“急診不急”讓人著急

“急診不急”讓人著急

在急救中心人手不足的情況下，相當(dāng)比例的騷擾電話、“騙車”行為等使有限的急救資源被濫用。據(jù)介紹，急救中心的調(diào)度指揮室每天呼入電話超過(guò)2/3為無(wú)效電話?！罢`撥、非急救需求，甚至是惡意騷擾等占比很大?！?/p>

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心的公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，2007年，急診科診療5187.9萬(wàn)人次，2012年，這個(gè)數(shù)字翻了一番，達(dá)到10780.5萬(wàn)人次。中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院（下稱協(xié)和醫(yī)院）急診科主任于學(xué)忠說(shuō)，急診科“外熱內(nèi)冷”，表明“急診系統(tǒng)已經(jīng)負(fù)荷過(guò)重，有功能衰竭之憂”。急診科緣何“重病”纏身？急診科的疾患又需要怎樣的“調(diào)治”？諸多問(wèn)題已無(wú)法回避。

“不急”的急診病患

一項(xiàng)由協(xié)和醫(yī)院牽頭、覆蓋全國(guó)31個(gè)?。▍^(qū)、市）、33家三級(jí)醫(yī)院的急診資源調(diào)研結(jié)果顯示，急診科建科多在上世紀(jì)80年代，當(dāng)時(shí)科室面積大多為五六百平方米。雖然急診科規(guī)模五到十年會(huì)擴(kuò)張一次，現(xiàn)有面積大多達(dá)到5000-8000平方米，但由于年急診量比建科初期增加了5-15倍，多數(shù)醫(yī)院的急診科仍然十分擁擠，過(guò)道、走廊“加床”遍布。

于學(xué)忠說(shuō)，就全國(guó)而言，建筑面積過(guò)萬(wàn)、從業(yè)人員過(guò)百、年急診量過(guò)十萬(wàn)的“巨無(wú)霸”式急診科已經(jīng)屢見(jiàn)不鮮，但無(wú)論急診科如何“做大”、“擴(kuò)張”，“亂”與“擠”卻幾乎如影隨形。然而，急診科“超載”的，大多是“不急”的急診病患。據(jù)于學(xué)忠估計(jì)，通常而言，真正需要看急診的患者不到總量的50%?！凹痹\科充斥非急診病患的情況十分嚴(yán)峻，這意味著，有限的急診資源正在被大量濫用?！?/p>

“急診不急”，首先源于公眾對(duì)急診的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。急診，即緊急情況下的治療。在于學(xué)忠看來(lái)，醫(yī)院設(shè)立急診科的初衷主要有三：一是挽救生命；二是穩(wěn)定患者脈搏、血壓、心率、血氧等生命體征，解除其潛在生命危險(xiǎn)；三是解除患者的急性痛苦，比如起疹子、卡魚(yú)刺等?！翱偠灾痹\的存在，是為了保證公眾在突發(fā)疾病、意外傷害的緊急時(shí)刻，能夠在最短時(shí)間獲得專業(yè)、科學(xué)的救治。但公眾理解的急診，可能是慢性病加重，可能是過(guò)去沒(méi)病但現(xiàn)在出現(xiàn)了癥狀，這些通常不是嚴(yán)格意義上的急診范疇?！?/p>

急診與非急診的難以區(qū)分，也在客觀上加劇了“急診不急”。于學(xué)忠說(shuō)，一般而言，普通感冒無(wú)需看急診，但如果患者恰恰合并有心肌炎，那么不馬上到急診處理就可能死亡。再如，老年人偶爾會(huì)感覺(jué)胸悶，但這有可能是潛在的心梗，如果患者大意，貽誤了心梗的治療，很可能造成嚴(yán)重后果。“由于一些疾病在癥狀上不好區(qū)別，患者及其家屬干脆不加區(qū)別，直接到大醫(yī)院來(lái)看急診，雖然屢屢被證明只是‘狼來(lái)了’，但這種行為也無(wú)可厚非?！?/p>

