艾滋病合并腦弓形蟲(chóng)感染伴出血1例報(bào)告

李春星，臧雪峰，周　儀，沈祥春，符益綱

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艾滋病合并腦弓形蟲(chóng)感染伴出血1例報(bào)告

李春星1，臧雪峰2，周儀1，沈祥春1，符益綱1

艾滋病患者由于免疫功能低下常合并多種機(jī)會(huì)性感染，當(dāng)免疫抑制患者的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于100時(shí)，弓形蟲(chóng)成為中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染，且約30%是源于過(guò)去體內(nèi)弓形蟲(chóng)感染復(fù)燃[1]。艾滋病合并弓形蟲(chóng)腦病在影像學(xué)上CT多表現(xiàn)為低密度影，相應(yīng)的MR呈長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)[2，3]，但病灶出血的影像表現(xiàn)報(bào)道少見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)道1例。

1　病例資料

患者，男，26歲，“因突發(fā)言語(yǔ)不清4 h”入院?；颊咧形缱杂X(jué)頭部不適，反應(yīng)遲鈍，4 h后被家屬發(fā)現(xiàn)張口不能，無(wú)法言語(yǔ)，雙手指內(nèi)收，偶有抖動(dòng)?；颊甙Y狀未見(jiàn)緩解，為進(jìn)一步治療送至醫(yī)院，擬“失語(yǔ)待查”入院。患者近10 d有感冒癥狀，有發(fā)熱，無(wú)明顯頭痛不適。查體：血壓130 /84 mmHg，神志清，精神萎縮，布氏癥(-)，克氏癥(-)，四肢肌力5級(jí)，腱反射存在，雙側(cè)病理征未引出，兩側(cè)深感覺(jué)基本對(duì)稱，Romberg征(-)。入院后3 d行頭部MR平掃(見(jiàn)圖1)，考慮為感染性病變伴出血，建議增強(qiáng)掃描，后血清檢查顯示HIV強(qiáng)陽(yáng)性，隨后MR增強(qiáng)掃描顯示左側(cè)額葉皮髓質(zhì)交界處環(huán)形強(qiáng)化(見(jiàn)圖2)，結(jié)合影像表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，考慮為艾滋病合并腦弓形蟲(chóng)感染可能大，后進(jìn)一步血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)弓形蟲(chóng)lgG抗體(+)，lgM(-)，顱內(nèi)壓130 mmH2O，腺苷脫氨酶：0.67 U/L，葡萄糖：2.43 mmol/L，氯：126.4 mmol/L，腦脊液蛋白：0.34 g/L，腦脊液無(wú)色，透明，腰穿：未見(jiàn)厚膜胞子及細(xì)菌。臨床診斷為艾滋病合并腦弓形蟲(chóng)感染?；颊叽_診后轉(zhuǎn)入傳染科醫(yī)院進(jìn)一步診治，1 m后電話隨訪患者家屬訴患者經(jīng)抗弓形蟲(chóng)治療病情明顯好轉(zhuǎn)。筆者建議來(lái)我院復(fù)查MR，患者家屬未允，隨訪中斷。

2　討　論

2.1艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)又稱獲得性免疫缺陷綜合征，是由人類免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)引起的具有傳染性的疾病。HIV與細(xì)胞表面CD4受體結(jié)合，破壞CD4+淋巴細(xì)胞，使輔助性T細(xì)胞減少和細(xì)胞免疫功能受損，造成病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等易感染或產(chǎn)生繼發(fā)性腫瘤。HIV不僅是引起免疫缺陷的嗜淋巴細(xì)胞病毒，還有是嗜神經(jīng)病毒，病毒通過(guò)感染單核巨噬細(xì)胞，并隨其進(jìn)入血腦屏障，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)炎性損傷，直接損害大腦、脊髓和周圍神經(jīng)。所以AIDS的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要有兩大類：第一類是HIV直接侵犯造成的，如HIV腦炎、AIDS癡呆復(fù)合征、腦血管病變、空泡性脊髓病及周圍神經(jīng)病等；第二類是HIV感染后合并機(jī)會(huì)性病菌感染和腫瘤，如結(jié)核性腦膜腦炎、新型隱球菌腦膜腦炎、弓形體腦病、淋巴瘤、單純皰疹病毒性腦炎和進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病等。

