王祥麒重用生白芍治療癌性疼痛驗案舉隅

趙蘭君　黃秋實(shí)　指導(dǎo)老師：王祥麒

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王祥麒重用生白芍治療癌性疼痛驗案舉隅

趙蘭君1黃秋實(shí)2指導(dǎo)老師：王祥麒3

王祥麒；生白芍；癌性疼痛；驗案

王祥麒，博士，碩士生導(dǎo)師，從事血液病及惡性腫瘤臨床工作近30年，具有豐富的惡性腫瘤診治經(jīng)驗。

典型驗案

患者，男，47歲。初診：2015年12月31日。確診右肺腺癌9月余，未行化放療，現(xiàn)出現(xiàn)肝、骨轉(zhuǎn)移，后背、胸椎、肋骨多處疼痛，口服曲馬多片10 mg，每日2次，疼痛控制差。納眠可，大便干，每日1～2次，小便正常，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈數(shù)。王師辨證為氣滯血瘀證，以活血化瘀、行氣散結(jié)止痛為主，予桔梗10 g，枳殼、浙貝母、皂角刺、山慈菇、川牛膝、川木瓜、杜仲、川斷、當(dāng)歸、川芎、片姜黃各15 g，生牡蠣、山海螺、海螵蛸、煅瓦楞子各30 g，生白芍50 g，甘草6 g。15劑，水煎服，早晚分服。王師認(rèn)為，癌毒為痰毒，可夾瘀、夾熱、夾濕，此患者因為癌毒晚期，夾熱夾瘀，流竄周身，不通則痛。給予化痰散結(jié)、行氣活血藥，患者雖疼痛癥狀較重，但其為初診，用量需謹(jǐn)慎。

二診：2016年1月14日，訴疼痛部位減少，程度減輕，仍有肋骨、后背部疼痛，口服曲馬多10 mg，每日2次，疼痛控制良好，干咳，牙齦易出血，大便稍干，小便正常，納眠可。舌質(zhì)紅舌體胖大，苔薄黃，脈細(xì)滑。辨為氣滯血瘀，兼陰虛內(nèi)熱。予太子參30 g，桔梗10 g，枳殼、浙貝母、皂角刺、山慈菇、懷牛膝、蜂房、守宮、川斷、當(dāng)歸、川芎、片姜黃各15 g，生牡蠣、山海螺、天花粉、全瓜蔞、蘇木各30 g，生白芍70 g，甘草6 g。15劑。仍以化痰散結(jié)、行氣活血為主，因牙痛出血，加蜂房、守宮攻毒殺蟲、祛風(fēng)止痛；全瓜蔞通便。此方使用生白芍70 g，考慮初診患者服藥后無不適，且疼痛癥狀明顯減輕，應(yīng)一鼓作氣，乘勝追擊。

三診：2016年1月28日，患者未訴明顯不適，疼痛癥狀基本消失，納眠可，大便稍干，每日1次，小便正常，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。20劑。柴胡、桔梗各10 g，枳殼、郁金、川牛膝、當(dāng)歸、川芎、片姜黃、皂角刺、山慈菇、蜂房、守宮、杏仁、川斷各15 g，生牡蠣、蘇木、石見穿、蘆根各30 g，生白芍100 g。20劑。因病程晚期，腫瘤消耗，加入蘆根30 g清虛熱、顧護(hù)陰液。初診及二診疼痛明顯減輕，三診未訴疼痛，仍用生白芍100 g鞏固成果。更進(jìn)20劑水煎服。囑患者及時復(fù)查。

四診：2016年2月23日，2016年2月22日CT示：①右肺下葉占位，右側(cè)胸腔積液，胸腰椎、肋骨轉(zhuǎn)移灶。②肝占位。訴午飯前反酸，大便溏，每日2～3次，偶有咳嗽。舌淡紅，有裂紋，苔薄白，脈虛。上方加白芥子10 g，山海螺30 g，以利氣散結(jié)。減白芍為15 g。30劑。此次復(fù)診仍未訴疼痛，故白芍減至一般劑量。在患者要求下更進(jìn)30劑。

