直腸癌患者腹腔鏡微創(chuàng)治療的效果及對肛腸動力學(xué)和腫瘤標(biāo)志物含量的影響

劉紹群　曹奕鷗

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·論著·

直腸癌患者腹腔鏡微創(chuàng)治療的效果及對肛腸動力學(xué)和腫瘤標(biāo)志物含量的影響

劉紹群曹奕鷗

目的探討直腸癌患者腹腔鏡微創(chuàng)治療的效果及對肛腸動力學(xué)和腫瘤標(biāo)志物含量等的影響。方法隨機選取2013年5月至2015年5月進(jìn)行手術(shù)治療的120例直腸癌患者作為研究對象，依據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為2組：觀察組60例為腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，對照組60例為傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。比較2組患者的臨床療效、肛腸動力學(xué)指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物含量。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時間(196.7±42.4)min顯著長于對照組患者手術(shù)時間(162.5±38.3)min(P<0.05),術(shù)中出血量數(shù)據(jù)、術(shù)后排氣時間數(shù)據(jù)、下床活動時間數(shù)據(jù)顯著低于對照組(P<0.05)，術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率觀察組數(shù)據(jù)顯著低于對照組(P<0.05)。術(shù)前2組患者肛腸動力學(xué)指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物含量差異不顯著(P>0.05)，術(shù)后1個月、2個月及4個月肛腸動力學(xué)指標(biāo)和術(shù)后3 d、7 d及15 d腫瘤標(biāo)志物含量觀察組患者顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論直腸癌患者采用腹腔鏡微創(chuàng)治療對機體創(chuàng)傷性小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)時間早且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，對肛腸動力學(xué)的影響小，有助于改善腫瘤標(biāo)志物含量，臨床療效顯著，更有助于直腸癌患者康復(fù)。

直腸癌；腹腔鏡微創(chuàng)治療；效果；肛腸動力學(xué)；腫瘤標(biāo)志物；影響

直腸癌是由直腸組織細(xì)胞基因發(fā)生改變而引起惡變的一種常見的消化道惡性腫瘤，其病因至今尚未完全弄清楚，據(jù)研究與飲食習(xí)慣、社會環(huán)境、遺傳因素等關(guān)系密切[1]。近年來隨著人們生活水平的提高，人們對動物脂肪和蛋白質(zhì)攝入量增加，對食物纖維攝入不足，導(dǎo)致直腸癌發(fā)病率逐年升高，目前最有效的治療方式即根治性手術(shù)切除。腹腔鏡手術(shù)是近年來新興的一門微創(chuàng)技術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)廣泛的應(yīng)用和發(fā)展，大部分醫(yī)院過去傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療直腸癌已經(jīng)被腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療所取代，但由于在我國開展腹腔鏡微創(chuàng)治療直腸癌的時間不長，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療直腸癌相比，其臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率、對肛腸動力學(xué)及腫瘤標(biāo)志物含量的影響尚缺乏深入分析，有待進(jìn)一步研究。在本研究中，我們選取了2013年5月至2015年5月于我院進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的60例直腸癌患者和進(jìn)行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的60例直腸癌患者作為研究對象，分別觀察2組患者臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率、肛腸動力學(xué)指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物含量的變化，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以探討直腸癌患者腹腔鏡微創(chuàng)治療的臨床療效及對肛腸動力學(xué)和腫瘤標(biāo)志物含量的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果整理報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機選取我院2013年5月至2015年5月收治的經(jīng)病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)確診為直腸癌的120例患者作為研究對象，均根據(jù)2003年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)的TNM標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期[2]，并都接受手術(shù)治療，依據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為2組，每組60例。觀察組為腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，對照組為傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。2組病例在性別比、年齡、病程、腫瘤分期及手術(shù)方式等基本資料比較上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組病例基本資料的比較　n=60

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡和病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性直腸癌；(2)無多發(fā)癌灶或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)手術(shù)前沒有進(jìn)行放化療治療；(4)未行預(yù)防性造口。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)既往患有其他惡性腫瘤;(2)腫瘤廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能行手術(shù)切除治療；(3)發(fā)生急性腸梗阻或腫瘤穿孔需要急診手術(shù)；(4)已發(fā)生嚴(yán)重的腫瘤并發(fā)癥；(5)合并有嚴(yán)重的重要臟器疾??；(6)手術(shù)過程中因特殊情況需改變手術(shù)方式或中轉(zhuǎn)開腹。

