腦脊液培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析

張楠 戴蕾 朱文波 周萬青 張之烽 沈瀚★

腦脊液培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析

張楠 戴蕾 朱文波 周萬青 張之烽 沈瀚★

目的 探討臨床送檢腦脊液培養(yǎng)病原菌分布及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供依據(jù)。方法 采用whonet軟件對(duì)2009年1月至2014年6月臨床送檢的腦脊液培養(yǎng)陽性病原菌分布及耐藥性資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 共分離出病原菌110株，其中革蘭陽性（G+）球菌40株（36.4%），革蘭陰性（G-）桿菌53株（48.2%），真菌15株（13.6%），G-球菌2株（1.8%）。主要病原菌分布為：鮑曼不動(dòng)桿菌21株（19.1%）、表皮葡萄球菌11株（10%）、金黃色葡萄球菌8株（7.3%）和銅綠假單胞菌7株（6.4%）。藥敏結(jié)果顯示，G+球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧敏感率最高；G-桿菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥較嚴(yán)重，其藥物敏感性均＜30%，其中阿米卡星敏感率為23.5%，銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌的藥物敏感性均較好。結(jié)論 臨床送檢腦脊液培養(yǎng)樣本中以G-桿菌的分離率較高，耐藥情況不明顯，可為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的用藥提供建議和參考。

腦脊液 細(xì)菌培養(yǎng) 抗生素 耐藥 感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染嚴(yán)重威脅人類生命，全球每年約100萬人罹患細(xì)菌性腦膜炎，其中約17.3萬人死亡［1］。在不同地區(qū)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病原菌的流行病學(xué)分布和耐藥情況都有所不同。作者回顧性分析本院2009 年1月至2014年6月腦脊液培養(yǎng)陽性標(biāo)本病原菌分布及藥敏結(jié)果，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 臨床資料

1.1 菌株來源 收集本院2009年1月至2014年6月患者腦脊液培養(yǎng)陽性病原菌共110株，同一患者相同菌株不進(jìn)行重復(fù)統(tǒng)計(jì)。其中男性79例，女性31例，年齡37～95歲，平均（65±17）歲。所研究對(duì)象基礎(chǔ)疾病包括腦血管病、腦外傷、顱內(nèi)占位、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、心瓣膜病、膽道疾病、肝硬化以及腫瘤性疾病等。大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853，肺炎克雷伯菌ATCC 700603、糞腸球菌ATCC 29212和白假絲酵母菌ATCC 90028，均購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.2 菌株分離、鑒定及藥敏 樣本接種和病原菌分離培養(yǎng)及鑒定按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。采用法國(guó)生物梅里埃公司Vitek自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行菌株鑒定，哥倫比亞羊血瓊脂平板、巧克力平板、M-H瓊脂平板購自法國(guó)生物梅里埃公司，藥敏紙片為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品。藥敏試驗(yàn)采用K-B法，藥敏結(jié)果依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2012年版判定標(biāo)準(zhǔn)判讀。抗菌藥物紙片為：氨芐西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美洛培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、青霉素G、苯唑西林、阿米卡星、高濃度慶大霉素、利福平、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心推薦的WHONET5.4軟件對(duì)藥敏數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行耐藥性分析的病原菌采用患者首次分離株。

2 結(jié)果

2.1 菌種分布 110株病原菌中，革蘭陽性（G+）球菌40株，占36.4%，革蘭陰性（G-）桿菌53株，占48.2%，G-球菌2株，即腦膜炎奈瑟球菌，占1.8%，真菌15株，即新生隱球菌，占13.6%。

2.2 主要G-桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況 見表1。

表1 主要G-桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況（%）

2.3 主要G+球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況 見表2。

表2 主要G+球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況（%）

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染嚴(yán)重威脅患者生命，早期診斷且合理的抗感染治療非常重要，經(jīng)驗(yàn)性用藥多選用能夠通過血腦屏障的抗生素如青霉素、第三代頭孢、磺胺類等［2，3］。腦脊液培養(yǎng)陽性是確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的主要依據(jù)，在確定腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后合理進(jìn)行抗生素用藥調(diào)整，盡早控制顱內(nèi)感染，降低病死率。本文旨在分析本院腦脊液感染細(xì)菌種類及耐藥情況，以期為臨床提供參考。

本資料顯示，2009年1月至2014年6月本院中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以G-桿菌為主，占48.2%，其中鮑曼不動(dòng)桿菌最多，占19.1%，其次為銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，G+球菌中最多的為表皮葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌和糞腸球菌。然而表皮葡萄球菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一，為皮膚正常菌群，故在標(biāo)本采集和檢測(cè)中污染的可能性較大，作者檢查病歷顯示有3例表皮葡萄球菌感染為無效，可視為污染菌。有文獻(xiàn)報(bào)道［4，5］，G-桿菌比例高于G+球菌，此差異可能是本院患者來源地域差異和標(biāo)本量相對(duì)較少的原因。值得注意的是，本資料中分離出引起細(xì)菌性腦膜炎的常見致病菌腦膜炎奈瑟球菌2例。除此以外，還有新生隱球菌15例，占分離總病原菌的13.6%。

