MSCT在上消化道穿孔定位診斷中的應用價值

趙　霞，馬艷紅，王　寧

（1.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院放射科，山東 濟南 250014；2.山東省交通醫(yī)院超聲科，山東 濟南 250031；3.山東大學附屬省立醫(yī)院影像科，山東 濟南 250021）

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MSCT在上消化道穿孔定位診斷中的應用價值

趙霞1，馬艷紅2，王寧3

（1.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院放射科，山東 濟南 250014；2.山東省交通醫(yī)院超聲科，山東 濟南 250031；3.山東大學附屬省立醫(yī)院影像科，山東 濟南 250021）

目的：探討MSCT在上消化道穿孔定位診斷中的應用價值及臨床意義。方法：對6例臨床懷疑上消化道穿孔的患者行MSCT檢查及MPR，根據(jù)影像征象確定穿孔位置，并與最終臨床診斷對比。結(jié)果：MSCT對上消化穿孔的影像學定位與臨床最終診斷一致，提示MSCT對上消化道穿孔的定位診斷具有較高的應用價值。結(jié)論：MSCT對上消化道穿孔術(shù)前定位的診斷準確率較高，同時可評估可能發(fā)生的并發(fā)癥，對臨床評估病情、制訂手術(shù)方案具有指導意義，可作為上消化道穿孔疑診患者的首選影像學檢查方法。

上消化道穿孔；體層攝影術(shù)，X線計算機；診斷

胃腸道穿孔是常見的臨床急腹癥之一，起病急、發(fā)展快，以上消化道穿孔最多見。穿孔后，大量消化液流入腹腔后強烈刺激腹膜產(chǎn)生化學性腹膜炎，處理不及時可出現(xiàn)休克等嚴重并發(fā)癥。因此，早期正確定位對判斷病情及治療至關(guān)重要。MSCT及其MPR既可準確定位消化道穿孔部位，又能為各種并發(fā)癥的診斷提供有力的影像學證據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2015年1—12月在山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院行MSCT檢查并經(jīng)剖腹探查證實為上消化道穿孔的患者6例，對其影像學及臨床資料進行對比分析。其中男4例，女2例；年齡45～82歲，平均69歲。所有患者均以持續(xù)性腹痛、部分伴惡心嘔吐入院，體格檢查部分表現(xiàn)為腹膜刺激征。

1.2儀器與方法使用Toshiba Scanner Aquilion One 320排螺旋CT掃描儀?；颊呔⊙雠P位行上腹部屏氣平掃，掃描參數(shù)：120 kV，300 mAs，螺距1，層厚7 mm，層距7 mm。掃描范圍自膈頂至腎下極水平。采集上腹部容積數(shù)據(jù)并傳送至后處理工作站（Software Volume）行薄層（層厚、層距均為1 mm）MPR定位、定性診斷。以剖腹探查診斷結(jié)果為金標準，評價MSCT檢查對上消化道穿孔定位診斷的準確率。

1.3圖像分析所有患者的影像資料均由2位中級及以上醫(yī)師聯(lián)合閱片作出最終診斷。分析內(nèi)容包括：胃腸道壁的異常改變，腹腔內(nèi)游離氣體、液體的量及分布、腸系膜脂肪的改變等。

2　結(jié)果

本組6例，影像學診斷與剖腹探查結(jié)構(gòu)均一致，其中3例行組織病理學檢查，病理診斷為潰瘍性胃癌，其中1例位于胃大彎側(cè)，2例位于胃小彎側(cè)近胃竇處。本組6例MSCT聯(lián)合MPR可清晰顯示胃腸道管壁、管腔及鄰近腸系膜的異常改變，最直接征象為胃腸道壁中斷缺損及穿孔局部小氣泡樣游離氣體甚至前腹壁下的新月形游離氣體影（圖1）；另外還可觀察到胃腸道內(nèi)容物漏出后刺激腸系膜所致的廣泛性或局限性腹膜炎癥，表現(xiàn)為穿孔局部腸系膜密度片絮狀或索條樣增高；可見腹腔積液但無特異性，當腹腔積液呈局限性包裹時，對穿孔定位具有重要意義（圖2）。

3　討論

3.1MSCT檢查的優(yōu)越性常規(guī)X線檢查對腹腔游離氣體的敏感性低且檢出率有限，難以發(fā)現(xiàn)少量游離氣體及組織間的游離氣泡，當穿孔較小、發(fā)病時間短、逸出氣體少，以及病程較長游離氣體已被吸收或大部分吸收時，腹部立位X線平片出現(xiàn)假陰性較多，漏診率較高。MSCT掃描速度快、成像質(zhì)量高，圖像具有良好的密度分辨力，組織無重疊，能顯示游離氣體是其優(yōu)勢，即使少量的游離氣體也能發(fā)現(xiàn)。謝福榮等［1］研究證實，MSCT檢查對胃腸道穿孔后腹腔游離氣體的顯示敏感性達100%。MSCT強大的后處理功能，可多方位任意層面尋找破口，對上消化道穿孔的定位診斷具有高度敏感性、特異性和準確性，是其他影像檢查無可比擬的。

MSCT檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器及其周圍組織的異常改變，根據(jù)腹腔內(nèi)游離氣體的分布、局部腹膜炎性反應的分布等CT征象定位破口位置，并對其導致的并發(fā)癥提供診斷依據(jù)，為臨床醫(yī)師診斷病情、確定手術(shù)方案提供較可靠依據(jù)。由于上消化道穿孔是急癥，檢查時患者配合及前期準備可能不完備，檢查過程中可能出現(xiàn)各種影響最終診斷的干擾因素，具體解決方案應更好地與臨床溝通，研究并改進。