1.4治療方法

1.4.1術(shù)前準(zhǔn)備:2組中術(shù)前貧血患者，給予輸血；低蛋白血癥患者，補充白蛋白;有吸煙史的患者，戒煙2周以上。術(shù)前3 d進(jìn)流質(zhì)飲食，并口服鏈霉素1.0 g,2次/d，甲硝唑0.4 g,3次/d，術(shù)前1 d晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2包加水2 000 ml,清潔灌腸[3]。

1.4.2手術(shù)操作:①對照組在氣管插管全麻下行常規(guī)D3式直腸癌根治性切除手術(shù)[5]：全麻后經(jīng)腹直肌切口，用腹腔自動拉鉤牽開腹腔，先分離結(jié)扎血管，然后逐漸游離出直腸，在直腸腫瘤遠(yuǎn)端切斷并用吻合器吻合直腸與降結(jié)腸。②觀察組采用和對照組同樣的麻醉方式后，按照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組2006年制定的操作指南施術(shù)[4]：全麻后建立氣腹，將氣腹壓力控制在12～14 mm Hg，然后臍下作1個10 mm觀察孔，根據(jù)情況再做3～4個操作孔，超聲刀從右側(cè)到左側(cè)的順序分離腸系膜下動脈，結(jié)扎腸系膜動脈下根部，清掃血管周圍的淋巴結(jié)，遵循全直腸系膜切除(TME)原則[5]，游離直腸周圍間隙，在距腫瘤下緣2～5 cm處裸化腸管，用腔鏡專用直線切割閉合器切斷并閉合遠(yuǎn)端直腸[6]，將左下腹穿刺孔擴大到5 cm 左右，從擴大的穿刺空中將標(biāo)本提出腹腔外，將近端腸管切斷并進(jìn)行荷包縫合，置入吻合器釘座?；丶{腸管入腹腔，重新建立氣腹，經(jīng)肛門置入管狀吻合器，在腹腔鏡下重建消化道，充分止血，取出吻合器，沖洗腹腔后常規(guī)關(guān)腹；Hartmann手術(shù)先閉合遠(yuǎn)端腸管，然后直接行乙狀結(jié)腸造瘺；而Miles手術(shù)需要在會陰距肛門2～3 cm處，做一梭形切口與腹腔創(chuàng)面會合，然后于左下腹行乙狀結(jié)腸造瘺。③2組患者的手術(shù)均要求同一手術(shù)醫(yī)師團隊完成，主刀醫(yī)生具有熟練地腹腔鏡操作技術(shù)和豐富的腹腔鏡直腸癌手術(shù)經(jīng)驗。術(shù)后予以抗炎、補液、營養(yǎng)對癥支持等處理，根據(jù)患者恢復(fù)情況及個人意愿按最新版本NCCN指南進(jìn)行放化療。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效比較:記錄2組患者手術(shù)所用時間，術(shù)中出血量，術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等情況。

1.5.2肛腸動力學(xué)指標(biāo):采用消化道壓力監(jiān)測儀，兩組患者在排盡糞便、安靜的狀態(tài)下，取較舒適的左側(cè)臥位體位，屈膝90°，充分暴露檢查部位，將壓力探頭放在肛緣處，依次測定患者肛腸動力學(xué)指標(biāo)：肛管高帶壓、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓[7]。

1.5.3腫瘤標(biāo)志物含量的測定:2組患者均在術(shù)前及術(shù)后3 d、7 d、15 d時空腹抽取靜脈血4 ml，采用ELISA法檢測血清中腫瘤標(biāo)志物 CEA、CA19-9和CA242的含量，所有試劑盒均在碧云天公司購買，以試劑盒的參考值為標(biāo)準(zhǔn)：CEA>8.99 ng/ml、CA19-9>37.01 U/ml和CA242>12 U/ml為陽性[8]。

2　結(jié)果

2.12組患者臨床療效比較觀察組手術(shù)所用時間內(nèi)(212.5±28.7)min顯著長于對照組的(179.8±30.1)min；但觀察組術(shù)中出血量(102.7±35.2)ml顯著少于對照組(210.1±39.8)ml；術(shù)后排氣時間(45.8±14.2)min及下床活動時間(42.2±15.9)h 顯著早于對照組(70.3±11.4)min、(70.1±29.6)h,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率為6.67%顯著低于對照組15.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表22組患者臨床療效比較

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后排氣時間(min)術(shù)后下床活動時間(h)觀察組212.5±28.7102.7±35.245.8±14.242.2±15.9對照組179.8±30.1210.1±39.870.3±11.470.1±29.6t值9.8613.124.794.95P值0.00820.0000.0410.046

