FLAIR血管內(nèi)高信號在急性后循環(huán)多發(fā)性腦梗死中的臨床意義

徐鵬程，高宗良，王　龍，王天雄

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FLAIR血管內(nèi)高信號在急性后循環(huán)多發(fā)性腦梗死中的臨床意義

徐鵬程，高宗良，王龍，王天雄

目的探討核磁共振液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列血管內(nèi)高信號(FVH)在急性后循環(huán)多發(fā)性腦梗死中的臨床意義。方法收集2013年1月～2015年10月在我科住院的后循環(huán)腦梗死患者62例，其中多發(fā)性腦梗死患者28例，單發(fā)腦梗死患者34例。均行頭部MRI檢查，包括磁共振彌散加權(quán)像(DWI)、T1加權(quán)像和FLAIR序列。比較兩組患者的一般資料、常見腦血管病危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料。采用Logistic回歸分析后循環(huán)多發(fā)性腦梗死相關(guān)的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步探討FVH的產(chǎn)生機(jī)制。結(jié)果后循環(huán)多發(fā)性腦梗死組與單發(fā)腦梗死組在性別、年齡、高血壓、糖尿病、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、心律失常、吸煙等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與后循環(huán)單發(fā)腦梗死比較，多發(fā)性腦梗死組FVH更多見、嚴(yán)重程度更高(P<0.001)。Logistic回歸分析顯示FVH為后循環(huán)多發(fā)性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值>1)。結(jié)論FLAIR序列血管內(nèi)高信號可作為后循環(huán)多發(fā)性腦梗死的參考征象，預(yù)示后循環(huán)嚴(yán)重狹窄。

后循環(huán)多發(fā)性腦梗死；液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列；血管內(nèi)高信號

后循環(huán)腦梗死是腦梗死中病情較為兇險(xiǎn)的類型之一，約占全部腦梗死的20%～25%，多數(shù)患者發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，病死率和致殘率居缺血性腦血管病首位[1，2]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得尤為重要。但由于其臨床表現(xiàn)多樣，診斷相對困難。液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(Fluid Attenuated Inversion Recovery，F(xiàn)LAIR)血管內(nèi)高信號(FLAIR vascular hyperintensity，F(xiàn)VH)最早在1999年報(bào)道，是在一些急性或亞急性腦卒中患者中發(fā)現(xiàn)，也有文獻(xiàn)稱之為高信號血管征(FLAIR hyperintense vessel sign，F(xiàn)HVs)。FVH常見于前循環(huán)腦梗死，產(chǎn)生機(jī)制目前尚不明確，最早人們認(rèn)為是腔內(nèi)血栓，目前認(rèn)為其可能為大動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的緩慢血流或者側(cè)枝循環(huán)形成的逆向血流[3，4]。FVH對腦卒中急性期嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估具有重要價(jià)值[5]。有關(guān)后循環(huán)腦梗死FVH的研究較少，因此本研究以后循環(huán)腦梗死患者為研究對象，進(jìn)一步探討FVH的臨床意義，期望為臨床診治提供指導(dǎo)。

1　資料和方法

1.1研究對象選擇2013年1月～2015年10月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的后循環(huán)急性多發(fā)性腦梗死患者共28例作為研究對象，選擇同期住院的后循環(huán)單發(fā)腦梗死患者34例作為對照組。所有患者均符合《中國急性缺血性卒中診治指南2014版》制定的急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均于入院后24 h內(nèi)行頭部MRI檢查，包括彌散加權(quán)像(Diffusion-weighted image，DWI)、 T1加權(quán)像(T1weighted image，T1WI)和FLAIR。同時(shí)設(shè)定入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性后循環(huán)腦梗死；(2)首次發(fā)病，病程<7 d。同時(shí)設(shè)定排除標(biāo)準(zhǔn)為(1)不能配合完成檢查者；(2)圖片偽影較重，影響觀察者；(3)出血性腦血管病或短暫性腦缺血發(fā)作者；(4)分水嶺梗死患者。收集所有患者的一般資料(性別、年齡)、既往史(腦卒中等)、常見腦血管病危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料。