急診科病房，幾乎能加床的地方都放置了病床

急診滯留也是“急診不急”的重要因素。據(jù)于學(xué)忠介紹，歐美國(guó)家通常規(guī)定急診科為緊急醫(yī)療場(chǎng)所，超過(guò)24小時(shí)就要轉(zhuǎn)送專科病房，但在國(guó)內(nèi)，即便國(guó)家把急診留觀患者的時(shí)間放寬到72小時(shí)，“超時(shí)”現(xiàn)象仍然比比皆是，急診滯留的問(wèn)題非常突出?！斑@倒不是急診科‘?dāng)r截’患者，而是三甲醫(yī)院的?？撇》砍３](méi)床，?？漆t(yī)生不收走患者，那就只能讓患者滯留在急診病房?！庇趯W(xué)忠解釋說(shuō)，“我們急診醫(yī)生沒(méi)有權(quán)力強(qiáng)行把患者轉(zhuǎn)到?？撇》?，只能向?qū)？漆t(yī)生推薦，主導(dǎo)權(quán)在?？漆t(yī)生手中?！北本┬溽t(yī)院（下稱宣武醫(yī)院）急診科主任孫長(zhǎng)怡的表述更為直白：“?？漆t(yī)生來(lái)急診收患者，顯然更青睞那些‘含金量’高、‘優(yōu)質(zhì)’的患者，即有支付能力的、沒(méi)有合并癥的患者，一些年齡大的、合并癥多的、支付能力差的患者往往就被‘剩’在了急診?！?/p>

協(xié)和醫(yī)院急診科副主任朱華棟說(shuō)出了?？漆t(yī)生“挑揀”急診患者的苦衷：“當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生管理和醫(yī)保部門對(duì)各醫(yī)院、各專業(yè)科室都在進(jìn)行嚴(yán)格的考核，對(duì)病房使用率、床位周轉(zhuǎn)率、次均住院費(fèi)用、住院時(shí)間等都設(shè)有較為細(xì)致的指標(biāo)。將重癥慢病及合并癥患者收治住院，意味著考核成績(jī)會(huì)被‘拖后腿’，在考核壓力下，?？漆t(yī)生自然傾向于把有限的床位提供給有利于考核結(jié)果的患者。”舉例來(lái)說(shuō)，由于北京市規(guī)定患者的住院時(shí)間不能超過(guò)11天，那么預(yù)計(jì)11天出不了院的患者，專科病房就不樂(lè)意收?！八晕覀冇袝r(shí)開(kāi)玩笑說(shuō)，你要會(huì)得病，假如你的病恰好趕上了醫(yī)院的在研課題，那么再難住的院你都能順利住進(jìn)來(lái)。這雖然很荒誕，但卻是真實(shí)發(fā)生過(guò)的?！币晃徊辉竿嘎缎彰尼t(yī)生告訴記者。

流失的急診醫(yī)生

“急診不急”的背后，是急診科醫(yī)生難言的苦澀與尷尬。在孫長(zhǎng)怡看來(lái)，醫(yī)院沒(méi)有任何一個(gè)科室的勞動(dòng)強(qiáng)度可以跟急診相提并論?！鞍滓瓜滦荩ㄒ惶彀装?、一天夜班、一天下夜班、一天休息日）、四天一輪是急診科醫(yī)生護(hù)士的工作常態(tài)，熬夜更是家常便飯。即便到了節(jié)假日，其他科室放假，門診停開(kāi)，但急診室的門總是敞開(kāi)的?！?/p>

急診醫(yī)生的工作壓力還體現(xiàn)在接診患者的疾病譜較寬，患者的病種、數(shù)量難以預(yù)期，以及由此產(chǎn)生的種種不可控因素。“門診的?？漆t(yī)生每天接診的患者數(shù)相對(duì)固定，接診患者的疾病種類也相對(duì)固定，局面顯然相對(duì)容易控制?！?/p>

與此同時(shí)，急診科醫(yī)生的收入待遇卻常?！澳貌怀鍪帧?。據(jù)于學(xué)忠介紹，與動(dòng)輒三五百元的?？漆t(yī)生特需號(hào)、14元的專科醫(yī)生專家號(hào)相比，協(xié)和醫(yī)院急診科一直是1元的掛號(hào)費(fèi)、4元的診療費(fèi)，哪怕接診患者的醫(yī)生已經(jīng)具備高級(jí)職稱?！熬捅本┒?，除了5家取消藥品加成的試點(diǎn)醫(yī)院，其他醫(yī)院都在執(zhí)行這一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。”此外，由于“三無(wú)”患者（沒(méi)身份、沒(méi)家屬、沒(méi)錢）、吸毒人員屢屢“光臨”急診科，急診醫(yī)生因患者欠費(fèi)蒙受經(jīng)濟(jì)損失的概率亦相應(yīng)加大。

另?yè)?jù)業(yè)內(nèi)人士分析，初入行時(shí)，急診科醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)是能夠在短時(shí)間內(nèi)遇到各種患者、多種疾病，眼界較為開(kāi)闊，動(dòng)手機(jī)會(huì)也多，而?？漆t(yī)生由于分科細(xì)、專家多，很多疾病一輩子也碰不上，也較少有機(jī)會(huì)實(shí)戰(zhàn)，因此，當(dāng)同年資的?？漆t(yī)生還在病房埋頭書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，急診科醫(yī)生可能早已帶組值班、獨(dú)當(dāng)一面。但假如從10年這樣的時(shí)間維度去看，此時(shí)的?？漆t(yī)生大多已經(jīng)開(kāi)始領(lǐng)略本領(lǐng)域廣闊天地的美好和深邃，但同年資的急診科醫(yī)生卻往往還在重復(fù)昔日駕輕就熟的業(yè)務(wù)，難免心生疲倦、感覺(jué)前途暗淡。