2.2弓形蟲(chóng)病弓形蟲(chóng)是細(xì)胞內(nèi)寄生蟲(chóng)，可引起人和動(dòng)物感染，貓是其終宿主，它寄生在貓的小腸上皮細(xì)胞內(nèi)，形成囊合子，隨糞便排出，其他哺乳動(dòng)物和鳥(niǎo)食入發(fā)生感染，在它們身體的組織內(nèi)發(fā)育成為包囊。人體的獲得性感染主要通過(guò)誤食含有包囊或卵囊的水、肉類或貓的糞便。弓形蟲(chóng)感染可分為先天性感染和后天性感染，先天性感染者為孕婦在懷孕期間發(fā)生的初次感染，通過(guò)胎盤傳染給胎兒，可造成孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)或畸胎等缺陷，后天感染多呈無(wú)癥狀帶蟲(chóng)狀態(tài)，其中以腦部感染多見(jiàn)。人體感染弓形蟲(chóng)后，大部分蟲(chóng)體可被巨噬細(xì)胞殺滅，但部分蟲(chóng)體通過(guò)感染單核巨噬細(xì)胞，隨血液進(jìn)入腦內(nèi)，且抗體不易通過(guò)血腦屏障，致使細(xì)胞內(nèi)殘存的蟲(chóng)體得以在腦內(nèi)存留，在免疫功能正常的體內(nèi)通常形成包囊，可潛存數(shù)月、數(shù)年甚至一生，期間多表現(xiàn)為隱性感染，當(dāng)免疫功能低下時(shí)存于體內(nèi)的蟲(chóng)體可以活化，包囊中的緩殖子轉(zhuǎn)化為速殖子迅速增殖使細(xì)胞變性腫脹，導(dǎo)致宿主細(xì)胞破裂，散出的弓形蟲(chóng)繼續(xù)浸入其他腦細(xì)胞，如此反復(fù)引起腦組織損傷。

2.3艾滋病合并腦弓形蟲(chóng)感染后臨床表現(xiàn)多為低熱，意識(shí)狀態(tài)改變、局限性體征及精神異常等，但不典型。診斷弓形蟲(chóng)腦病的金標(biāo)準(zhǔn)為腦組織活檢，由于其操作復(fù)雜、并發(fā)癥危險(xiǎn)性高及取樣誤差等原因，在臨床上不易開(kāi)展，致使對(duì)其診斷主要靠免疫學(xué)檢測(cè)和影像學(xué)檢查，研究發(fā)現(xiàn)HIV陽(yáng)性者弓形蟲(chóng)的血清IgG及IgM抗體陽(yáng)性率明顯偏低[2，3]，這體現(xiàn)了影像學(xué)在診斷AIDS患者合并弓形蟲(chóng)腦病的重要性，其典型的影像學(xué)表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多個(gè)局灶性病變，周圍伴有水腫，注入對(duì)比劑后呈環(huán)形強(qiáng)化，病灶以基底節(jié)及皮髓質(zhì)交接處最多[2～4]。本例報(bào)告除了具備的典型的影像學(xué)表現(xiàn)外還伴有出血，推測(cè)其出血的可能機(jī)制：(1)艾滋病病毒可以直接損傷血管導(dǎo)致腦血管病變而出血；(2)弓形蟲(chóng)是細(xì)胞內(nèi)寄生蟲(chóng)，隨血液進(jìn)入顱腦，除了損傷腦細(xì)胞外，還可能寄生于血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞血管壁導(dǎo)致出血；③有研究認(rèn)為早期的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療導(dǎo)致機(jī)體過(guò)度的免疫反應(yīng)，出現(xiàn)血管炎性改變，血管壁破壞而出血[5]。本例患者為初次發(fā)病，之前未經(jīng)過(guò)抗病毒治療，考慮發(fā)病原因?yàn)榍皟煞N可能。

2.4艾滋病腦部病變以艾滋病相關(guān)的腦內(nèi)感染性疾病為主，其次是腦內(nèi)淋巴瘤。HIV感染后會(huì)合并多種機(jī)會(huì)性病菌感染，除了寄生蟲(chóng)中的弓形蟲(chóng)外，還有真菌中的隱球菌、細(xì)菌中的結(jié)核桿菌，其兩者多有腦膜病變，MR平掃可見(jiàn)腦膜模糊、增厚，增強(qiáng)后呈線條樣強(qiáng)化，前者以大腦各葉腦表面為主，而后者以環(huán)池多見(jiàn)，且結(jié)核性腦膜炎早期多伴有腦積水，此外還可結(jié)合腦脊液(生化、印度墨汁染色、抗酸染色、培養(yǎng)等)、血清等檢查，來(lái)進(jìn)一步診斷及鑒別診斷。艾滋病合并腦淋巴瘤，病灶多為單發(fā)，周邊水腫大，占位明顯，常出現(xiàn)腦室系統(tǒng)變形及中線結(jié)構(gòu)移位，增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化，中心因壞死可無(wú)強(qiáng)化。

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圖1　頭部MR平掃，雙側(cè)基底節(jié)、右側(cè)額葉可見(jiàn)大片樣、類圓形T2FLAIR高信號(hào)，T1WI低信號(hào)影，周邊見(jiàn)水腫影，其中右側(cè)基底節(jié)可見(jiàn)在T1WI及T2FLAIR上呈中間低、周邊高的異常信號(hào)影，提示亞急性期出血

圖2　MR增強(qiáng)掃描，右側(cè)額葉可見(jiàn)輕度的環(huán)形強(qiáng)化

1003-2754(2016)07-0655-02

R512.91

2016-01-25；

2016-03-20

(1.鹽城市第一人民醫(yī)院磁共振室，江蘇 鹽城 224000；2.鹽城市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 鹽城 224000)

符益綱，E-mail：chyzci@aliyun.com