腎綜合征出血熱致腎破裂出血的CT表現(xiàn)

盧　煒，李騁進(jìn)，郭莉萍

（1.陜西省西安市精神衛(wèi)生中心，陜西 西安 710061；2.陜西省人民醫(yī)院影像科，陜西 西安 710061；3.陜西省西安市第八醫(yī)院影像科，陜西 西安 710061）

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腎綜合征出血熱致腎破裂出血的CT表現(xiàn)

盧煒1，李騁進(jìn)2，郭莉萍1

（1.陜西省西安市精神衛(wèi)生中心，陜西 西安 710061；2.陜西省人民醫(yī)院影像科，陜西 西安 710061；3.陜西省西安市第八醫(yī)院影像科，陜西 西安 710061）

目的：分析腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）引起腎破裂出血的CT表現(xiàn)特征，指導(dǎo)該病診治。方法：收集11例HFRS腎破裂出血患者的CT資料，對(duì)照臨床癥狀及腎功能檢查結(jié)果，探討腎破裂出血發(fā)生的臨床病期。結(jié)果：CT平掃多表現(xiàn)為雙腎或單側(cè)腎臟腫大、輪廓模糊，腎周筋膜增厚，腎周間隙滲出、積液，腎實(shí)質(zhì)片狀出血、團(tuán)塊狀高密度影、包膜下出血為新月形、弧形高密度影，邊緣整齊或不清，CT值40～60 HU，隨著腎功能的恢復(fù)，血腫逐漸縮小直至吸收。結(jié)論：HFRS是引起急性腎功能衰竭的主要原因，而腎臟的CT改變出現(xiàn)較早，觀察影像學(xué)變化對(duì)判斷臨床療效及疾病預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義。

腎綜合征出血熱，腎破裂；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）又稱流行性出血熱（epidemic hemorrhagic fever，EHF），是由漢坦病毒引起，以發(fā)熱、出血及腎功能障礙為主要臨床特征的一組自然疫源性疾病。臨床上分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期。診斷主要依據(jù)流行病學(xué)特征、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及出血熱特異性抗體檢查確診。筆者收集HFRS腎破裂出血患者11例，著重分析其CT

表現(xiàn)，并對(duì)照臨床癥狀及腎功能變化，探討腎臟水腫、破裂、出血、吸收、恢復(fù)的病理過程與影像學(xué)變化規(guī)律，觀察臨床診療效果，并指導(dǎo)臨床診治。

1　資料與方法

1.1一般資料本組11例中，男9例，女2例；年齡8～72歲，平均45歲，以老年和少年兒童為主；均來自出血熱流行地區(qū)和出血熱流行季節(jié)，符合HFRS的流行病學(xué)特征。11例均有發(fā)熱病史，其中頭痛、頭暈3例，腰痛2例，少尿1例，低血壓1例；查體雙腎叩擊痛3例，球結(jié)膜充血、水腫4例，咽部充血或淋巴濾泡，軟腭充血、散在或密集出血點(diǎn)5例，腋下、前胸可見散在出血點(diǎn)3例。11例均符合2005年7月26日發(fā)布的《全國(guó)腎綜合征出血熱檢測(cè)方案（試行）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果）。

1.2儀器與方法使用Philips MX4000 Dual雙排螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：130 kV，130 mA，層厚5 mm，層距5 mm，螺距1.0；患者取仰臥位，掃描范圍

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查尿蛋白（+）8例，最高者尿蛋白（++++），腎功能異常 11例，尿素氮（BUN）最高49.65 μmol/L，肌酐（Cr）最高 813.5 μmol/L；10例出血熱血清特異性IgM、IgG抗體均呈陽性，1例血清特異性IgM抗體呈陽性，而其血清特異性IgG抗體呈陰性。

2　結(jié)果

本組11例均發(fā)生于少尿期，CT平掃結(jié)果：?jiǎn)蝹?cè)腎破裂出血7例（右腎5例，左腎2例），雙腎均破裂出血4例，出血時(shí)間無明顯差異。腎包膜下出血8例（72.7%），表現(xiàn)為腎臟邊緣新月形或弧形高密度影（圖1，2），邊緣模糊或不規(guī)則；腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫3例（27.3%），表現(xiàn)為不規(guī)則片狀、團(tuán)塊狀高密度影（圖3），邊界不清，出血部位多不固定，腎臟受壓可向前或向后移位，血腫CT值40～60 HU。雙腎外觀形態(tài)飽滿，體積增大9例（81.8%）；腎盂變窄、變小5例（45.5%）；腰大肌增粗2例（18.2%），腎周筋膜增厚，腎周脂肪間隙模糊、消失7例（63.6%），腎周間隙出現(xiàn)滲出、積液5例（45.5%）。HFRS腎破裂出血的各種CT表現(xiàn)并非孤立存在，而是互有交集，如包膜下出血常合并腎周滲出性改變，表現(xiàn)為腎周吉氏筋膜增厚，腎周積液等；而腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫則常伴隨有腎臟體積增大，腎盂變窄、變小等。

3　討論

3.1病理機(jī)制HFRS是由病毒感染引起一種自然疫源性疾病，歷史上不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)該病的命名不同，1980年WHO統(tǒng)一命名為HFRS。臨床上以腎