1.2頭部MRI+DWI檢查采用西門子Verio Dot 3.0T超導(dǎo)磁共振機(jī)，常規(guī)取橫軸位掃描MRI+DWI像。MRI掃描參數(shù)：橫斷面自旋回波序列T1WI(TR=190 ms，TE=2.3 ms)；快速自旋回波序列T2WI(TR=3100 ms，TE=90 ms)；FLAIR序列(TI=2125.9 ms，TR=6500 ms，TE=85 ms)。DWI采用單次激發(fā)自旋回波-平面回波序列，TR=4700 ms，TE=94 ms，b值分別為0 s/mm2和1000 s/mm2。

1.3影像評估如圖1所示，椎動脈遠(yuǎn)端和(或)基底動脈FVH的診斷和嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)[6]：1級：血管壁邊緣的薄層高信號；2級：血管腔完全填塞的高信號。由兩名具有5 y以上臨床經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行閱片評估分級(主要觀察雙側(cè)椎動脈遠(yuǎn)端和基底動脈)，結(jié)果不一致時(shí)共同商議決定。

A示正常基底動脈管腔及管壁(白色細(xì)箭頭)；B示基底動脈管壁邊緣高信號(白色粗箭頭)，F(xiàn)VH 1級；C示基底動脈管腔完全填充高信號(黑色箭頭)，F(xiàn)VH 2級

1.4分組后循環(huán)血管由椎動脈、基底動脈、大腦后動脈及其各級分支組成，主要分支供應(yīng)小腦、腦干、丘腦、枕葉及部分顳葉。DWI上單個(gè)高亮信號梗死灶定義為單發(fā)腦梗死。DWI上分布>1支血管供血區(qū)的多發(fā)不連續(xù)高亮信號梗死灶定義為多發(fā)性腦梗死。在相鄰區(qū)域的連續(xù)性病灶看作單發(fā)梗死灶。因此分為后循環(huán)單發(fā)腦梗死組和后循環(huán)多發(fā)性腦梗死組。

2　結(jié)　果

2.1后循環(huán)多發(fā)梗死組和單發(fā)梗死組一般資料和常見腦血管病危險(xiǎn)因素比較后循環(huán)多發(fā)性腦梗死組與單發(fā)腦梗死組在性別、年齡、高血壓、糖尿病、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、心律失常、吸煙史等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體內(nèi)容(見表1)。

2.2后循環(huán)多發(fā)梗死組和單發(fā)梗死組FVH程度對比如表2所示，后循環(huán)多發(fā)性梗死組和單發(fā)梗死組在FVH方面差異具有顯著性(P<0.001)。后循環(huán)多發(fā)梗死組FLAIR序列上血管腔完全填充高信號的較多見，未見椎基底動脈管腔正常者。后循環(huán)單發(fā)梗死組椎基底動脈偶見FVH 2級者。

2.3后循環(huán)多發(fā)性腦梗死危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析以后循環(huán)腦梗死單發(fā)與多發(fā)為因變量，以性別、年齡、高血壓、糖尿病、FVH、心律失常為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示FVH為后循環(huán)多發(fā)性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值>1)(見表3)。

2.4后循環(huán)MRI FVH與CTA對比28例后循環(huán)多發(fā)性腦梗死中有5例行頭部CTA檢查，其中雙側(cè)椎動脈遠(yuǎn)端狹窄或閉塞者2例，單側(cè)狹窄或閉塞者1例，椎-基底動脈均狹窄或閉塞者2例。4例后交通動脈開放供應(yīng)后循環(huán)側(cè)支。MRI顯示均為FVH 2級。其中1例頭部CTA顯示左側(cè)椎動脈顱內(nèi)段狹窄閉塞；基底動脈中段閉塞，經(jīng)顱多普勒超聲檢查顯示左側(cè)V2～3段椎動脈可見逆向血流信號。

2.5典型病例1例發(fā)病6 h、后循環(huán)多發(fā)性腦梗死、基底動脈內(nèi)FVH 2級者，予以尿激酶100萬單位靜脈溶栓治療，溶栓后MRI顯示基底動脈內(nèi)長節(jié)段FVH消失(見圖2)。

