丙泊酚靜脈麻醉對(duì)前列腺電切術(shù)后患者血清NGF NSE及認(rèn)知功能的影響

王飛 姚欣耀 聶杰

丙泊酚靜脈麻醉對(duì)前列腺電切術(shù)后患者血清NGF NSE及認(rèn)知功能的影響

王飛 姚欣耀 聶杰

目的 探討丙泊酚靜脈麻醉對(duì)前列腺電切術(shù)后老年患者血清神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）及認(rèn)知功能的影響。方法 擇期行前列腺電切術(shù)的老年患者60例，隨機(jī)分為觀察組（輸注丙泊酚）和對(duì)照組（輸注異氟醚），每組各30例。分別于術(shù)前，術(shù)后6、24、72h檢測(cè)血清NGF、NSE水平并采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）進(jìn)行評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。結(jié)果 術(shù)前兩組患者NGF、NSE水平及MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后6h、24h血清NGF水平較麻醉前明顯下降（P＜0.05或P＜0.01），觀察組下降幅度明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后6、24 h血清NSE水平均較麻醉前明顯上升（P＜0.05或P＜0.01），且觀察組上升幅度明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后72h血清NGF及NSE水平均恢復(fù)至麻醉前水平（P＞0.05）；兩組術(shù)后6、24 h MMSE評(píng)分均較麻醉前明顯下降（P＜0.05或P＜0.01），且觀察組下降幅度明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后72h MMSE評(píng)分均恢復(fù)至麻醉前水平。觀察組麻醉術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。相關(guān)性分析顯示，術(shù)后MMSE評(píng)分與血清NGF水平呈正相關(guān)（r=0.413，P＜0.01），而與NSE水平負(fù)相關(guān)（r= -0.402，P＜0. 01）。結(jié)論 兩組麻醉方式均可出現(xiàn)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙，可能與NGF下降、NSE升高有關(guān)，但丙泊酚對(duì)老年患者影響更小，其作用與降低血清NSE水平密切相關(guān)。

丙泊酚 神經(jīng)生長(zhǎng)因子 神經(jīng)元特異性烯醇化酶 術(shù)后認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）在臨床上并不罕見(jiàn)，老年人更易發(fā)生。老年患者麻醉術(shù)后出現(xiàn)早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為3%～61%［1］。最近研究表明，全麻術(shù)后老年患者POCD發(fā)病率為32.7%［2］。目前，POCD的發(fā)病機(jī)理尚不完全明確。丙泊酚是目前臨床常用的靜脈全身麻醉用藥，可降低機(jī)體的腦氧代謝，維持中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的平衡，術(shù)中起到良好的腦保護(hù)作用［3］。血清神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是評(píng)估認(rèn)知功能損傷的比較敏感的血清標(biāo)志物。目前有關(guān)丙泊酚對(duì)NGF、NSE水平的影響國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。本資料通過(guò)觀察丙泊酚對(duì)老年手術(shù)患者血清NGF、NSE及認(rèn)知功能的影響，進(jìn)一步探討NGF、NSE在認(rèn)知功能障礙發(fā)病機(jī)制中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

回首來(lái)路，備嘗艱辛。自然災(zāi)害、金融危機(jī)、突發(fā)事件不時(shí)來(lái)襲。觀乎今日，挑戰(zhàn)考驗(yàn)接踵而至，捧殺唱衰此伏彼起。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2011年4月至2014年6月?lián)衿谛薪?jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療的前列腺增生老年患者60例。年齡65～81歲，體重52～86kg。術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：I級(jí)23例、II級(jí)20例、III級(jí)17例。術(shù)前合并冠心病23例、高血壓41例、糖尿病11例、慢性阻塞性肺病19例、腦血管疾病6例。術(shù)前血糖、血壓均控制在正常范圍，認(rèn)知功能檢查正常。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組（輸注丙泊酚）和對(duì)照組（輸注異氟醚），每組各30例。兩組患者年齡、體重和合并疾病、ASA分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 （1）麻醉前管理：冠心病患者控制心律失常，高血壓患者術(shù)前收縮壓控制＜150mmHg，舒張壓控制＜95mmHg，糖尿病患者空腹血糖控制＜7～9mmol/L，腦梗死患者術(shù)前停用抗凝藥物2周，其他慢性病患者對(duì)癥處理，預(yù)防術(shù)中并發(fā)癥。（2）麻醉方法：入手術(shù)室后持續(xù)面罩高濃度吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖和血氧飽和度（SpO2）。開(kāi)放靜脈通道，輸入林格液。靜脈推注瑞芬太尼1～2μg/kg、咪達(dá)唑侖0.03～0.04mg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg和維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)后氣管插管。丙泊酚組予以3～12 mg/（kg·h）丙泊酚微泵注入靜脈維持麻醉；異氟醚組持續(xù)吸入1%～3%異氟醚維持麻醉，術(shù)中間斷給予瑞芬太尼、維庫(kù)溴銨維持麻醉。維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。觀察兩組患者麻醉前，術(shù)后6、24和72h血清NGF、NSE水平及認(rèn)知功能的變化。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血清NGF、NSE檢測(cè)：麻醉誘導(dǎo)前，手術(shù)后6、24和72h抽取靜脈血5ml，立即4℃，2500 r/min，離心10min，分離血漿，保存于-70℃冰箱待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定NGF和NSE濃度。NGF試劑盒為美國(guó)PROMEGA公司產(chǎn)品，NSE試劑盒購(gòu)自上海川翔生物有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。（2）認(rèn)知功能評(píng)估：采用簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表（MMSE）對(duì)觀察對(duì)象進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，MMSE量表定向力、記憶力、計(jì)算能力、命名能力、邏輯思維能力及視空間能力等指標(biāo)?？偡?～30分。正常界值標(biāo)準(zhǔn)：文盲者≥17分，小學(xué)≥20分，初中及以上者≥24分。術(shù)后與術(shù)前基礎(chǔ)值比較，MMSE評(píng)分低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分，即認(rèn)為有認(rèn)知功能下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，兩變量之間的相關(guān)性采用Spearmen秩相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

