脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測在膿毒性休克中的應(yīng)用

譚小麗　李　崢　劉麗秀　甑小博　賴秋鳳　徐東珍　唐　紅　鐘文娥廣西醫(yī)科大學第十附屬醫(yī)院 欽州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣西欽州 535000

脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測在膿毒性休克中的應(yīng)用

譚小麗李崢▲劉麗秀甑小博賴秋鳳徐東珍唐紅鐘文娥
廣西醫(yī)科大學第十附屬醫(yī)院 欽州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣西欽州 535000

目的 探討脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測在膿毒性休克的應(yīng)用及護理效果。方法 選擇欽州市第一人民醫(yī)院2013年6月～2015年12月入住ICU治療的符合膿毒性休克患者69例，由患者或家屬自愿選擇監(jiān)測方式，分為觀察組（PiCCO2監(jiān)測組）33例和對照組（傳統(tǒng)監(jiān)測組）36例，記錄兩組患者入ICU治療6 h、3 d后液體總?cè)肓俊PACHEⅡ評分及入ICU時與治療3 d后血漿氨基酸B型鈉尿肽前體（NT-pro-BNP）和中心靜脈壓（CVP）前后差值水平及兩組患者呼吸機支持時間、住ICU天數(shù)、28 d病死率等進行比較和分析。結(jié)果 觀察組治療3 d 后APACHEⅡ評分低于對照組，呼吸機支持時間及住ICU天數(shù)短于對照組，入ICU 3 d前后NT-pro-BNP變化差值（△NT-pro-BNP）大于對照組、入ICU 3 d前后CVP變化差值（△CVP）的變化值小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。入ICU 6 h和3 d總液體入量及28 d病死率比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。結(jié)論PiCCO2監(jiān)測結(jié)合早期目標導(dǎo)向性治療（EGDT）可有效指導(dǎo)容量復(fù)蘇和后續(xù)治療，縮短感染性休克患者呼吸機支持時間及住ICU時間，有利于改善膿毒性休克患者的危重度。

PiCCO2監(jiān)測；膿毒性休克；護理

［Abstract］Objective To investigate the application effect of pluse indicator continuous cardiac output（PiCCO）monitoring and nursing care of patients with septic shock.Methods According to voluntary choice by patients or their families monitoring，69 cases with septic shock patients admitted into ICU of Qinzhou City First People's Hospital from June 2013 to December 2015 were selected and divided into observation group（PiCCO2monitoring group）33 cases and 36 cases of control group（traditional monitoring group），two groups of patients in ICU treatment for 6 h，3 days after the liquid in quantity，APACHEⅡscore were recorded，and admission to the ICU amino acids in blood plasma B type natriuretic peptide precursor（NT-Pro-BNP）and central venous pressure（CVP）difference between before and after the level were also recorded，treatment in patients with ventilator support time，live ICU days，28 day mortality rate were observed，and those were compared and analyzed in two groups.Results Patients in the observation group were treated 3 days after the APACHEⅡscore was lower than that of the control group，the duration of ventilator support and live ICU days shorter than those of control group，into ICU 3 days before and after the NT Pro BNP difference（△NT-Pro-BNP）is greater than that of control group，the changes of CVP difference（△CVP）value was less than the control group，the difference had statistical significance（all P＜0.05）.There was no significant difference（all P＞0.05）in the total amount of liquid in ICU 6 h or 3 days and 28 day mortality rate.Conclusion PiCCO2monitoring combined with early goal directed therapy（EGDT）can effectively guide capacity recovery and subsequent treatment，shorten the Ventilator support time and live ICU time in patients with septic shock patients，which is beneficial to improve the critical degree of patients with septic shock.