3.2上消化道穿孔的MSCT表現(xiàn)腹腔游離氣體、腹腔積液及腹膜炎是胃腸道穿孔診斷的影像學主要依據(jù)。MSCT結(jié)合MPR可確定穿孔部位及大小等。

3.2.1腹腔內(nèi)游離氣體最具特征性，其診斷標準為連續(xù)層面觀察可發(fā)現(xiàn)該氣體影與腸腔無聯(lián)系。患者取仰臥位檢查，當瘺口較小或游離氣體較少時，氣體首先聚集在穿孔周圍或鄰近腸系膜處；瘺口較大時氣體首先積聚于前腹壁下，并可沿網(wǎng)膜囊及韌帶（如鐮狀韌帶）到達肝門區(qū)、門靜脈周圍、膽囊窩、腸系膜等處。前腹壁下積氣通常為新月形，其他部位積氣一般表現(xiàn)為大小不等的氣泡［2］。田國才等［3］認為門靜脈周圍積氣對診斷上消化道穿孔具有重要價值。

3.2.2腸壁及腸系膜反應性炎癥改變表現(xiàn)為穿孔局部韌帶增粗、腸系膜密度片絮狀增高，其內(nèi)可見不規(guī)則條索狀高密度影，呈廣泛性或局限性，局部腸壁可增厚水腫。上述征象對定位穿孔位置具有重要的影像學指導意義。局部高密度腸系膜血腫，即“哨兵血塊癥”，常提示消化道穿孔的可能，且是唯一陽性征象［4］。

3.2.3腹腔積液腹腔積液是消化道穿孔陽性率最高的征象，也是唯一異常征象，但無特異性。肝周積液最厚處＜3 mm為少量積液，3～7 mm為中量積液，＞7 mm或＞2個間隙積液為大量積液［5］。腹腔大量積液時首先應排除有無實質(zhì)臟器破裂、骨折、肝腎疾病等，其次考慮消化道穿孔的可能。上消化道的酸性消化液對腹膜產(chǎn)生明顯刺激遠大于下消化道的堿性物質(zhì)，因此，上消化道穿孔時腹腔積液的發(fā)生概率大于下消化道。腹腔積液的出現(xiàn)及分布可為消化道穿孔提供一定的診斷依據(jù)，如胃穿孔積液多位于肝前、肝后間隙，十二指腸穿孔積液多位于肝周和腹膜后［6］，小網(wǎng)膜囊積液提示胃及十二指腸后壁穿孔。

3.3破口的顯示破口的顯示是消化道穿孔最直接征象及診斷依據(jù)。MPR可對病變進行多方位任意層面的圖像重建，可明確病變?nèi)布芭c周圍組織的關(guān)系，全面準確觀察穿孔段胃腸壁、腸腔內(nèi)外及鄰近腸系膜情況，明確穿孔位置。適當服用陽性親水性對比劑，通過對比劑外漏可更好地顯示胃腸道壁破口。陳秋文等［7］證實，口服陽性對比劑造影檢查對消化道穿孔的破口診斷符合率高達99.1%。

3.4上消化道穿孔CT征象的鑒別診斷臨床將不伴發(fā)腹膜炎的氣腹稱為良性氣腹［8-9］，其原因可能為外傷、腹部術(shù)后、人工氣腹，以及腹膜透析后少量氣體、液體殘存于腹腔等。排除以上可能因素后，氣腹則強烈提示胃腸道破裂。鑒別診斷的關(guān)鍵是仔細詢問病史，緊密結(jié)合體格檢查，注意觀察CT的其他穿孔征象，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，最終作出綜合診斷。胃腸道穿孔不一定有腹腔游離氣體，有腹腔游離氣體也未必有消化道穿孔，應綜合觀察考慮。

綜上所述，MSCT結(jié)合MPR能立體清晰且直觀地顯示胃腸道走行、氣體與腸壁的解剖關(guān)系及穿孔部位，在胃腸道穿孔術(shù)前定位診斷中有極高的準確率。結(jié)合腹腔游離氣體、液體量及分布情況，與鄰近腹膜炎改變等影像學征象，可為臨床醫(yī)師確定病情、確定手術(shù)方案提供影像學證據(jù)，值得臨床推廣應用。

圖1　男，68歲，胃小彎側(cè)近胃竇部穿孔　圖1a，1b　分別為軸位及斜冠狀位圖像，示胃壁小彎側(cè)連續(xù)性中斷，胃內(nèi)低密度液體外漏，局部腸系膜脂肪密度增高，可見小氣泡顯示。前腹壁下肝前間隙內(nèi)見新月形游離氣體　圖2　男，80歲，胃大彎側(cè)穿孔　圖2a，2b　分別為軸位及冠狀位圖像，示大彎側(cè)胃壁局限性模糊，局部見包裹性液性等低密度影，鄰近腸系膜見索條樣高密度影

［1］謝福榮，李艷萍，楊登法，等．自發(fā)性結(jié)腸穿孔的螺旋CT表現(xiàn)［J］．實用放射學雜志，2013，29（7）：1122-1124．

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［4］蘇凱燕，劉增韜.螺旋CT在胃腸道穿孔中的應用診斷價值［J］.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2012，14（19）：235-236.

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［8］張旭輝，陳曉榮，張珊珊.64層螺旋CT對消化道穿孔部位的診斷價值［J］.中國CT和MRI雜志，2015，13（9）：103-105.

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10.3969/j.issn.1672-0512.2016.05.029

王寧，E-mail：wnxtt1234@163.com。

2016-03-07）