改良克氏針交叉內(nèi)固定與微型鋼板內(nèi)固定治療中節(jié)指骨骨折的療效比較

付世杰　李哲　張擎柱　張建斌　趙澤金　張海峰

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·論著·

改良克氏針交叉內(nèi)固定與微型鋼板內(nèi)固定治療中節(jié)指骨骨折的療效比較

付世杰李哲張擎柱張建斌趙澤金張海峰

目的探討改良克氏針交叉內(nèi)固定與鋼板內(nèi)固定治療中節(jié)指骨骨折的療效比較。方法80例80指中節(jié)指骨骨折患者。根據(jù)接受治療的方法分為改良克氏針交叉內(nèi)固定組(A組，40例40指)和微型鋼板內(nèi)固定組(B組，40例40指)。術(shù)后在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折初愈時間及手指總主動屈曲度(TAFS)評分。結(jié)果A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折初愈時間均顯著低于B組(P<0.05)，2組在TAFS評分上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論改良克氏針交叉內(nèi)固定治療中節(jié)指骨A2.3型骨折較微型鋼板內(nèi)固定治療具有明顯優(yōu)勢。

指骨;骨折;內(nèi)固定;克氏針;鋼板

閉合性指骨骨折是手外科較為常見的創(chuàng)傷性損傷。隨著我國手外科的發(fā)展與內(nèi)固定材料的不斷研發(fā)，對于指骨骨折的治療方式目前也有了多種選擇。比如克氏針內(nèi)固定、螺釘內(nèi)固定、鋼絲捆扎、AO微型鈦板內(nèi)固定、微型外固定架固定等方法，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)[1,2]。若治療不當(dāng)，會造成手的功能障礙[3]，會給患者帶來巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。本研究分析改良克氏針交叉內(nèi)固定與微型鋼板內(nèi)固定治療中節(jié)指骨骨折的療效，旨在為臨床治療中節(jié)指骨骨折提供一定的參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取自2012年8月至2015年8月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的中節(jié)指骨骨折患者80例80指，所有患者均為單發(fā)閉合性中節(jié)指骨骨折，無合并其他部位損傷，且均為指骨干橫形骨折、不穩(wěn)定，骨折按照 AO/ASIF分型：均為A2.3型，需要手術(shù)治療。其中男43例，女37例，年齡18～55歲，根據(jù)手術(shù)治療方式不同分為改良克氏針交叉內(nèi)固定組(A組)40例40指和微型鋼板內(nèi)固定組(B組)40例40指。2組患者性別比、年齡、骨折類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署手術(shù)知情同意書。見表1。

表1　2組患者一般情況比較　n=40,例

1.2手術(shù)方法

1.2.1A組：改良克氏針交叉內(nèi)固定術(shù)，在手術(shù)室無菌條件下，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，指根神經(jīng)阻滯麻醉。在C型臂X線機(jī)透視下手法牽引復(fù)位骨折端，屈曲傷指末節(jié)牽引復(fù)位骨折端，復(fù)位后以末節(jié)指骨基底背側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，沿中節(jié)指骨縱軸方向，由遠(yuǎn)及近向近端置入1枚直徑為1 mm的克氏針，垂直骨折線并貫穿骨折端起到臨時固定骨折端的作用，同時需要鎖定遠(yuǎn)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)。C型臂X線機(jī)透視證實骨折復(fù)位滿意，臨時固定克氏針位置滿意，于中節(jié)指骨頸部兩側(cè)，跨越骨折端依次交叉置入2枚直徑為1 mm的克氏針予以交叉固定骨折端，交叉克氏針避免固定指間關(guān)節(jié)。C型臂X線機(jī)再次透視，證實骨折復(fù)位滿意、交叉克氏針位置滿意，拔除第1枚置入起到臨時固定骨折端并維持穩(wěn)定的克氏針，剪斷交叉克氏針尾,保留適當(dāng)長度置于皮膚表面。

