PBL結(jié)合CBT教學(xué)法在八年制學(xué)員胸外科臨床教學(xué)中的效果比較分析

趙正維 王海強 周勇安 韓勇 陳冬利★

PBL結(jié)合CBT教學(xué)法在八年制學(xué)員胸外科臨床教學(xué)中的效果比較分析

趙正維 王海強 周勇安 韓勇 陳冬利★

臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生經(jīng)過高考的選拔，具有較扎實的基礎(chǔ)知識，較高的外語水平，如何將這樣一批高材生培養(yǎng)成合格的高級臨床醫(yī)生，是醫(yī)科大學(xué)高度關(guān)注的問題。臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生教學(xué)中十分重要的一個環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生觀察疾病的臨床表現(xiàn)，將課堂理論聯(lián)系臨床實踐的重要過程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對醫(yī)學(xué)教育的臨床教學(xué)方法提出了更高更新的要求，尤其是對于八年制學(xué)生這樣一個特殊教學(xué)對象，要求八年制的教學(xué)必須從原來傳統(tǒng)的教學(xué)模式中轉(zhuǎn)變過來。作為全軍重點學(xué)科，從2004年開始，作者所在科室團隊長期關(guān)注并參與八年制胸外科臨床教學(xué)，采取以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)方法，結(jié)合案例教學(xué)法（CBT），收到了良好的教學(xué)效果。報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 將第四軍醫(yī)大學(xué)2008級臨床醫(yī)學(xué)系八年制40名醫(yī)學(xué)生分成觀察組（PBL結(jié)合CBT教學(xué)組）和對照組（LBL傳統(tǒng)教學(xué)組），每組各20名。其中觀察組男16名，女4名，平均年齡22.15歲。對照組男18名，女2名，平均年齡22.05歲。兩組學(xué)員的年齡、性別以及入學(xué)成績經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組學(xué)時數(shù)和教學(xué)內(nèi)容均按教學(xué)大綱和教學(xué)計劃的要求進行。所有負責(zé)臨床實習(xí)的帶教人員職稱均在主治醫(yī)師以上。兩組教學(xué)采用統(tǒng)一的教學(xué)內(nèi)容和實習(xí)教案。所有教員在教學(xué)前均進行統(tǒng)一培訓(xùn)，均已掌握PBL、LBL以及CBT教學(xué)方法。

1.2 方法 （1）觀察組：①帶教教員針對需要講授的臨床操作技能進行課堂授課，系統(tǒng)性講解臨床操作相關(guān)的知識。②講授結(jié)束后提出此次需要學(xué)習(xí)掌握的臨床操作技能（如胸腔穿刺術(shù)等）相關(guān)的2～3個主要問題，要求學(xué)員分組針對性查閱相關(guān)書籍、文獻及視頻等資料，進行重點閱讀，最終經(jīng)學(xué)習(xí)小組討論并形成書面操作技能相關(guān)提綱。③教員安排好需要掌握的臨床操作模擬的設(shè)備和場景，由學(xué)員組成的小組決定進行操作的人選，以及操作所需要的設(shè)備，完整的完成所有操作步驟及后續(xù)的處理。④帶教教員進行分析點評，重點講解操作過程中的錯誤、難點及要點，幫助學(xué)員掌握臨床技能。⑤完成上述教學(xué)活動后，最后由教員根據(jù)教學(xué)大綱的內(nèi)容要求，選取典型病例為教材，將學(xué)員直接引入具體的醫(yī)學(xué)實踐案例中，通過師生間多方位互動研討，引導(dǎo)學(xué)生積極思考，使學(xué)員加深對所學(xué)知識的理解和掌握。（2）對照組：采用帶教教員課堂授課，講解與臨床操作技能相關(guān)的知識，講解的內(nèi)容與觀察組一致。結(jié)合多媒體方法，如組織學(xué)員觀看教學(xué)課件及錄像、示教部分病例等進行課堂授課，最終進行模擬臨床操作，使學(xué)生掌握臨床技能。

