的假陽(yáng)性率較高也是胎兒窘迫過度診斷的主要原因[17]。有時(shí)為了胎兒安全，僅憑一時(shí)的胎心率變化或羊水中度糞染、或單純的胎兒電子監(jiān)護(hù)異常而做出診斷[18], 缺乏對(duì)產(chǎn)次、產(chǎn)程、胎兒大小、骨盆、母體因素等的綜合分析，而行急診剖宮產(chǎn)術(shù)盡快娩出胎兒，增加了母嬰面對(duì)手術(shù)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。胎兒窘迫診斷需綜合考慮母嬰因素[19]，診斷確切，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員提高助產(chǎn)技術(shù)，避免不必要的剖宮產(chǎn)，真正使剖宮產(chǎn)術(shù)起到保護(hù)母嬰安康，降低孕產(chǎn)婦及新生兒病死率的目的，從而降低以胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)率。

3.2控制剖宮產(chǎn)率的措施及成效2010年至2014年，我院剖宮產(chǎn)率由38%降至31.99%，總體呈下降趨勢(shì)。這與我院近年來采取的一系列綜合干預(yù)措施密不可分。措施如下：

3.2.1強(qiáng)化產(chǎn)科醫(yī)師圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)及職業(yè)道德培訓(xùn)制度：培訓(xùn)形式多樣化，每年組織召開各型學(xué)術(shù)會(huì)議、開展河北省助產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)班、院內(nèi)每周學(xué)術(shù)講座等，極大的提高我院醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)，在技術(shù)層面為降低剖宮產(chǎn)率打牢基礎(chǔ)。

3.2.2重視圍產(chǎn)保健管理：在孕前期、妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期提供完善的醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)臨床和保健的合作，協(xié)調(diào)好臨床科室的職責(zé)分工，建立、健全有關(guān)制度包括資料收集及統(tǒng)計(jì)分析；并定期對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估及提出改進(jìn)對(duì)策。通過科學(xué)保健，降低胎兒畸形率、產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)病率、巨大兒發(fā)生率等，從而促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，達(dá)到提高出生人口素質(zhì)和降低母嬰發(fā)病率和病死率的目的。

3.2.3推廣適宜技術(shù)的臨床應(yīng)用：包括無痛分娩、陪伴分娩、水中分娩等。提升無痛分娩技術(shù)，擴(kuò)大對(duì)無痛分娩技術(shù)的宣傳，緩解產(chǎn)婦的恐懼心理。我院開展陪伴分娩，自2010年的20%逐年增加到2014年的46.76%，陪伴分娩給產(chǎn)婦提供生理、心理、生活服務(wù),以優(yōu)質(zhì)服務(wù)和溫馨環(huán)境為自然分娩創(chuàng)造條件，降低剖宮產(chǎn)率。我院自2012年11月開展水中分娩技術(shù)至今，已有兩千余例孕婦成功水中分娩，水中分娩成為繼無痛分娩之后，又一個(gè)緩解分娩疼痛、增加分娩舒適感的分娩選擇方式，有利于提高自然分娩率。

3.2.4開展健康講堂與宣教，加大產(chǎn)前健康教育：我院專家通過參加“女人有約、健康大講堂”等公益節(jié)目進(jìn)行妊娠分娩相關(guān)知識(shí)宣教，擴(kuò)大影像力，取得良好的社會(huì)效益。利用孕婦學(xué)校、產(chǎn)前檢查宣傳使孕婦及家屬了解妊娠分娩的生理過程，增強(qiáng)孕婦及家屬對(duì)陰道分娩的理解和配合，減少擇期擇日剖宮產(chǎn)術(shù)，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率逐年下降。

3.2.5建立標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)房：減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，推廣陪伴分娩，保護(hù)和支持自然分娩。產(chǎn)房醫(yī)生密切觀察產(chǎn)程，及早發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)并進(jìn)行處理，提高助產(chǎn)水平。

3.2.6建立剖宮產(chǎn)控制標(biāo)準(zhǔn)：明確剖宮產(chǎn)指征，不做無指征剖宮產(chǎn)，由副主任及其以上醫(yī)師核準(zhǔn)手術(shù)指征并制定手術(shù)方案。

綜上所述，在保證母嬰安全的前提下，降低剖宮產(chǎn)率、提高產(chǎn)科質(zhì)量不僅需要醫(yī)務(wù)人員的不懈努力和醫(yī)療制度的不斷完善，還需要社會(huì)與政府的支持與理解，需要構(gòu)建安全和諧的醫(yī)療環(huán)境，以期達(dá)到控制剖宮產(chǎn)率的目的。

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2016-03-20)