平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在冠心病診斷及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的價(jià)值

許永順　劉剛　王美方

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平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在冠心病診斷及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的價(jià)值

許永順劉剛王美方

目的研究平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(treadmill exercise test，TET)對(duì)冠心病診斷及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床價(jià)值。方法隨機(jī)選取2012年3月至2014年3月收入我院的疑似冠心病患者206例。入院2周內(nèi)，所有患者均行冠脈造影(coronary angiography，CAG)及TET檢查；以CAG檢查結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)TET結(jié)果的準(zhǔn)確性。結(jié)果TET檢查診斷冠心病的符合率為84.1%、特異度為73.2%、靈敏度為89.7%、診斷準(zhǔn)確率為62.4%；1支、2支和3支病變的陽(yáng)性率分別為79.3%、83.1%和100%，對(duì)三組進(jìn)行兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論TET為無(wú)創(chuàng)性檢查，診斷符合率、特異度和靈敏度較高，值得在冠心病臨床診斷中推廣運(yùn)用。

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；冠脈造影；冠心病；臨床診斷；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

R541.4

A

2095-9354(2016)04-0244-04

冠心病作為最為常見的心血管疾病之一，其發(fā)病機(jī)制主要是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管管腔逐漸變窄甚至閉塞，致使心肌缺血、缺氧、壞死，常造成心源性猝死。近年來(lái)，隨著我國(guó)人民生活水平普遍提高，人們大量進(jìn)食高脂、高能量的食物，代謝綜合征患者群不斷擴(kuò)大，隨之冠心病患者亦大量出現(xiàn)且呈年輕化趨勢(shì)。目前，冠心病已成為心源性猝死的罪魁禍?zhǔn)祝粌H嚴(yán)重威脅到人們的健康與生命，也給社會(huì)醫(yī)療體系帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。臨床上我們應(yīng)采取有效的診斷措施，以提高對(duì)該疾病的診斷率，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。冠心病的臨床診斷方法有多種，其中最精確的當(dāng)屬冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(coronary angiography，CAG)，但因其檢查設(shè)備昂貴、對(duì)醫(yī)護(hù)人員要求較高，且屬有創(chuàng)性檢查，患者需承受一定的痛苦，所以基層醫(yī)院未能普遍使用[1]。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(treadmill exercise test，TET)與CAG不同，它可較為準(zhǔn)確客觀地早期識(shí)別出冠心病，同時(shí)設(shè)備簡(jiǎn)單、操作技術(shù)要求低，為無(wú)創(chuàng)性檢查，患者易于接受，因此在臨床上較CAG更為普及[2]。

本文通過比較CAG及TET檢查結(jié)果的相關(guān)性，探討TET對(duì)冠心病的臨床診斷價(jià)值，旨在觀察TET評(píng)估心肌缺血的有效性及其能否早期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的冠心病，從而避免心源性猝死的發(fā)生并有助于更好地判斷預(yù)后。

1　對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

選擇2012年3月至2014年3月邯鋼醫(yī)院心內(nèi)科門診收治的疑似冠心病患者共206例作為入選對(duì)象。其中，男115例、女91例，年齡35～70(45.2±4.7)歲，常規(guī)心電圖顯示所有患者均疑診為冠心病。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂或肝腎功能不全。行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，排除心臟瓣膜病變、肥厚型心肌病、高血壓性心臟病、心功能不全等。

1.2研究方法

所有入選患者在住院2周內(nèi)行CAG及TET檢查。以CAG為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)兩種檢查結(jié)果進(jìn)行分析和比較。進(jìn)一步地，對(duì)入選患者出院后進(jìn)行平均2年的隨訪，同時(shí)記錄患者不良心血管事件的發(fā)生次數(shù)，以觀察上述檢查結(jié)果陽(yáng)性患者的預(yù)后情況。

1.2.1平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)采用美國(guó)Mortara X-ScribeⅡ型無(wú)線遙測(cè)平板運(yùn)動(dòng)儀，按標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案[3]進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。要求患者在試驗(yàn)前3 h開始禁食、禁煙、禁酒，試驗(yàn)前12 h開始禁止過度體力活動(dòng)，并且在檢查前至少3 d內(nèi)停服β受體阻滯劑等影響心室率的藥物，以及抗心絞痛藥物和洋地黃類藥物。在TET開始前，要求各選定患者平臥15 min后常規(guī)記錄安靜狀態(tài)下的立位及臥位12導(dǎo)聯(lián)心電圖，了解患者體位對(duì)心電圖ST-T變化的影響，從而選擇最大相似的導(dǎo)聯(lián)位置。記錄患者過度通氣30 s后12導(dǎo)聯(lián)心電圖，對(duì)照使用該心電圖結(jié)果，以了解及避免因過度通氣導(dǎo)致T波變化。根據(jù)患者年齡，計(jì)算最大目標(biāo)心率，在靜息狀態(tài)下、運(yùn)動(dòng)中和恢復(fù)期連續(xù)監(jiān)測(cè)并分別記錄患者的心率、血壓、臨床癥狀及12導(dǎo)聯(lián)心電圖的變化。當(dāng)患者運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)胸痛、胸悶等嚴(yán)重不適癥狀，以及血壓不升或下降、明顯的ST段抬高或下降、惡性心律失常、明顯的ST段抬高或降低等情況時(shí)，應(yīng)立即終止運(yùn)動(dòng)。