1.2.2B組：微型鋼板內(nèi)固定術(shù)，在手術(shù)室無菌條件下，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，指根神經(jīng)阻滯麻醉，指根扎橡皮條止血帶。取中節(jié)指骨背外側(cè)做“S”切口，在手術(shù)操作允許的情況下減少對其他組織的破壞，充分顯露骨折端，直視下復(fù)位骨折，選用微型鋼板螺釘系統(tǒng)對骨折端進(jìn)行內(nèi)固定。盡量避開伸肌腱，若伸肌腱對手術(shù)操作有所阻礙，則需要鈍性撥開肌腱，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)將肌腱復(fù)原[4]。

1.3療效評價記錄并比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折初愈時間及根據(jù)手指總主動屈曲度(TAFS)評分[5]對2組術(shù)后患者手指功能恢復(fù)的情況進(jìn)行評價：優(yōu)：各指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)總主動屈曲度>220°；良：各指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)總主動屈曲度180°～220°；差：各指掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)總主動屈曲度<180°。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后隨訪8～24個月，平均16.6個月，根據(jù)X線片結(jié)果，2組患者中節(jié)指骨骨折均獲得骨性愈合。手術(shù)時間A組為(30±7)min，B組為(48±4)min，術(shù)中出血量A組為0 ml，B組為(20.4±5.1)ml，骨折初愈時間A組為(5.0±0.2)周，B組為(9.5±0.7)周。A組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折初愈時間均顯著低于B組(P<0.05)。見表2。

組別平均手術(shù)時間(min)平均出血量(ml)骨折愈合時間(周)A組30±705.0±0.2B組48±420.4±5.19.5±0.7t值15.46822.76712.019P值0.0320.0000.015

2.2根據(jù)手指總主動屈曲度(TAFS)評分對2組術(shù)后患者手指功能恢復(fù)的情況進(jìn)行評價，A組患者TAFS評分：優(yōu)34例，良6例，優(yōu)良率100%，B組患者TAFS評分：優(yōu)24例，良9例，差7例，優(yōu)良率82.5%，2組患者在TAFS評分上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組術(shù)后TAFS評分比較　n=40,例

2.3典型病例圖片患者采用改良克氏針交叉內(nèi)固和微型鋼板內(nèi)固定手術(shù)前后X線片。見圖1、2。

術(shù)前術(shù)后

圖1改良克氏針交叉內(nèi)固手術(shù)前后中節(jié)指骨正斜位X線片

3　討論

指骨骨折的治療應(yīng)達(dá)到：力求解剖復(fù)位、輕便又牢靠的固定、早期活動與功能鍛煉[6]。目前，臨床上手術(shù)治療以克氏針或微型鋼板內(nèi)固定最為常見。有很多學(xué)者對克氏針內(nèi)固定治療指骨骨折和微型鋼板治療指骨骨折進(jìn)行了臨床療效的比較分析，結(jié)論是微型鋼板治療的療效更佳[7,8]。然而，亦有不少學(xué)者認(rèn)為，由于中節(jié)指骨基底背側(cè)為伸指肌腱中央腱束的止點(diǎn)，伸指

術(shù)前術(shù)后

圖2微型鋼板內(nèi)固定手術(shù)前后中節(jié)指骨正斜位X線片

肌腱側(cè)腱束的終末部分通過中節(jié)指骨背側(cè)，而且緊貼指骨表面，因而微型鋼板內(nèi)固定治療在術(shù)中操作時很容易損傷該結(jié)構(gòu)，術(shù)后可能會出現(xiàn)肌腱粘連，影響手指功能的恢復(fù)[9,10]。胡洪涌等[11]曾報道，克氏針內(nèi)固定治療近、中節(jié)指骨骨折優(yōu)于微型鋼板內(nèi)固定的治療方式。張志宇[12]報道了49例中節(jié)指骨骨折病例，采用微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，結(jié)果并發(fā)手指鵝頸畸形11例，發(fā)生率為22%。指骨并不像四肢干骨有豐厚的肌肉附著，只有骨間肌、蚓狀肌止于近節(jié)指骨基底或伸肌腱擴(kuò)張部，A型指骨骨折不會有肌肉嵌進(jìn)骨折端，因而閉合手術(shù)可以達(dá)到解剖復(fù)位，閉合復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定術(shù)在臨床上已被廣泛應(yīng)用。