表1　后循環(huán)多發(fā)梗死組和單發(fā)梗死組一般資料和常見腦血管危險(xiǎn)因素比較

*使用Fisher確切概率法

表2　后循環(huán)多發(fā)梗死組和單發(fā)梗死組椎基底動脈FVH對比

Mann-Whitney U=64.00，P<0.01

表3　后循環(huán)多發(fā)性腦梗死危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

A示溶栓前T1WI顯示基底動脈流入增強(qiáng)效應(yīng)消失，B示溶栓前FLAIR血管內(nèi)高信號(FVH 2級)，C示溶栓后基底動脈流入增強(qiáng)效應(yīng)復(fù)現(xiàn)，D示溶栓后基底動脈FVH消失

3　討　論

急性腦梗死是具有高致死率、高致殘率的常見的腦血管疾病之一。早期診斷有賴于核磁共振檢查，尤其是彌散加權(quán)成像。據(jù)報(bào)道DWI早期診斷腦梗死的靈敏度在88%～100%之間[7]。在臨床實(shí)踐中我們常常發(fā)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)就診的部分患者，臨床疑診缺血性腦卒中但DWI陰性的情況，這阻礙了部分患者溶栓治療的開展[8]。尤其對于后循環(huán)腦梗死，早期溶栓能夠明顯降低病死率。FVH在1999年首次報(bào)道后，成為人們研究的熱點(diǎn)問題，逐漸闡述了其與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后之間的相關(guān)性。FVH在前循環(huán)中的研究較多見，對于后循環(huán)多發(fā)性腦梗死的研究，本文屬于國內(nèi)首次報(bào)道。本文試圖探究FVH對后循環(huán)腦梗死的臨床意義，期望能為早期治療帶來更多支持證據(jù)。

本研究結(jié)果顯示后循環(huán)多發(fā)和單發(fā)腦梗死患者在性別、年齡、高血壓、糖尿病、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、心律失常、吸煙史等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示常見的腦血管病危險(xiǎn)因素在后循環(huán)腦梗死病灶的數(shù)量上并無明顯差異。但FVH在后循環(huán)多發(fā)和單發(fā)腦梗死上具有顯著性差異，提示多發(fā)性腦梗死者FVH更多見、嚴(yán)重程度更高，且Logistic回歸分析顯示FVH為后循環(huán)多發(fā)性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究認(rèn)為FVH可作為后循環(huán)腦梗死嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。這與Hohenhaus等[9]研究報(bào)道FVH可作為評估前循環(huán)腦梗死嚴(yán)重程度的指標(biāo)的觀點(diǎn)基本一致。

既往的研究表明后循環(huán)單發(fā)腦梗死的主要病因是小動脈閉塞[10]。與之不同的是，后循環(huán)多發(fā)性腦梗死和大動脈病變有關(guān)，主要的機(jī)制是大動脈粥樣硬化和栓塞(包括動脈源性和心源性)有關(guān)的血流動力學(xué)改變[11，12]。Seo等研究也發(fā)現(xiàn)FVH可用作大動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的影像標(biāo)記物[13]。本文通過與CTA對比研究發(fā)現(xiàn)，5例后循環(huán)FVH 2級患者中均存在椎動脈或(和)基底動脈明顯狹窄甚至閉塞，側(cè)枝循環(huán)開放較多見。說明FVH的發(fā)生與大動脈狹窄、閉塞有關(guān)，結(jié)果與既往研究基本一致。分析認(rèn)為后循環(huán)大動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞后，其遠(yuǎn)端動脈血供減少，各級分支小動脈亦受影響，及微小栓子脫落栓塞，容易形成多發(fā)性梗死灶。