此后，患者分別于2016年4月9號及4月23號復(fù)診，均未再訴疼痛癥狀，王師基本守四診方，略有加減?；颊呔翊笳?。

討論

“不榮則痛,不通則痛”是痛證的虛實(shí)兩大病機(jī)。不榮則痛是指因各種內(nèi)外因素導(dǎo)致的氣、血、陰、陽虛損，使臟腑、經(jīng)脈失于溫煦、濡潤、榮養(yǎng)、舒暢而發(fā)生的疼痛。不通則痛是指諸如外感六淫、內(nèi)傷七情、痰飲、瘀血、蟲擾、食積、外傷等這些因素使臟腑、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)、氣血運(yùn)行不暢、從而產(chǎn)生全身或局部的各種痛證。中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)壅塞是癌痛的基本病機(jī)，“不通則痛”及“不榮則痛”是癌痛的主要病機(jī)。癌痛的病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，多是因虛而得病，因?qū)嵍峦?，是一種全身屬虛、局部屬實(shí)的病癥。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌痛的產(chǎn)生與化學(xué)致痛因子分泌增多、神經(jīng)對痛覺的敏感性增高及痛閾改變等諸多因素有關(guān)。在癌痛早期，以腫瘤細(xì)胞、炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的致痛物質(zhì)以及破骨細(xì)胞的持續(xù)活化所致的初級傳入神經(jīng)敏化為主；在癌痛后期，腫瘤生長引起的神經(jīng)壓迫與損傷參與了癌痛的發(fā)生過程。疼痛可使內(nèi)源性致痛物質(zhì)游離而致血管擴(kuò)張，加重局部瘀血并使疼痛加劇。癌痛患者往往有血液循環(huán)尤其是微循環(huán)的障礙?；钛龅闹雇礄C(jī)制可能為：活血不僅能直接或間接擴(kuò)張冠狀動脈及外周血管，增加血流量，消除平滑肌痙攣、減少血小板凝聚，同時又改善組織缺氧，直接抑制癌腫[1]。郭珍香等[2]采用離體血管環(huán)灌流方法，研究芍藥苷對大鼠離體胸主動脈血管環(huán)的作用，結(jié)果顯示芍藥苷可呈內(nèi)皮依賴性舒張血管平滑肌。中晚期癌痛患者免疫指標(biāo)的檢測發(fā)現(xiàn)其免疫功能低下，鎮(zhèn)痛可以提高免疫功能，而免疫功能的提高有助于控制癌痛[3]。

白芍氣微，味微苦、酸，歸肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽之功效[4]。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，白芍“主邪氣腹痛、除血痹、破堅積寒熱、止痛、利小便、益氣”。生白芍的主要化學(xué)成分有芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、苯甲酰芍藥苷、羥基芍藥苷、芍藥花苷、苯甲酰羥基芍藥苷、苯甲酸等[5]。芍藥苷有護(hù)肝、解熱、解痙的作用。生白芍多用于斂陰平肝，這應(yīng)該與其含有較高的芍藥苷有關(guān)[6]。研究發(fā)現(xiàn)白芍總苷(TGP)具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用[7，8]，對豚鼠、大鼠的離體腸管和在體胃運(yùn)動，以及大鼠子宮均呈抑制作用，可使豚鼠離體子宮自發(fā)運(yùn)動減少、張力降低，并可拮抗催產(chǎn)素所致子宮收縮，亦可對抗毛果蕓香堿所致的胃痙攣。陳華等[9]研究發(fā)現(xiàn)，白芍醇提取液有一定的鎮(zhèn)痛和抗感染作用。芍藥甘草湯能顯著延長豚鼠哮喘潛伏期和抑制大白鼠顱骨骨膜肥大細(xì)胞脫顆粒，表明其具有平喘和抗變態(tài)反應(yīng)的作用[10～12]。此外，芍藥內(nèi)酯苷及苯甲酰芍藥苷都具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥及護(hù)肝作用。芍藥對中樞性疼痛、中樞及脊髓性反射弧興奮均有抑制作用。張兆旺等[13]研究發(fā)現(xiàn)白芍不同炮制品，用白芍生品或清炒、麩炒品的芍藥苷含量高。綜上所述，白芍有鎮(zhèn)痛、抗炎及解痙作用，且生用效果最好，不良反應(yīng)低。

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2016-04-29)