無創(chuàng)正壓機械通氣對急性左心衰竭患者左室結構的影響

譚利國，肖俊會，王家寧，車 軍，余丹麗*（.湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院心臟中心，湖北 十堰 44000；.湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院急診科，湖北 十堰 44000）

?論著?

無創(chuàng)正壓機械通氣對急性左心衰竭患者左室結構的影響

譚利國1，肖俊會1，王家寧1，車 軍2，余丹麗2*
（1.湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院心臟中心，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院急診科，湖北 十堰 442000）

目的 本研究旨在觀察無創(chuàng)正壓機械通氣（noninvasive positive pressure ventilation NIPPV）對急性左心衰竭患者左室結構的影響。方法 選取2015年1月～2015年11月十堰市人民醫(yī)院急診科收治的急性左心衰竭患者105例作為研究對象，將其隨機分為NIPPV組55例和對照組50例。比較兩組治療后心臟左室舒張末內徑（Left Ventricular End Diastolic Dimension，LVEDD）、左室收縮末期內徑（Left Ventricular End Systolic Diameter，LVESD）、左室舒張末期容積（Left Ventricular End Diastolic Volume，LVEDV）、左室收縮末期容積（Left Ventricular End Systolic Volume，LVESV）、左室射血分數（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）、血清N末端B型腦鈉肽前體（N-terminal pro-Brain Natriuretic Peptide，NT-proBNP）指標的變化。結果 兩組患者治療前NT-proBNP、收縮壓（Systolic Blood Pressure，SBP）、舒張壓（Diastolic Blood Pressure，DBP）、心率（Heart Rate，HR）、呼吸頻率（Respiratory Rate，RR）、PH（Potential of Hydrogen，PH）、PCO2（Arterial Carbon Dioxide Tension）、PO2（Arterial Oxygen Tension）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組在SBP、DBP指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在NT-proBNP、HR、RR、PCO2、PO2、PH值指標上，NIPPV組較對照組有更顯著地改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時NIPVV組較對照組更顯著地改善左室結構（LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV）及功能指標（LVEF），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 無創(chuàng)正壓機械通氣在急性左心衰竭患者的使用不僅能迅速有效糾正患者的低氧血癥、高碳酸血癥對心臟的毒性作用，而且減少肺靜脈血回流，降低左心室前負荷，減輕心臟負擔，從而改善左室重構和心臟功能。

無創(chuàng)正壓機械通氣；急性左心衰竭；左室重構

【Abstract】Objective To observe the effects of noninvasive positive pressure ventilation（NIPPV）on left heart structure of the patients with acute left heart failure.Methods 105 patients with acute left heart failure admitted to our emergency department from January，2015 to November 2015 were included，and divided into two groups randomly，included NIPPV group and control group.LVEDD，LVESD，LVEDV，LVESV，LVEF and levels of NT-proBNP of two groups were measured before and at 24 hours after treatment.Results NT-proBNP，SBP，DBP，HR，RR，PH，PCO2，and PO2of two groups before treatment had no statistical difference. However，compared with control group after treatment，NIPPV group were more obviously ameliorated at index of HR，RR，PCO2，PO2，the value of PH and the level of NT-proBNP（P＜0.05），more significantly improved LVEF and decreased LVEDD，LVESD，LVEDV and LVESV （P＞0.05），but have no statistical difference on SBP and DBP（P＞0.05）.Conclusion NIPPV not only effectively improved hypoxemia，reduced PCO2，but also increased cardiac function，reversed left ventricular remodeling of patients with acute left heart failure.

【Key words】Noninvasive positive pressure ventilation；Acute left heart failure；Left ventricular remodeling