1.2.2記錄心臟不良事件要求記錄患者在院內(nèi)及院外發(fā)生的心臟不良事件，包括心源性猝死、心力衰竭、再發(fā)性心絞痛或原有心絞痛加重、再次入院接受藥物治療或再血管化治療。

1.2.3隨訪方式如果患者未在住院期間死亡，則在其出院后即開始隨訪。要求電話隨訪1次/3周；要求患者來(lái)院隨訪1次/1.5個(gè)月，測(cè)量心率、血壓，記錄心電圖，詢問患者的病情變化及服藥情況。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：① 試驗(yàn)中或恢復(fù)期出現(xiàn)J點(diǎn)后60～80 ms處ST段呈下斜型或水平型下移≥0.1 mV，或者患者在試驗(yàn)過程中ST段較靜息心電圖相應(yīng)的ST段再次下降≥0.1 mV，ST段壓低持續(xù)>2 min；② 較靜息心電圖相應(yīng)的心電圖導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV。

可疑陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：① 患者在試驗(yàn)過程中出現(xiàn)典型心絞痛；② 患者在試驗(yàn)過程中或恢復(fù)期出現(xiàn)J點(diǎn)后80 ms處ST段呈下斜型或水平型下移0.05～0.1 mV。如為ST段上斜型下移，則J點(diǎn)后60 ms處壓低要求≥0.15 mV，持續(xù)至少1 min。③ 在試驗(yàn)過程中，隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的增加，患者收縮壓較安靜時(shí)或前一級(jí)運(yùn)動(dòng)時(shí)下降10 mmHg者。1.3.2冠狀動(dòng)脈造影的診斷標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)采用Judkins直徑法進(jìn)行判定[4]。① 陽(yáng)性：左冠狀動(dòng)脈中左主干、左前降支及左回旋支和右冠狀動(dòng)脈及上述冠狀動(dòng)脈任一大分支，血管管腔狹窄程度>50%。② 陰性：左冠狀動(dòng)脈中左主干、左前降支及左回旋支和右冠狀動(dòng)脈及上述冠狀動(dòng)脈任一大分支，血管管腔狹窄程度<50%。并且，CAG檢查的陽(yáng)性冠脈支數(shù)分為，① 單支病變：僅1支冠脈血管的管腔狹窄程度>50%；② 多支病變：≥2支冠脈血管的管腔狹窄程度>50%。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)果

2.1冠狀動(dòng)脈造影與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果比較

將TET與CAG結(jié)果進(jìn)行比較，兩種檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性的患者有173例。CAG陽(yáng)性202例，TET陽(yáng)性192例，計(jì)算出TET的診斷符合率為85.6%、特異度為71.4%、靈敏度為90.1%、診斷準(zhǔn)確率為61.5%。由此可見，TET檢查對(duì)冠心病的診斷率較高，與CAG結(jié)果的一致性較高。見表1。

表1　冠脈造影與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果比較

2.2冠狀動(dòng)脈造影血管病變數(shù)與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性率比較

根據(jù)CAG和TET結(jié)果， 不存在血管狹窄病變的患者，其TET結(jié)果均為陰性；1支、2支和3支血管病變者的TET陽(yáng)性率分別為77.6%、93.9%和100%。對(duì)不同冠脈病變支數(shù)的三組患者間進(jìn)行兩兩比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.498，P=0.005)。研究結(jié)果顯示，冠脈病變的血管支數(shù)越多，TET陽(yáng)性率就越高。見表2。

表2　冠狀動(dòng)脈造影血管病變支數(shù)與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性率比較　n(%)

2.3ST段壓低程度及其出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間比較

對(duì)于冠脈血管單支病變與多支病變患者，比較其ST段壓低程度、出現(xiàn)時(shí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量及持續(xù)時(shí)間、出現(xiàn)時(shí)間，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3　冠脈血管單支病變與多支病變患者ST段壓低程度及其出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間比較

a：MET，梅脫，即代謝當(dāng)量，指運(yùn)動(dòng)時(shí)與安靜時(shí)耗氧量的比值

2.4隨訪結(jié)果

在選定的患者出院后對(duì)其進(jìn)行隨訪，隨訪人數(shù)共206人，隨訪時(shí)間為1～24(15.49±8.67)個(gè)月，其中6～24個(gè)月期間失訪13人，失訪率6.31%。隨訪患者中TET陽(yáng)性患者192例，其中在6～24個(gè)月間失訪的有9例。隨訪患者出院1個(gè)月后，共有73例(35.4%)發(fā)生心臟不良事件；完成隨訪24個(gè)月的患者共193例，其中97例(50.3%)發(fā)生心臟不良事件。根據(jù)ST段壓低的程度，將TET陽(yáng)性的隨訪患者分為兩組，其ST段壓低分別為(0.1～0.2)mV和≥0.2 mV。對(duì)兩組隨訪1個(gè)月和2年的心臟不良事件發(fā)生情況見表4。研究結(jié)果顯示，ST段壓低程度越深，發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)就越大。