［Key words］PiCCO2monitoring；Septicshock；Nursing

嚴重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、糖尿病、腫瘤發(fā)病率上升以及侵入性醫(yī)療操作的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過25%的患者死亡，發(fā)展至感染性休克（septic shock）的病死率更高達40%，是嚴重威脅著人類健康生命的重癥疾?。?-6］。脈搏指示連續(xù)心排血量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）監(jiān)測是根據(jù)經(jīng)肺熱稀釋原理和脈波輪廓分析原理進行的一種血流動力學監(jiān)測方法，可獲得多個靜態(tài)和動態(tài)血流動力學參數(shù)，PiCCO2是德國Pulsion公司目前新推出的第二代產(chǎn)品。PiCCO只需防治一根動脈導(dǎo)管和一根中心靜脈導(dǎo)管即可進行心輸出量（CO），心功能指數(shù)（CFI），心臟前負荷（ITBV、GEDV），血管外肺水（EVLW），肺血管通透性（PVPI）以及容量反應(yīng)（PPV、SVV），中心靜脈血氧飽和度（ScvO2），全身血管阻力（SVR）等指標的測定。對危重患者進行PiCCO監(jiān)測可對患者的心輸出量、EVLW、平均動脈壓等指標進行動態(tài)了解，從而指導(dǎo)臨床用藥及容量服務(wù)，以利于補液速度及量的控制，以免出現(xiàn)因補液過多引起肺水腫或心力衰竭，或補液不足無法改善癥狀等。為進一步探索PiCCO監(jiān)測在重癥醫(yī)學科的應(yīng)用護理，對廣西醫(yī)科大學第十附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）69例膿毒性休克患者進行分組監(jiān)測，現(xiàn)將結(jié)果報道如下:

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年6月～2015年12月在我院綜合ICU住院符合感染性休克［6］的患者69例，由患者或家屬自愿選擇監(jiān)測方式，并經(jīng)本院倫理委員會批準，并均取得患者或家屬書面知情同意。其中男38例，女31例，年齡19～79歲，平均（60.7±10.1﹚歲，其中將應(yīng)用PiCCO2監(jiān)測的患者33例設(shè)立為觀察組，接受傳統(tǒng)上腔靜脈置管監(jiān)測36例為對照組。兩組患者在性別、年齡、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分比較差異均無統(tǒng)計學意意義 （均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　觀察組和對照組一般情況比較

納入標準:①年齡≥18周歲，存在感染病灶，住ICU≥3 d者；②符合感染性休克診斷標準；③同意參加本研究并書面簽署同意書，選擇PiCCO2監(jiān)測者需簽署同意書。

排除標準:①患有急性心肌梗死、心源性休克或大面積肺栓塞患者；②有基礎(chǔ)心臟瓣膜功能不全和嚴重心律失常疾病者；③有慢性腎功能不全需要腎臟替代治療者；④妊娠者；⑤各種慢性疾病終末期。

1.2方法

兩組均留置中心靜脈導(dǎo)管。觀察組應(yīng)用股動脈留置PiCCO導(dǎo)管，使用德國Pulsion公司生產(chǎn)的PiCCO2監(jiān)測，以CO、全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI﹚、外周血管阻力指數(shù) （SVRD﹚、EVLW等為容量管理指標。對照組采用上腔靜脈置管監(jiān)測，以中心靜脈壓（CVP）為容量管理指標。在監(jiān)測與護理上做到六步法［7］和集束化治療［5］:①起初100%濃度氧氣吸入；②抗生素使用前采血2份培養(yǎng)；③遵醫(yī)囑進行廣譜抗生素治療；④早期液體復(fù)蘇護理:確診為嚴重膿毒癥患者均立即給予深靜脈置管，通過適當?shù)囊后w復(fù)蘇，爭取在6 h內(nèi)達到以早期目標導(dǎo)向性治療 （early goal-directedtherapy，EGDT）復(fù)蘇目標，即CVP 8～12 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），MAP＞65 mmHg，尿量＞0.5 mL/（kg·h），混合靜脈血氧飽和度＞70%及血乳酸＜1.5 mmol/L。復(fù)蘇治療液體補充后CVP達到8～12 mmHg，如MAP仍＜65 mmHg即予血管活性藥物升壓；⑤監(jiān)測乳酸和血紅蛋白；⑥留置導(dǎo)尿管監(jiān)測嚴密尿量等。