學(xué)習(xí)蘇教版《雨后》一課時(shí)，由圖入文，帶出生字。老師一開(kāi)始出示插圖，說(shuō)：“老師給小朋友們帶來(lái)了一些小伙伴，你們看，他們?cè)诟缮?？快?lè)嗎？”小朋友們立刻回答說(shuō)：“那是兩個(gè)赤腳的孩子，一個(gè)哥哥，一個(gè)妹妹?！边€有孩子說(shuō)：“他們?cè)诓人?！他們玩得很開(kāi)心！”老師隨即追問(wèn)：“‘赤’字你還可以給它交哪些朋友？”“小手們”立即來(lái)了勁：赤身，赤膊，赤手空拳……“那把生字放入句中讀讀吧，看你能不能把這幅畫(huà)讀出來(lái)？”學(xué)生找到句子讀：“水里一群赤腳的孩子，快樂(lè)得好像神仙一樣?！?/p>

表1 各組患者各時(shí)間點(diǎn)NGF、NSE水平檢測(cè)（±s）

表1 各組患者各時(shí)間點(diǎn)NGF、NSE水平檢測(cè)（±s）

注： 與麻醉前比較，*P＜0.05，#P＜0.01；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

組別n麻醉前術(shù)后6h 術(shù)后24h術(shù)后72h NGF觀察組30347.61±34.64 278.61±42.52*▲292.19±38.36*▲331.45±29.58 （pg/ml）對(duì)照組30336.25±38.11234.70±47.79#257.21±40.32#318.39±35.63 NSE觀察組306.12±1.39 8.74±1.63*▲9.67±1.34*▲6.83±1.74 （ng/ml）對(duì)照組306.76±1.30 10.71±1.97#12.03±2.12#7.13±1.61

2.3 兩組患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率 見(jiàn)表3。

表2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（±s）

注： 與麻醉前比較，*P＜0.05，#P＜0.01；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

組別n麻醉前術(shù)后6h術(shù)后24h術(shù)后72h觀察組3028.87±2.4022.03±2.62*▲24.13±2.57*▲27.86±2.48對(duì)照組3028.13±2.3516.67±2.29#18.85±2.28#26.13±2.31

2.2 MMSE評(píng)分情況 見(jiàn)表2。

表3 兩組患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率［n（%）］

POCD是老年患者術(shù)后早期經(jīng)常遇到的問(wèn)題，也受到越來(lái)越多麻醉醫(yī)師的重視。目前盡管在麻醉技術(shù)、手術(shù)操作等方面有了明顯的提高，但POCD患者仍較多。本資料結(jié)果顯示，兩種麻醉方式均引起老年患者早期出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，但丙泊酚術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于異氟醚，說(shuō)明丙泊酚較異氟醚更安全，副作用更小。

3 討論

2.4 血清NGF、NSE水平與 MMSE 分值的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示，術(shù)后MMSE評(píng)分與血清NGF水平呈正相關(guān)（r=0.413，P＜0.01），而與血清NSE水平負(fù)相關(guān)（r=-0.402，P＜0.01）。