表3　2組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率　例(%)

注：與觀察組比較，*P<0.05

2.22組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、2個月及4個月肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較術(shù)前觀察組肛管高壓帶(4.25±0.46)cm、肛管靜息壓(44.89±3.87)mm Hg及肛管最大收縮壓值(133.98±11.87)mm Hg與對照組(3.59±0.26)cm、(36.81±2.47)mm Hg、(133.84±12.12)mm Hg比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組接受腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)后1個月、2個月、4個月時肛管高帶壓、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓值均顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4　2組患者手術(shù)前后肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較　±s

注：與對照組比較，*P<0.05

2.32組患者手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物含量比較術(shù)前觀察組血清腫瘤標(biāo)志物CEA(11.92±2.25)ng/ml、CA19-9(42.13±3.76)U/ml、CA242(40.71±3.94)U/ml含量與對照組(11.81±1.27)ng/ml、(41.97±5.85)U/ml、(41.09±2.35)U/ml比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但2組血清腫瘤標(biāo)志物含量均顯著高于正常參考值(P<0.05)。術(shù)后3 d、7 d、15 d 2組患者血清腫瘤標(biāo)志物含量均在逐漸下降，且各時間點觀察組血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9、CA242含量(P<0.05)。見表5。

表5　2組患者手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物含量比較　±s

注：與對照組比較，*P<0.05

3　討論

在我國，直腸癌是第四常見癌癥，其發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)嚴(yán)重威脅我國居民的健康[8]。手術(shù)切除仍是治療直腸癌的主要方法[9]。直腸癌手術(shù)治療在一定程度上會影響直腸癌患者的肛腸動力學(xué)，這已引起了臨床關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)直腸癌術(shù)后肛門功能與肛腸動力學(xué)發(fā)生顯著改變，但手術(shù)4～6個月后這些指標(biāo)基本恢復(fù)正常[10,11]。肛腸動力學(xué)是指用靜力學(xué)和動力學(xué)的方法來研究結(jié)腸、直腸及肛管的各種運動方式，從而對排便生理、肛門自制生理及有關(guān)肛腸疾病的病理生理學(xué)進(jìn)行研究。通常用肛管高帶壓、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓值來表示肛腸動力學(xué)，因此我們可以通過檢測患者以上三項指標(biāo)值來研究、診斷及治療肛腸外科疾病。在本研究中，2組患者肛腸動力學(xué)指標(biāo)肛管高帶壓、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓值均在術(shù)后1月、2月、4月各時間點均顯著低于同組術(shù)前水平，但隨著術(shù)后時間的推移，其肛腸動力學(xué)指標(biāo)逐漸升高，到術(shù)后第4個月時各項指標(biāo)值與術(shù)前無顯著差異,表明手術(shù)會損傷直腸癌患者的肛腸運動功能，但術(shù)后會隨著時間的延長而逐漸恢復(fù)。另外發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后同一時間點上觀察組各項肛腸動力學(xué)指標(biāo)值均顯著高于對照組，表明肛腸動力學(xué)指標(biāo)的變化幅度受創(chuàng)傷程度大小的影響，進(jìn)一步表明腹腔鏡微創(chuàng)治療對直腸癌患者肛腸運動功能的影響較傳統(tǒng)開腹手術(shù)小，更有利于患者術(shù)后量康復(fù)。

腫瘤標(biāo)志物是指在惡性腫瘤的發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生或分泌的具有生物學(xué)特性的生化物質(zhì)[12]。監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物，對于腫瘤患者的診斷、療效及預(yù)后評估是非常重要的。特別是在直腸癌的輔助診斷及預(yù)后和療效方面具有重要意義[13]。有研究顯示,與直腸癌有關(guān)的腫瘤標(biāo)志物有 CEA、CA19-9、CA242等[14]。若術(shù)前檢測到患者血清中CEA和CA199單獨或同時升高則預(yù)示著預(yù)后不好，術(shù)后單獨或同時升高則表明術(shù)后很可能發(fā)生復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。故術(shù)前與術(shù)后檢測癌癥患者血清中的腫瘤標(biāo)志物含量可以很好地評估治療療效，判斷預(yù)后。有研究報道，CEA在癌癥患者血清中的含量顯著高于健康人，CA199是肝癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌等腫瘤的常用指標(biāo)，但其特異性和敏感性并不顯著[15]，CA242是一種黏蛋白型糖抗原，是結(jié)腸癌較好的腫瘤標(biāo)志物，其特異性優(yōu)于CA199[16]。在本研究中，2組患者術(shù)前CEA、CA199和CA242血清含量顯著高于正常參考值上限，與文獻(xiàn)相符。但隨著手術(shù)治療和術(shù)后恢復(fù)時間的延長，三者血清含量逐漸降低，在術(shù)后第7天下降了近一半，術(shù)后半個月基本恢復(fù)到正常水平。觀察組患者血清中CEA、CA199和CA242的下降幅度大于對照組，這可能與觀察組微創(chuàng)手術(shù)對機體創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，使機體可以更快速地清除腫瘤標(biāo)志物有密切關(guān)系。另有文獻(xiàn)報告，腹腔鏡術(shù)可以減輕對機體免疫功能的損傷，使機體恢復(fù)較快[17]。