1.3觀察指標

記錄兩組患者入ICU治療6 h、3 d后總液體入量、APACHEⅡ評分及入ICU時治療3 d后血漿氨基酸B型鈉尿肽前體 （NT-pro-BNP）和中心靜脈壓（CVP）前后差值水平，并記錄兩組患者重癥加強治療病房（ICU）住院時間、機械通氣時間呼吸機支持時間、28 d病死率等。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

經(jīng)過監(jiān)護治療，觀察組患者在PiCCO2監(jiān)測治療3 d后APACHEⅡ評分低于對照組，住ICU天數(shù)及機械通氣時間呼吸機支持時間短于對照組，入ICU 3 d前后NT-pro-BNP變化差值（△NT-pro-BNP）大于對照組、入ICU 3 d前后CVP變化差值（△CVP）的變化值小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者在入ICU 6 h和3 d液體總?cè)肓考?8 d病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。3討論

表2　兩組患者各指標的比較（）

表2　兩組患者各指標的比較（）

注:△CVP:中心靜脈壓變化差值；△NT-pro-BNP:血漿氨基酸B型鈉尿肽前體變化差值

組別　例數(shù)　3 d后APPACHE-Ⅱ（分）6 h補液量（mL）3 d累計補液總量（mL）△CVP （mmHg）△NT-pro-BNP （ng/mL）呼吸機支持時間（h）住ICU時間（d）28 d病死率［n（%）］觀察組對照組t/χ2值P值33 36 16.79±0.66 22.35±1.34 2.372 0.021 1416.27±563.18 1624.27±761.53 1.674 0.093 7224.57±971.99 7913±1034.74 1.345 0.174 3.73±1.62 7.91±1.74 0.207 0.043-（1025.12±124.16）-（758.13±101.48）2.437 0.016 26.38±1.41 37.68±2.14 2.643 0.014 4.95±1.23 7.87±2.16 2.183 0.024 5（15.15）7（19.44）0.221 0.638

膿毒性休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征，是ICU的常見疾病，按照感染性休克和國際嚴重感染治療指南［5-6］對這些患者需要采取以EGDT為基本手段的集束化治療。通過EGDT，積極增加全身氧輸送可以改善患者的結(jié)局［8］。但是液體復(fù)蘇有可能影響血液成份，過多的液體易出現(xiàn)組織水腫、血液稀釋、氧合障礙、凝血功能異常、內(nèi)環(huán)境紊亂等諸多不良作用［9］，已有學者提出限制性液體復(fù)蘇［10-11］的好處:早期限制性液體復(fù)蘇能夠有效改善休克期機體內(nèi)各臟器的灌注狀況，有效提升組織的氧供，降低患者的出血量，防止血液過度稀釋，降低酸中毒及后期并發(fā)癥的發(fā)生率，進而改善患者的預(yù)后，提升治療效率。近年來，PiCCO2監(jiān)測技術(shù)在ICU得到應(yīng)用，對指導(dǎo)這類患者液體管理和心肺功能評估提供監(jiān)護決策支持。