1.3 教學(xué)效果評價 使用本院外科學(xué)教研室通用的學(xué)員出科考評系統(tǒng)：（1）出科理論考試：①胸外科教學(xué)組長主觀評估學(xué)員的病房表現(xiàn)（30%）。②統(tǒng)一命題、閉卷考試?？荚噧?nèi)容包括臨床操作相關(guān)的病例分析，考核學(xué)員的分析能力（40%）。③臨床技能筆試（30%）。（2）出科臨床技能考試：①學(xué)員進行臨床技能操作，帶教教員進行評價考核（30%）。②臨床考核胸部X線片閱片，胸部CT閱片等輔助檢查，考核學(xué)生的應(yīng)用和分析能力（40%）。③臨床操作過程中各種狀況特殊發(fā)生時進行情況分析及決斷能力考核（30%）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考試成績比較 見表1。

表1 兩組理論考試成績比較［分，（±s）］

表1 兩組理論考試成績比較［分，（±s）］

項目PBL結(jié)合CBT 組LBL組t值P值病房表現(xiàn)28.5±1.124.5±2.03.012＜0.001病例分析37.3±1.436.1±1.81.8260.058技能筆試26.1±2.322.9±2.55.545＜0.001總成績91.4±1.782.8±2.214.223＜0.001

2.2 兩組臨床操作成績比較 見表2。

表2 兩組臨床操作考試成績比較［分，（±s）］

表2 兩組臨床操作考試成績比較［分，（±s）］

項目PBL結(jié)合CBT 組LBL組t值P值臨床操作技能27.9±2.125.6±1.32.365＜0.001輔助檢查解讀35.1±2.334.5±1.61.9160.052臨床分析判斷24.4±2.522.6±1.54.005＜0.001總成績85.3±2.381.6±2.16.087＜0.001

3 討論

開展八年制醫(yī)學(xué)教育，是國家為順應(yīng)世界醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢，加快人才培養(yǎng)模式改革，促進高層次人才培養(yǎng)所采取的一項重要舉措。從2004年開始，我國部分高校（包括北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、第四軍醫(yī)大學(xué)、第二軍醫(yī)大學(xué)等）已開始試辦八年制醫(yī)學(xué)教育。但關(guān)于如何辦好八年制醫(yī)學(xué)教育，目前仍在摸索之中。八年制醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時獲得的是醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，需要具有熟練的臨床工作能力外，培養(yǎng)目標(biāo)為使學(xué)員畢業(yè)時成為高級臨床醫(yī)師。因此，對于八年制醫(yī)學(xué)生而言，采取合適的教學(xué)培養(yǎng)方式一直是各大醫(yī)學(xué)院校一直探討教學(xué)課題［1～3］。

上世紀發(fā)展起來的PBL教學(xué)法，是一種以學(xué)生為主，教師為輔的教學(xué)方法［4］。其本身的發(fā)揮學(xué)生主觀能動性的特點，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求，注定了PBL教學(xué)法在外科的臨床實踐中的重要地位［5～7］。PBL教學(xué)法要求學(xué)生能夠主動學(xué)習(xí)、查閱資料，并積極消化、吸收和整理所得信息，進而找到問題的答案。在這個過程中，他們分析和解決問題的能力得到明顯提高，豐富了他們的知識結(jié)構(gòu)。但PBL教學(xué)法也存在一定不足，其主要強調(diào)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力，教師的作用被一定程度的忽視［8，9］。現(xiàn)代教育理論主張教師和學(xué)生的雙主體性，“師”和“生”是教育實踐中的共同參與者?！敖獭焙汀皩W(xué)”是教學(xué)活動中兩個不可分割的有機統(tǒng)一體，二者是彼此相互依存的關(guān)系。鑒于此，作者在運用PBL教學(xué)法的同時，結(jié)合CBT教學(xué)法，二者結(jié)合，取長補短，使“師”與“生”、 “教”與“學(xué)”的關(guān)系和諧統(tǒng)一，取得良好的效果。CBT教學(xué)法中，教員選取病例源自臨床實際，具有較強代表性和延展性，能將相關(guān)醫(yī)學(xué)知識和技能聯(lián)系起來，在教員的幫助下，引導(dǎo)學(xué)員突破原有認知范疇，加深對所學(xué)內(nèi)容的理解，提高學(xué)習(xí)效率和實踐能力。