3　討論

TET是用于冠心病及其他疾病的診斷、鑒別診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)的一種檢查方法[4-5]。由于開展TET檢查的技術(shù)要求及設(shè)備要求相對(duì)較低，并且為患者易于接受的無(wú)創(chuàng)傷檢查，還能準(zhǔn)確客觀地對(duì)冠心病進(jìn)行早期識(shí)別，因此TET檢查作為冠心病的診斷工具而在臨床上廣為普及。

表4　不同ST段壓低程度的TET陽(yáng)性患者1個(gè)月及2年隨訪心臟不良事件的發(fā)生情況

本研究結(jié)果表明，對(duì)于冠心病的診斷，經(jīng)CAG檢查確診后，TET的陽(yáng)性符合率為85.6%，特異度為71.4%，靈敏度為90.1%，診斷準(zhǔn)確率為61.5%，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道的結(jié)果相符。但TET檢查中也會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性病例，主要原因可能是被檢查者存在心臟微血管病變及自主神經(jīng)功能紊亂，從而引發(fā)心肌細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)兒茶酚胺敏感性升高，導(dǎo)致非冠心病患者ST段異常改變；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)的假陰性病例，主要原因可能為被檢查者的冠脈逐漸出現(xiàn)狹窄，有足夠的時(shí)間建立起良好的側(cè)支循環(huán)，或狹窄部位在血管遠(yuǎn)端等[7]。因此，在臨床診斷中，應(yīng)該將患者的臨床表現(xiàn)與TET檢查相結(jié)合，合理分析冠心病診斷的可能；如仍無(wú)法判斷清楚，可行CAG檢查以明確診斷?；仡櫛狙芯?，我們發(fā)現(xiàn)患者冠脈病變的血管支數(shù)越多，TET檢查的陽(yáng)性率就越高，其中1支、2支和3支血管病變的陽(yáng)性率分別為77.6%、93.9%和100%；對(duì)三者進(jìn)行兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這充分表明TET可有效反映冠脈的病變情況，與以往研究[8]結(jié)果相同。而且我們對(duì)TET檢查過程中曾發(fā)生ST段壓低的患者進(jìn)行2年隨訪后，發(fā)現(xiàn)ST段壓低程度越深，出現(xiàn)心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)越大。因此，可考慮將TET中的ST段壓低作為冠脈病變嚴(yán)重程度及心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，在冠心病的診斷過程中，TET作為無(wú)創(chuàng)性檢查手段，診斷符合率及靈敏度較高，且使用方便、患者痛苦較少。若TET檢查結(jié)果為陽(yáng)性，應(yīng)行CAG檢查，以明確冠狀動(dòng)脈病變的支數(shù)和狹窄程度。由于TET在冠心病的診斷和患者預(yù)后評(píng)估方面具有重要的臨床價(jià)值，因此建議對(duì)首診胸痛患者行TET檢查以篩查冠心病，為預(yù)后評(píng)估及選擇治療方案提供科學(xué)依據(jù)，以減少心臟急性事件的發(fā)生，值得臨床推廣運(yùn)用。

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Clinical value of treadmill exercise test in the diagnosis and prognosis risk evaluation of coronary heart disease

Xu Yong-shun1, Liu Gang2, Wang Mei-fang1

(1. Department of Cardiology, Worker Hospital of Handan Iron and Steel Group, Handan Hebei 056001;2. Department of Cardiology, the First Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang Hebei 050031, China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of treadmill exercise test(TET) in the diagnosis and prognosis risk evaluation of coronary heart disease. MethodsA total of 206 patients with suspected coronary heart disease were selected who had been admitted in our hospital from March 2012 to March 2014. All the enrolled cases underwent examinations of coronary angiography(CAG) and TET within two weeks after admission. Taking CAG results as diagnostic criteria, we evaluated the accuracy of TET results. ResultIn the diagnosis of coronary heart disease by TET, the diagnostic accordance rate was 84.1%, the specificity was 73.2%, the sensitivity was 89.7%, and the diagnostic accuracy was 62.4%. The positive rate was 79.3%, 83.1% and 100% respectively for patients separately with lesions in single vessel, two and three vessels; pairwise comparison among the three groups indicated that the differences were statistically significant(P<0.05). ConclusionTET is a noninvasive inspection method with relatively high diagnostic accordance rate, specificity and sensitivity. It is worthy of being promoted and applied clinically.

treadmill exercise test; coronary angiography; coronary heart disease; clinical diagnosis; risk evaluation

河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(16277707D)；河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)重點(diǎn)研究計(jì)劃項(xiàng)目(20150190，20150191)

056001 河北 邯鄲，邯鋼醫(yī)院心內(nèi)科(許永順，王美方)；050031 河北 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科(劉剛)

許永順，副主任醫(yī)師，主要從事心血管疾病的臨床研究。

劉剛，E-mail：cardio2004@163.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.004

2016-07-16)(本文編輯：顧艷)