本研究中患者應(yīng)用PiCCO2觀察組指導(dǎo)容量復(fù)蘇治療3 d APACHEⅡ評分低于對照組，呼吸機支持時間及住ICU天數(shù)短于對照組，入ICU 3 d前后△NT-pro-BNP大于對照組、入ICU 3 d前后△CVP的變化值小于對照組，提示PiCCO2監(jiān)測CO、EVLW、SVR、ITBV等指標為臨床直接提供危重病患者血流動力學極為重要的信息，給低血容量休克患者，特別是感染性休克患者液體管理與血管活性藥物調(diào)節(jié)提供量化的指標，為EGDT提供足夠依據(jù)，避免了只靠CVP盲目過多的補液，對于感染性休克和合并有心功能不全患者液體復(fù)蘇的搶救中有較大的臨床指導(dǎo)價值。盡管在休克期實行監(jiān)測CVP是必要的，且多數(shù)患者入院時CVP較低，表示存在嚴重血容量不足，但CVP在指導(dǎo)容量復(fù)蘇時也有一定局限性:心臟射血功能、右房壓、血容量、靜脈回心血量等因素均可影響測量結(jié)果，常不能及時正確反映患者的血流動力學變化及心臟功能，所以CVP不能精準地評估機體的容量狀態(tài)［12］，也不能較好地評價心臟對容量的反應(yīng)性，液體復(fù)蘇并不等同于在短時間內(nèi)輸入大量液體［13］。盡管觀察組治療3 d后△CVP變化小于對照組，但是APACHEⅡ評分、呼吸機支持時間及住ICU天數(shù)明顯短于對照組，反映心功能的生化指標△NT-pro-BNP明顯好于對照組。有研究提示，膿毒癥患者隨著病情加重血漿中NT－pro-BNP水平會逐漸升高，APACHEⅡ評分越高預(yù)后越差，PiCOO2監(jiān)測指標也與預(yù)后存在顯著相關(guān)性，對治療及預(yù)后評估具有較高的臨床指導(dǎo)價值［14］。膿毒癥患者血漿NT-pro-BNP的動態(tài)變化對預(yù)后也具有較好的預(yù)測價值［15］。本研究也進一步揭示PiCCO2監(jiān)測更能準確、及時地反映心功能、容量血管和容量的變化。CO、SVRD、EVLWI、GEDVI等指標對于指導(dǎo)限制性液體管理具有重要的臨床意義，通過監(jiān)測上述指標能夠減少容量超負荷，縮短呼吸機支持時間，達到早期液體平衡，避免肺水腫和加重心功能不全等不良事件的發(fā)生［16］。全身血管阻力和心臟功能可指導(dǎo)液體復(fù)蘇以及升壓藥和正性肌力藥物的選擇［17］，且使呼吸機支持時間和住ICU時間減少，以PiCCO2指導(dǎo)的改良集束化治療能有效降低感染性休克患者的疾病嚴重程度，更準確地指導(dǎo)液體復(fù)蘇，減少血管外肺水，病情危重度得到有效改善［18］。因此PiCCO2監(jiān)測技術(shù)指導(dǎo)感染性休克患者液體復(fù)蘇，比單靠CVP指導(dǎo)的感染性休克患者液體復(fù)蘇，在液體管理方面更加精確。PiCCO監(jiān)測的血流動力學參數(shù)中，ITBV則能更準確地評估患者血容量的狀態(tài)，提高臨床液體管理質(zhì)量［19］，對指導(dǎo)EDDT后續(xù)治療以盡早脫機，縮短住ICU時間等也有很大幫助［20］。可有效降低患者的院內(nèi)感染風險和醫(yī)療花費，在感染性休克的復(fù)蘇監(jiān)測過程中有積極的應(yīng)用價值，同時應(yīng)采用相應(yīng)的護理措施［21］，以利于患者早日轉(zhuǎn)危為安。盡管也有研究［22］提示: PiCCO對EGDT無明顯優(yōu)化效果，但傳統(tǒng)的膿毒性休克指南EGDT結(jié)合現(xiàn)代PiCCO2指標對于危重患者的早期搶救治療及預(yù)后評估仍具有重要的臨床意義。

本研究兩組患者入ICU 6 h和3 d液體總?cè)肓考白≡翰∷缆时容^，差異無統(tǒng)計學意義，提示容量復(fù)蘇更強調(diào)控制補液的速度有關(guān)。28 d病死率沒有統(tǒng)計學差異可能與納入樣本量少有關(guān)，且為非隨機對照分組，可能會導(dǎo)致部分結(jié)果偏倚，待今后多中心大樣本進一步研究。

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Application of pulse indicator continuous cardiac output monitoring during septic shock

TAN XiaoliLI Zheng▲LIU LixiuZENG XiaoboLAI QiufengXU DongzhenTANG HongZHONG Wen′e
Department of Critical Care Medicine，the Tenth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，the Guangxi Zhuang Autonomous Region，Qinzhou535000，China

R364.1

A

1674-4721（2016）08（a）-0172-04

2016-04-28本文編輯:趙魯楓）

廣西壯族自治區(qū)臨床重點?？平ㄔO(shè)項目資助（桂衛(wèi)醫(yī)［2014］13號）；廣西急診與救援醫(yī)學人才小高地開放課題（GXJZ201419）。