在作者具體的教學(xué)工作中，發(fā)現(xiàn)PBL結(jié)合CBT教學(xué)法特別適合運用于八年制醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)。本資料比較傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)教學(xué)法（LBL）以及PBL結(jié)合CBT教學(xué)法，兩種教學(xué)方法的教學(xué)效果不同。觀察組學(xué)員們通過自行查詢書籍、文獻及影像資料，并通過小組內(nèi)進行討論并總結(jié)，可以在臨床操作之前基本掌握相關(guān)技巧及注意事項。最后結(jié)合教員講解具體病例，加深對所學(xué)內(nèi)容的理解及記憶，有利于牢固掌握相關(guān)臨床知識。在學(xué)習(xí)結(jié)束時可明顯提高學(xué)員的病房表現(xiàn)、技能筆試、臨床操作技能、臨床分析決斷、理論及操作考試總成績等方面的成績。對照組學(xué)員不易掌握診斷及鑒別診斷，對患者疾病的整體認識、對所學(xué)理論知識進行主動思考及綜合判斷的能力均較欠缺。采用PBL結(jié)合CBT的學(xué)員，由于具有獨立查詢資料并進行獨立問診、體格檢查等能力，在發(fā)揮主動能動性過程中，對于理論知識的掌握更加透徹，在加上教員選取的典型病案教學(xué)，理論聯(lián)系臨床實踐的能力提高十分明顯。對照組學(xué)員，課堂病例分析以及輔助檢查（如胸部CT等），考試成績與觀察組學(xué)員差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]因為這兩項教學(xué)過程中課堂學(xué)習(xí)分析的比重較大。

總之，PBL結(jié)合CBT教學(xué)法，二者互為補充，在八年制學(xué)員胸外科臨床教學(xué)中，較傳統(tǒng)LBL教學(xué)法具有明顯的優(yōu)勢。PBL結(jié)合CBT教學(xué)法有助于提高學(xué)員的臨床思維能力、綜合分析能力，可以加強學(xué)員對于胸外科臨床操作技能實習(xí)內(nèi)容的理解及掌握，值得深入研究及廣泛推廣，尤其適合運用于八年制醫(yī)學(xué)生這一特殊學(xué)生群體的教學(xué)。

1 李湘竑，劉延.八年制臨床導(dǎo)師工作的幾點體會.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2012，14（5）：394～396.

2 陳立章，彭紅，易露茜.積極探索八年制醫(yī)學(xué)教育，努力培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才.醫(yī)學(xué)教育，2005，25（5）：10～11.

3 任安經(jīng)，林麗，袁文俊.對八年制生理學(xué)實驗教學(xué)的思考.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2009，11（2）：207～208.

4 劉軍，陳生弟.PBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用與前景.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，4（8）： 5～7.

5 解冰，劉冰，劉楓，等.PBL教學(xué)法在軍校八年制醫(yī)學(xué)生批判性思維能力培養(yǎng)中的作用.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，26（3）：130～13.

6 羅春麗，尹一兵，涂植光，等.實驗與臨床課程教學(xué)中應(yīng)用PBL的實踐.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，6（10）： 733～735.

7 萬毅，黃立軍，王偉峰，等.結(jié)合PBL與LBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2012，12（8）：1556～1559.

8 喬文達，張宏偉.論PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用及改進.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，25（8）：22～25.

9 慕景強.P B L在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀研究.西北醫(yī)學(xué)教育，2004，12（3）：170～173.

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710038 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸外科（趙正維 王海強 周勇安 韓勇）

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