FLAIR序列能從T2加權(quán)像高亮的腦脊液信號中獲得高信號的組織對比，正常腦血流通常并不顯示為高信號[14]。目前有關(guān)FVH的發(fā)生機(jī)制仍然存在爭議，研究發(fā)現(xiàn)FVH不僅見于急性腦梗死，在慢性大動脈狹窄或閉塞(如煙霧病)的患者中亦可見到[15]。相關(guān)的腦血管造影研究表明FVH最可能是側(cè)支循環(huán)緩慢的動脈血流，造成流空欠佳，增加了局部FLAIR信號[16]。我們觀察到1例后循環(huán)多發(fā)腦梗死者，椎-基底動脈FLAIR序列血管內(nèi)完全填充高信號，CTA顯示單側(cè)椎動脈和基底動脈嚴(yán)重狹窄閉塞，經(jīng)顱多普勒超聲顯示同側(cè)椎動脈V2～3段逆向血流信號。證實(shí)緩慢血流或逆行血流均可以表現(xiàn)為FVH。

Schellinger等研究發(fā)現(xiàn)FVH 并不能作為rt-PA靜脈溶栓治療后血管再通或顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因子，但對于腦血管疾病的識別是有益的[17]。Chung等研究發(fā)現(xiàn)FVH可作為預(yù)測靜脈rt-PA溶栓患者是否需要額外的血管內(nèi)治療的影像學(xué)標(biāo)志[18]。我們對1例發(fā)病6 h后循環(huán)多發(fā)腦梗死、基底動脈FVH2級的患者予以尿激酶100萬單位靜脈溶栓，溶栓后12 h復(fù)查頭部MRI發(fā)現(xiàn)FVH消失，未見出血灶。雖然溶栓后癥狀稍有加重，但后期病情逐漸好轉(zhuǎn)，無消化道出血、肺部感染等急性并發(fā)癥。雖然到目前為止，有關(guān)FVH與溶栓、血管內(nèi)治療的關(guān)系尚無確切報(bào)道，但我們猜想FVH可以作為血管內(nèi)治療及早期溶栓的指針。

總之，本研究表明，F(xiàn)VH可以作為后循環(huán)腦梗死病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，F(xiàn)VH的發(fā)生與血管嚴(yán)重狹窄或閉塞有關(guān)。本文主要是希望能夠引起臨床醫(yī)師對后循環(huán)FVH關(guān)注，至于是否需要早期干預(yù)，尚需進(jìn)一步研究。

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The clinical significance of Fluid Attenuated Inversion Recovery Vascular Hyperintensity in acute multiple posterior circulation infarction

XUPengcheng，GAOZongliang，WANGLong，etal.

(DepartmentofNeurology，TheSecondAffiliatedHospitalofAnHuiMedicalUniversity，HeFei230601，China)

ObjectiveTo investigate the clinical significance of fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) vascular hyperintensity (FVH) in patients with acute multiple posterior circulation infarction. MethodsA total of 62 patients with acute posterior circulation infarction were consecutively recruited from the Department of Neurology of the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University from January 2013 to October 2015.According to the quantity of infarction，all subjects were classified into two groups，namely multiple cerebral infarction and single infarction. All subjects were carefully examined by brain magnetic resonance imaging，including diffusion weighted imaging (DWI)，T1weighted imaging and FLAIR. General information，the common risk factors of cerebrovascular disease，laboratory tests and imaging data were obtained and compared between two groups. The logistic regression analysis was used to verify the risk factors for acute posterior circulation infarction. Moreover，the mechanism of FVH would be further investigated. ResultsThere were no significant differences in sex，age，hypertension，diabetes，cholesterol，triglyceride，low density lipoprotein，arrhythmia and smoking history between two groups (P>0.05). The occurrence rate and severity of FVH were significantly higher in multiple posterior circulation infarction group than that in single posterior circulation infarction group (P<0.001). Logistic regression analysis revealed that FVH was the independent risk factor for multiple posterior circulation infarction (ORvalues>1). ConclusionFVH can be used as a reference signal for acute multiple posterior circulation infarction and it can predict the severity of posterior circulation stenosis.

Multiple posterior circulation cerebral infarction；Fluid attenuated inversion recovery sequence；Vascular hyperintensity

1003-2754(2016)07-0604-04

2016-01-23；

2016-04-30

安徽醫(yī)科大學(xué)?？蒲谢鹳Y助項(xiàng)目(No. 2015xkj037)

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 合肥 230601)

高宗良，E-mail：gaozl2013@163.com

R743.3

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