急性左心衰是急診內科常見的急重癥，常常因急性肺水腫迅速出現嚴重的低氧血癥、高碳酸血癥，進一步發(fā)展為多臟器功能衰竭甚至死亡［1］。無創(chuàng)正壓機械通氣作為救治急性左心衰重要的手段得到越來越多的重視，大量的研究證實了無創(chuàng)正壓機械通氣在急性左心衰救治中的安全性和有效性［2-4］，但目前國內暫無無創(chuàng)正壓機械通氣對急性左心衰患者左室結構的影響的研究。本研究旨在觀察無創(chuàng)呼吸機輔助通氣對急性左心衰竭患者左室結構的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2015年11月十堰市人民醫(yī)院急診科收治的急性左心衰竭患者105例作為研究對象，在患者或家屬知情同意的情況下將其隨機分為NIPPV組55例和對照組50例。NIPPV組男29例，女26例，年齡（63.7±9.8）歲，對照組（常規(guī)藥物治療組）男27例，女23例，年齡（62.5±10.6）歲。所有患者符合2014中華醫(yī)學會發(fā)布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》關于急性左心衰竭診斷標準，臨床程度分級為Ⅱ～Ⅳ。排除：（1）收縮壓＜90 mmHg，（2）嘔吐或是意識障礙，或有嚴重的智能障礙不能配合的患者，（3）合并氣胸，（4）面部畸形，（5）呼吸道分泌物較多者，（6）臨床符合有創(chuàng)機械通氣適應癥的患者。兩組患者在年齡、性別、病因和心功能分級的組成類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有入院患者均遵循2014中華醫(yī)學會發(fā)布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》給予常規(guī)的藥物治療，包括鎮(zhèn)靜、擴管、強心、利尿等治療。對照組在常規(guī)的藥物治療的基礎上給予鼻導管高流量吸入體積分數為35%的乙醇濕化氧氣，NIPPV組在常規(guī)的藥物治療基礎上給予NIPPV輔助治療。使用BiPAP SynchronyS/T無創(chuàng)呼吸機（RESPIRONICS公司，美國），采用雙水平氣道內正壓通氣模式，吸氣壓與呼氣壓分別從8 cmH2O與4 cmH2O開始，并根據患者病情、耐受性適當調整吸氣壓、呼氣壓及氧流量，每5～10 min調節(jié)1次，每次2～4 cm H2O。

1.3 觀察指標

入院時及入院治療后24 h行心臟彩超檢查心臟LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF，監(jiān)測患者右上臂收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率、動脈血氣分析、血清NT-proBNP。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、病因和心功能分級的組成類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前一般資料

2.2 兩組患者NT-proBNP、SBP、DBP、HR、RR、PH值、PCO2、PO2變化比較

兩組患者治療前NT-proBNP、SBP、DBP、HR、RR、PH值、PCO2、PO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組患者在SBP、DBP指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在NT-proBNP、HR、RR、PCO2、PO2、PH值指標上，NIPPV組較對照組有顯著地改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后NT-proBNP、SBP、DBP、HR、RR、PH值、PCO2、PO2比較（±s）

表2 兩組患者治療前后NT-proBNP、SBP、DBP、HR、RR、PH值、PCO2、PO2比較（±s）

注：#為對照組治療后與治療前比P＜0.05，*為NIPPV組治療前和對照組治療前P＞0.05，&為NIPPV組治療后與治療前P＜0.05，▽為NIPPV組治療后與對照組治療后比較P＜0.05

對照組NIPPV組治療前　　治療后　　治療前　　治療后NT-proBNP（pg/mL）　3256.1±1107.3　1972.5±561.4#　3187.7±1221.5*　1043.6±427.9&▽SBP（mmHg）　160.2±33.5　127.7±10.5#　162.7±30.6*　125.2±13.7&DBP（mmHg）　97.5±15.4　75.5±11.4#　98.2±13.7*　72.8±13.4&HR（次/分）　123.5±21.2　82.5±10.3#　126.5±20.5*　70.5±9.8&▽RR（次/分）　26.2±4.4　20.2±2.3#　26.1±4.3*　17.2±2.1&▽PH　7.27±0.12　7.32±0.04#　7.26±0.13*　7.38±0.03&▽PCO2（mmHg）　44.7±9.5　40.3±5.7#　44.5±9.7*　35.6±4.9&▽PO2（mmHg）　64.5±5.4　82.3±4.6#　63.7±8.3*　90.2±3.6&▽

2.3 兩組患者治療前后左室結構、功能變化

結果顯示兩組患者治療前左室形態(tài)結構及功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后NIPVV組較對照組更顯著改善左室結構（LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV）及功能指標（LVEF），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后心臟結構、功能指標的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后心臟結構、功能指標的比較（±s）

注：#為對照組治療后與治療前比P＜0.05，*為NIPPV組治療前和對照組治療前P＞0.05，&為NIPPV組治療后與治療前P＜0.05，▽為NIPPV組治療后與對照組治療后比較P＜0.05