分離出的G+球菌中，排在前三位的為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和糞腸球菌，葡萄球菌屬為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染極為重要的病原菌，本數(shù)據(jù)未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素和利奈唑胺的菌株，萬古霉素依然保持良好的抗菌活性，表皮葡萄球菌和金葡菌對(duì)青霉素類耐藥率均為100%，對(duì)替考拉寧未發(fā)現(xiàn)耐藥［5］，故針對(duì)葡萄球菌引起的顱內(nèi)感染經(jīng)驗(yàn)性用藥上，可考慮聯(lián)合使用替考拉寧。糞腸球菌中，高濃度慶大霉素耐藥率為57.1%，其他抗生素均未發(fā)現(xiàn)耐藥。

對(duì)于G-桿菌性顱內(nèi)感染，鮑曼不動(dòng)桿菌分離株數(shù)有逐年上升的趨勢(shì)。本資料數(shù)據(jù)顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大部分抗生素呈高度耐藥，所有耐藥率均＞75%，敏感率最高的依次為阿米卡星23.5%和哌拉西林/他唑巴坦20.8%，對(duì)替加環(huán)素和美洛培南的耐藥率為80%和93.3%，可見中樞神經(jīng)系統(tǒng)鮑曼不動(dòng)桿菌感染耐藥性依然嚴(yán)重［6～8］。銅綠假單胞菌的總體耐藥性較低，除了氨芐西林、哌拉西林和米諾環(huán)素的耐藥率為100%，亞胺培南的敏感率為55.6%，頭孢他啶的敏感率為66.7%，其他抗生素敏感率均＞70%，其中阿米卡星的敏感率最高為100%，亞胺培南的敏感率有所偏低，值得關(guān)注。腸桿菌屬的肺炎克雷伯菌的分離率，僅次于鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，本資料數(shù)據(jù)顯示肺炎克雷伯菌除了對(duì)氨芐西林的天然耐藥性，哌拉西林的敏感率為60%，其他抗生素敏感率均＞80%，這表明腦脊液肺炎克雷伯菌感染，有較好的抗菌素敏感性。

腦脊液培養(yǎng)標(biāo)本的留取是確診病原菌和藥敏結(jié)果的前提，由于腦脊液病原菌量少，腦膜炎奈瑟球菌等對(duì)外界環(huán)境抵抗力弱，應(yīng)在抗生素使用前采集標(biāo)本并及時(shí)送檢和接種，有文獻(xiàn)提出建議床邊直接接種標(biāo)本以提高腦脊液培養(yǎng)的陽性率［9］。本資料僅為回顧性數(shù)據(jù)分析，為提高顱內(nèi)感染的快速診斷和抗生素的有效應(yīng)用，還需要進(jìn)一步研究。

1 Van de Beek D，de Gans J，Tunkel AR，et al.Community-acquired bacterial meningitis in adults.N Engl J Med，2006，354（1）：44～53.

2 趙振.1012份腦脊液標(biāo)本的病原菌及耐藥性分析.臨床血液學(xué)雜志，2014，27（8）：665～670.

3 Tunkel A R，Hartman B J，Kaplan S L，et al.Practice guidelines for the management of bacterial meningitis.Clin Infect Dis，2004，39（9）：1267～1284.

4 母麗媛，呂曉菊，馬曉波，等.2300份成年人腦脊液培養(yǎng)及菌株耐藥分析.中國(guó)抗生素雜志，2007，32（4）：252～255.

5 徐明，石廣志，唐明忠，等.1997～2010年某院神經(jīng)外科患者腦脊液分離菌及其耐藥性研究.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志：電子版，2012，6（3）：202～208.

6 向光芳，李科，張媛媛，等.我院2010年1月－2011年7月神經(jīng)外科腦脊液病原菌種類及耐藥性分析.中國(guó)藥房：2012，23（22）：2050～2052.

7 金亮.338份腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性情況分析.臨床薈萃，2014，29（5）：552～555.

8 荊楠，唐明忠，劉志忠，等.神經(jīng)內(nèi)外科腦脊液標(biāo)本細(xì)菌流行病學(xué)分布和耐藥性分析.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（2）：143～147.

9 曾玉.化膿性腦膜炎腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)88例.中國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2000，1（4）：F003.

210008 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院檢驗(yàn)科