2.1 血清NGF和NSE水平變化 見(jiàn)表1。

中樞膽堿能系統(tǒng)與認(rèn)知功能密切相關(guān)，參與了學(xué)習(xí)與記憶的形成過(guò)程［4］。NGF主要是β亞基二聚體，其合成的重要場(chǎng)所集中在海馬等腦區(qū)，海馬組織中NGF的含量比全腦NGF含量高3倍。來(lái)源于大腦皮質(zhì)和海馬的NGF，被膽堿能神經(jīng)元攝取至胞體，有促進(jìn)神經(jīng)元生長(zhǎng)、分化、存活等作用。早期的研究發(fā)現(xiàn)，NGF水平下降，可影響前腦基底核膽堿能神經(jīng)元的正常功能，膽堿水平下降，導(dǎo)致認(rèn)知功能降低。因此NGF在學(xué)習(xí)、記憶方面具有重要的作用［5］。本資料結(jié)果顯示，術(shù)后血清NGF水平較麻醉前明顯下降，丙泊酚麻醉組NGF下降幅度明顯低于異氟醚麻醉組（P＜0.05）。丙泊酚、異氟醚都可引起MMSE評(píng)分下降，以術(shù)后6h下降程度最大，此外，丙泊酚麻醉時(shí)MMSE評(píng)分下降程度要低于異氟醚麻醉，隨著NGF水平下降，評(píng)分呈下降趨勢(shì)，兩者呈正相關(guān)，說(shuō)明丙泊酚對(duì)POCD的影響更小，持續(xù)時(shí)間更短，POCD的發(fā)生與NGF水平下降有一定的關(guān)系。

（曇無(wú)）讖所出諸經(jīng)，至元嘉中方傳建業(yè)。道場(chǎng)慧觀法師，志欲重尋《涅槃后分》，乃啟宋太祖資給，遣沙門(mén)道普，將書(shū)吏十人西行尋經(jīng)。至長(zhǎng)廣郡，舶破傷足，因疾而卒。普臨終嘆曰：“《涅槃后分》與宋地?zé)o緣矣。”普本高昌人，經(jīng)游西域，遍歷諸國(guó)，供養(yǎng)尊影，頂戴佛缽，四塔道樹(shù)，足跡形像，無(wú)不瞻覿。善梵書(shū)，備諸國(guó)語(yǔ)，游履異域，別有大傳④〔梁〕釋慧皎：《高僧傳》卷2《曇無(wú)讖傳》，中華書(shū)局，1992年，第80-81頁(yè)。。

學(xué)校逐漸認(rèn)識(shí)到兒童閱讀的重要性，一些學(xué)校把兒童閱讀作為學(xué)校辦學(xué)的一大特色。成都市龍王廟小學(xué)是一所“袖珍”學(xué)校，由于辦學(xué)規(guī)模小，幾度被列為“拆、并、轉(zhuǎn)”學(xué)校。近年來(lái)，學(xué)校把“翰墨飄香”作為辦學(xué)方向，將書(shū)法和兒童閱讀結(jié)合起來(lái)，每周開(kāi)設(shè)課外閱讀指導(dǎo)課和書(shū)法課。在濃濃的讀書(shū)氛圍里，學(xué)生們讀了很多課外書(shū)。在成都市不定期舉行的“成都市閱讀專(zhuān)項(xiàng)調(diào)研考試”中，該校成績(jī)多次遠(yuǎn)超同類(lèi)學(xué)校，名列全市前茅。學(xué)生自信有禮、知識(shí)面廣、學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，很受中學(xué)的歡迎，得到社會(huì)好評(píng)。正因?yàn)槿绱?，這所學(xué)校不但沒(méi)有被拆掉，還在錦江區(qū)構(gòu)建“優(yōu)質(zhì)教育鏈”（教育集團(tuán)）中，成為“鏈頭”（龍頭）學(xué)校，“兼并”了比它規(guī)模大得多的學(xué)校。

另外，兩組患者術(shù)后血清NSE水平均顯著升高，丙泊酚組NSE上升幅度低于異氟醚，并且MMSE評(píng)分較術(shù)前明顯降低，NSE水平與MMSE評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示POCD的發(fā)生可能與NSE水平增高有關(guān)。由于NSE不僅在神經(jīng)元中表達(dá)，還包括許多腫瘤細(xì)胞也會(huì)出現(xiàn)NSE表達(dá)增高，臨床上將其作為腫瘤的標(biāo)記物之一。因此，NSE有可能會(huì)受到麻醉手術(shù)以外因素的影響，則不能準(zhǔn)確反映腦組織的損害程度。

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·綜述·

521011 廣東省潮州市 中國(guó)人民解放軍第188醫(yī)院麻醉科