臟損害最明顯，且病變出現(xiàn)較早，表現(xiàn)為雙腎或單側(cè)腎臟腫大，腎實(shí)質(zhì)增寬、增厚，腎盂相對(duì)變窄、變小，直至腎破裂出血。腎破裂出血病理機(jī)制為出血熱病毒感染，易在腎小靜脈及腎靜脈形成血栓，阻塞血管使近側(cè)毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致腎小血管破裂從而形成腎包膜下或腎實(shí)質(zhì)血腫［2］。同時(shí)，在HFRS少尿期，腎臟等器官均有不同程度的彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）出現(xiàn)［3］，使毛細(xì)血管壁脆性及通透性增加，加速了腎破裂出血的發(fā)生。非創(chuàng)傷性腎破裂出血病因，國(guó)外報(bào)道［1］57%來源于腫瘤，18%為血管性病變，10%由感染引起，5%為多種原因。

3.2影像學(xué)表現(xiàn)CT對(duì)顯示HFRS出血范圍、大小及與鄰近臟器的關(guān)系具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。包膜下出血表現(xiàn)為腎周新月形或扁豆?fàn)蠲芏仍龈哂?，厚度不等；腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫為片狀或團(tuán)塊狀高密度影，邊緣不規(guī)則。若出血量較多且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血可侵及腎周圍間隙。若血腫穩(wěn)定，保守治療后，血腫吸收，范圍變?。▓D3）。血腫密度隨病程發(fā)展而逐漸降低，范圍縮小，直至血腫溶解吸收；腎髓質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)高密度充血及點(diǎn)狀出血灶，腎皮質(zhì)密度相對(duì)降低，可見明顯皮髓分界。腎周常伴滲出，表現(xiàn)為腎周脂肪囊密度增高，出現(xiàn)混雜的條紋狀陰影，腎周筋膜水腫增厚。腎臟形態(tài)改變反映了腎功能的損害程度與臨床分期相一致，腎臟改變?cè)叫?，病情越輕，預(yù)后也較好［4-5］。

3.3鑒別診斷①腎腫瘤引起的腎破裂出血，最常見為腎細(xì)胞癌和錯(cuò)構(gòu)瘤［6-7］，腫瘤較大時(shí)不難區(qū)別，但較小時(shí)的自發(fā)性出血，易遮蓋瘤體，影像學(xué)上很難鑒別。因此，鑒別主要依據(jù)HFRS的流行病學(xué)特征、典型的臨床表現(xiàn)及血清特異性IgM、IgG抗體檢查。②外傷性腎破裂出血，多由鈍挫傷、車禍、墜落傷引起，血腫典型CT特征為“哨兵血塊征”，且腎臟有挫裂傷，出現(xiàn)節(jié)段性皮質(zhì)梗死，這與HFRS腎破裂所致的自發(fā)性出血有明顯的區(qū)別。③腎臟血管性病變引起的腎破裂出血，多見于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎形成的小動(dòng)脈瘤引起的出血，不僅可發(fā)生于腎臟，還可累及肝臟、脾、胰腺、肌肉和胃腸道內(nèi)動(dòng)脈，而HFRS主要以腎臟損害為主，且有發(fā)熱及出血傾向。

HFRS所致的腎破裂出血CT表現(xiàn)較其他自發(fā)性腎破裂出血無特異性，但結(jié)合臨床癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷并不困難。由于腎臟損害出現(xiàn)早，臨床表現(xiàn)相對(duì)滯后，CT檢查快速準(zhǔn)確，能夠及時(shí)地了解臟器損害程度和病情發(fā)展情況，對(duì)制訂治療方案、觀察臨床診療效果具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

圖1　男，40歲，左腎包膜下出血，腎周新月形高密度影　圖2　女，8歲，右腎包膜下出血，腎臟周圍呈弧形包繞高密度影　圖3　男，63歲　圖3a　右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫呈不規(guī)則團(tuán)塊狀高密度影，邊界不清　圖3b　經(jīng)3周治療后腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫吸收，范圍縮小，密度減低

［1］Mcdougal WS，Kursh ED，Persky L.Spontaneous rupture of the kidney with perirenal hematoma［J］.Journal of Urology，1975，114：181-184.

［2］李國(guó)珍.臨床CT診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：525.

［3］彭山偉，李蘭娟.傳染病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：79-84.

［4］趙志梅，李月河，裴建國(guó).41例腎綜合征出血熱病人的腎臟CT表現(xiàn)［J］.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)，2003，26（2）：130-132.

［5］郭志軍，孫澤民.腎綜合征出血熱致腎破裂的磁共振表現(xiàn)2例［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2001，5（9）：395-396.

［6］凡平林.腎巨大錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血的CT診斷［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2014，12（4）：396-397.

［7］N.Reed Dunnick，Carl M.Sandler，Jeffrey H.Newhouse，et al.泌尿系統(tǒng)影像學(xué)［M］.王霄英譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：142.

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.05.028

郭莉萍，E-mail：luwei0809@163.com。自膈肌至髂前上棘連線，連續(xù)掃描。

2016-01-25）