種種因素之下，急診科招不來(lái)人、留不住人的情況非常普遍。于學(xué)忠的尷尬是：“憑著協(xié)和醫(yī)院的金字招牌，急診科雖不至于招不滿人，但醫(yī)學(xué)生們往往是實(shí)在沒(méi)得可選才不得不選擇來(lái)我們科。”大名鼎鼎的協(xié)和醫(yī)院尚面臨如此窘境，醫(yī)學(xué)生們“捏著鼻子干急診”的傳言似乎并非虛言。

而在急救中心人手不足的情況下，相當(dāng)比例的騷擾電話、“騙車”行為等使有限的急救資源被濫用。據(jù)北京急救中心副主任劉紅梅介紹，急救中心的調(diào)度指揮室每天呼入電話數(shù)在4000-6000次之間，其中超過(guò)2/3為無(wú)效電話?！罢`撥、非急救需求，甚至是惡意騷擾等占比很大?！?/p>

未來(lái)的急診

事實(shí)上，不獨(dú)一些醫(yī)生“嫌棄”急診科，即便在醫(yī)學(xué)學(xué)科內(nèi)部，急診醫(yī)學(xué)也常常是一個(gè)被遺忘的角落，各種誤讀、誤解、誤會(huì)層出不窮。不僅參與評(píng)獎(jiǎng)沒(méi)有急診醫(yī)學(xué)的身影，在很多人的頭腦里，急診科不過(guò)是患者進(jìn)入?？撇》康囊粭l“過(guò)道”、一個(gè)高級(jí)“分診臺(tái)”，無(wú)非處理些感冒、腹瀉類的輕癥患者，遇到心衰、心梗，或是嚴(yán)重外傷等危重癥則立刻束手無(wú)策，此時(shí)的急診醫(yī)生往往雙手一攤，火速讓護(hù)士將患者分流到相關(guān)專科病房。

北京朝陽(yáng)醫(yī)院（下稱朝陽(yáng)醫(yī)院）急診科主任郭樹(shù)彬?qū)Υ擞^念難以認(rèn)同。在他看來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)?？萍夹g(shù)不斷向縱深進(jìn)步和發(fā)展，?？迫〉玫某煽?jī)逐漸被社會(huì)認(rèn)可和熟知，但“專科化”帶來(lái)的瓶頸也日漸凸顯，而在醫(yī)學(xué)學(xué)科內(nèi)部，始終秉承整體醫(yī)學(xué)觀的就是急診醫(yī)學(xué)。目前，急診醫(yī)學(xué)是與內(nèi)科、外科、婦科、兒科平級(jí)的二類學(xué)科?！斑@是國(guó)家從管理層面對(duì)急診醫(yī)學(xué)的承認(rèn)，特別是現(xiàn)在的高級(jí)職稱晉升考試中增加了急診醫(yī)學(xué)的專業(yè)內(nèi)容，解決了急診醫(yī)生的高級(jí)職稱晉升問(wèn)題。這種情況下，未來(lái)的急診醫(yī)學(xué)顯然是不折不扣的朝陽(yáng)學(xué)科，急診醫(yī)生將是非常有吸引力的工作?！?/p>

另外，朝陽(yáng)醫(yī)院在建設(shè)綜合病房收治多疾病患者之外，還在探索與基層醫(yī)院聯(lián)動(dòng)的急診模式——三甲醫(yī)院的急診科主要負(fù)責(zé)救治危急重癥，急診科醫(yī)生需要快速接診判斷，處理完畢即可將患者轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院，由基層醫(yī)院承擔(dān)非急診病患的治療康復(fù)。這種模式相當(dāng)于把基層醫(yī)院變成了三甲醫(yī)院急診科的一個(gè)療區(qū)。郭樹(shù)彬透露，未來(lái)朝陽(yáng)醫(yī)院還要通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療等手段，使相關(guān)合作醫(yī)院的急診科醫(yī)護(hù)人員能夠經(jīng)常接受朝陽(yáng)醫(yī)院的培訓(xùn)，在醫(yī)教研方面展開(kāi)更為廣泛、全面的合作，切實(shí)提高基層醫(yī)院的業(yè)務(wù)能力，真正做強(qiáng)基層醫(yī)院。

（《瞭望》新聞周刊2016年第23期）