直腸癌傳統(tǒng)手術(shù)治療方式是開腹切除腫瘤腸管并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，但為了能夠減輕手術(shù)對直腸癌患者的損傷及帶來的痛苦，同時加快患者術(shù)后康復(fù)，國際上的研究進(jìn)展越來越多圍繞在腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)的應(yīng)用。國內(nèi)、外許多研究均表明腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有許多優(yōu)點，如切口小，外觀美；減少術(shù)中出血量；術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，下床活動時間早；術(shù)后并發(fā)癥少等[18-20]。在本研究中，對照組直腸癌患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療， 而觀察組直腸癌患者則采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)過程中的出血量顯著少于對照組,術(shù)后患者排氣時間及下床活動時間明顯早于對照組,且觀察組術(shù)后的總并發(fā)癥發(fā)生率6.67%顯著低于對照組15%，表明腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療直腸癌比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療有明顯的優(yōu)勢，能明顯減輕手術(shù)給患者帶來的痛苦和損傷，同時更有助于患者的術(shù)后康復(fù)，臨床療效明顯。另外，在本研究中發(fā)現(xiàn)觀察組腹腔鏡微創(chuàng)治療的手術(shù)時間長于對照組,這可能和醫(yī)生操作腹腔鏡手術(shù)的熟練程度有關(guān)，相信隨著術(shù)者腹腔鏡操作經(jīng)驗的積累，手術(shù)時間能夠縮短。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡微創(chuàng)治療對患者肛腸動力學(xué)影響小，可以迅速降低患者血清中腫瘤標(biāo)志物含量，且術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，對機體創(chuàng)傷小，臨床療效明顯，值得推廣。

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Therapeutic effects of laparoscopic minimally invasive treatment on rectal cancer and its effects on anorectal dynamical indexes and tumor markers levels

LIUShaoqun,CAOYi’ou.

CentralHospitalofMinhangDistric,Shanghai201199,China

ObjectiveTo observe the therapeutic effects of laparoscopic minimally invasive treatment on rectal cancer and its effects on anorectal dynamical indexes and tumor markers levels.MethodsOne hundred and twenty patients with rectal cancer who were admitted and treated in our hospital from May 2013 to May 2015 were enrolled in the study. According to different surgery modes,these patients were divided into two groups: observation group (n=60) and control group (n=60).The patients in observation group were treated by laparoscopic minimally invasive treatment,however,the patients in control group were treated by conventional laparotomy.The therapeutic effects,anorectal dynamics and tumor markers levels were detected and compared between two groups.ResultsThe operation time (196.7±42.4)min in observation group was significantly longer than that (162.5±38.3)min in control group (P<0.05).However the intraoperative hemorrhage volume, postoperative exhaust time and out-of-bed activity time in observation group were significantly lower than those in control group (P<0.05). The incidence of postoperative complications in observation group was significantly lower than that in control group (P<0.05). There were no significant differences in anorectal dynamics indexes and tumor markers levels before operation between two groups (P>0.05). The anorectal dynamical indexes on 1m,2m,4m after operation and tumor markers levels on 3d,7d,15d after operation in observation group were suprior to those in control group (P<0.05).ConclusionThe laparoscopic minimally invasive treatment has obvious therapeutic effects on rectal cancer,with less injury to organism,less intraoperative hemorrhage volume,earlier recovery after operation,fewer incidence of postoperative complications,less effects on anorectal dynamical indexes, moreover,which is helpful to improve tumor markers levels and is beneficial to rehabilitation of patients with rectal cancer.

colorectal cancer;laparoscopic minimally invasive treatment; effects;anorectal dynamics;tumor markers;influence

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.18.005

201199上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院

曹奕鷗，201199上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院；

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R 735.37

A

1002-7386(2016)18-2741-04

2016-03-17)