改良克氏針交叉內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與其局限性：優(yōu)點(diǎn)：(1)閉合手術(shù)，未剝離骨膜及周圍軟組織，保證了骨折端血供，骨折愈合較快；(2)第1枚置入的臨時固定骨折端克氏針鎖定遠(yuǎn)、近兩側(cè)指間關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊亦參加了維持骨折端穩(wěn)定之因素，從而加強(qiáng)了骨折端在臨時固定時的固定強(qiáng)度以及穩(wěn)定性；(3)置入交叉克氏針后，C型臂X線機(jī)透視若發(fā)現(xiàn)交叉克氏針位置不理想，則需拔除交叉克氏針，重新選擇進(jìn)針點(diǎn)調(diào)整角度，再次置入交叉克氏針，由于有維持骨折端穩(wěn)定的臨時固定克氏針的存在，因而在拔除并更換交叉克氏針的操作過程中不會造成骨折端再移位；(4)未經(jīng)關(guān)節(jié)克氏針交叉內(nèi)固定骨折端，術(shù)后即可進(jìn)行手指主動屈伸的功能鍛煉，有利于手指功能更快更好的恢復(fù)；(5)二次內(nèi)固定物取出容易。局限性：本研究中本手術(shù)方法只適用于中節(jié)指骨A2.3型骨折，是否適用于其他類型的指骨骨折尚需進(jìn)一步研究。

微型鋼板內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：(1)適用于各類型指骨骨折；(2)切開手術(shù)，直視下操作，容易達(dá)到骨折解剖復(fù)位；(3)鋼板螺釘系統(tǒng)固定骨折端，固定牢靠，穩(wěn)定性強(qiáng)。缺點(diǎn)：(1)切開手術(shù)，對軟組織損傷較重，影響骨折端血運(yùn)，可能會發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合[13]；(2)中節(jié)指骨骨折時，鋼板常規(guī)放置于中節(jié)指骨背側(cè)，而手指中節(jié)指背皮膚軟組織菲薄，有伸肌腱側(cè)腱束的終末部分通過，Ⅱ區(qū)伸肌腱背膜纖薄易損傷，而且張力較大，術(shù)后易發(fā)生伸肌腱張力性改變，使遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲受限，同時增加伸肌腱粘連的幾率[14]，可能會導(dǎo)致手指功能恢復(fù)不理想；(3)內(nèi)固定物取出需要二次切開手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，對于中節(jié)指骨A2.3型骨折，改良克氏針交叉內(nèi)固定組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折初愈時間均明顯低于微型鋼板內(nèi)固定組(P<0.05)?；颊呤种腹δ芑謴?fù)情況，按TAFS評分，改良克氏針交叉內(nèi)固定組：優(yōu)良率100%，微型鋼板內(nèi)固定組：優(yōu)良率82.5%，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，對于中節(jié)指骨A2.3型骨折，改良克氏針交叉內(nèi)固定比較微型鋼板內(nèi)固定具有明顯優(yōu)勢[15,16]，是一種較為理想的手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.18.019

067000河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科(付世杰),脊柱外科(李哲),創(chuàng)傷骨科(張擎柱)，臨床技能教學(xué)中心(張海峰)；河北省灤平縣醫(yī)院骨二科(張建斌)；河北省承德市中心醫(yī)院骨傷科(趙澤金)

張海峰，067000河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床技能教學(xué)中心；

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