對照組NIPPV組治療前　　治療后　　治療前　　治療后LVEDD（mm）　56.1±5.0　52.9±3.4#　57.1±4.3*　50.8±3.5&▽LVESD（mm）　33.2±3.4　28.4±3.1#　32.9±2.9*　24.7±3.3&▽LVEDV（mL）　137.6±14.9　115.3±11.4#　138.9±12.6*　103.5±10.8&▽LVESV（mL）　80.1±7.2　59.2±5.9#　79.3±8.7*　52.4±4.5&▽LVEF（%）　41.5±4.7　47.3±3.2#　40.7±5.6*　51.5±3.9&▽

3 討 論

雖然目前急性左心衰的治療有了卓越的進步，但是傳統(tǒng)的藥物治療（強心、利尿、擴管等）仍常常不能及時糾正患者的血流動力學，從而是心衰進一步惡化，甚至死亡。急性左心衰發(fā)作時左心室舒張末壓升高，并導致肺循環(huán)淤血，肺毛細血管內壓力升高，出現肺水腫，從而出現嚴重的低氧血癥和二氧化碳潴留［5］。低氧血癥加重心肌損傷，降低心臟收縮功能，使血流動力學進一步惡化，最終引起多臟器功能損傷，甚至死亡。因此及時糾正低氧血癥成為急性左心衰竭救治的重要措施［6］。急性左心衰患者由于肺毛細血管內壓力升高、肺水腫的出現，常從而出現肺泡塌陷、肺泡彌散功能障礙，常規(guī)的面罩給氧很難糾正患者的低氧血癥。研究表明無創(chuàng)正壓機械通氣的應用能迅速糾正急性左心衰竭的低氧血癥，改善患者呼吸困難的癥狀，已成為急性左心衰竭治療的重要手段［7］。2006年發(fā)表在Lancet雜志上的一項薈萃分析表明NIPPV能有效減少急性心源性肺水腫的死亡率。本研究結果顯示，無創(chuàng)機械通氣組較對照組在治療24 h后更顯著改善患者的呼吸頻率、心率以及動脈血氣指標，這與文獻報道是一致的。

左室重構是急性左心衰重要的病理解剖改變，表現為LVEDD、LVEDV增加，EF下降。LVEDD、LVEDV的增加進一步影響左室冠脈有效灌注壓，加重心肌缺血，從而使心肌收縮力減弱，心功能持續(xù)惡化，研究表明LVEDD、LVEDV是心衰患者預后的重要的預測因子［8］。血清NT-proBNP水平是左心室功能失代償的定量標志物，與LVEDV呈正相關，與左心室功能呈負相關，是心力衰竭診斷和判斷預后的可靠標志物［9］。本研究心臟彩超結果顯示NIPPV組較對照組更顯著降低LVEDD、LVEDV，增加EF值，改善心臟功能。這與NIPPV組較對照組更顯著降低血清NT-proBNP水平的結果是一致的。在本研究中，兩組患者在收縮壓及舒張壓的控制無明顯統(tǒng)計學差異，這表明NIPPV組左室重構及心功能的改善可能來自心衰患者前負荷的前負荷和心臟收縮力改善有關。其中可能機制包括兩方面：一方面，無創(chuàng)正壓機械通氣糾正低氧血癥，緩解心肌缺氧狀態(tài)，使心肌收縮力得以改善［10］；另一方面，通過給予持續(xù)的正壓通氣增加胸腔內的壓力，減少肺靜脈血回流，降低心臟前負荷，改善左室重構，并減少心室跨壁壓，增加冠脈的有效灌注壓，最后改善左心功能。

綜上所述，無創(chuàng)正壓機械通氣是急性左心衰患者救治的重要輔助手段，不僅能迅速有效糾正患者的低氧血癥、高碳酸血癥對心臟的毒性作用，而且減少肺靜脈血回流，降低左心室前負荷，減輕心臟負擔，從而改善左室重構和心臟功能。了解無創(chuàng)正壓機械通氣在急性左心衰的救治機制和對左室重構的影響，將更有助于臨床醫(yī)生準確的應用于臨床，更多為患者帶來臨床獲益。

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本文編輯：王 琦

The effects of noninvasive positive pressure ventilation on left heart structure of the patients with acute left heart failure

TAN Li-guo1，XIAO Jun-hui1，WANG Jia-ning1，CHE Jun2，YU Dan-li2*
（1.Department of cardiology Renmin Hospital Hubei University of Medicine，Hubei Shiyan 442000，China； 2.Department of Emergency Renmin Hospital Hubei University of Medicine，Hubei Shiyan 442000，China）

R541.6；R563.8

A

ISSN.2095-6681.2015.011.001.03

余丹麗，E-mail：yudanli2005@126.com