急診內(nèi)科老年昏迷患者病因分析

吳永剛 盛樂智 唐蕓 黃秀英★

急診內(nèi)科老年昏迷患者病因分析

吳永剛 盛樂智 唐蕓 黃秀英★

目的 探討急診內(nèi)科老年昏迷患者的病因及診治。方法 回顧性分析本院急診搶救室收治的內(nèi)科老年昏迷患者的病因及救治方法。結(jié)果 內(nèi)科老年昏迷患者主要病因為肺性腦病、腦出血、腦梗死、心性腦病、低血糖昏迷。結(jié)論 生命體征的維護(hù)、盡早病因診斷和治療是搶救成功的關(guān)鍵。

老年 昏迷 病因 診斷 治療

昏迷既是臨床常見癥又是危重癥，特別是急診內(nèi)科老年患者。本文回顧性分析230例老年昏迷患者的臨床資料，旨在了解急診內(nèi)科老年昏迷患者的發(fā)病及救治情況，提高臨床快速診斷的準(zhǔn)確性及急診救治水平。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月1日至2013年12月31日本院急診搶救室救治的＞60歲，以昏迷為首發(fā)癥狀的患者230例，其中男127例，女103例；年齡60～99歲，平均年齡（79.71±9.19）歲。60～89歲197例、≥90 歲33例。老年人占同期內(nèi)科昏迷患者（328例）的70.12%。排除精神抑郁狀態(tài)或癔病性假性昏迷；暈厥。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以昏迷為首發(fā)癥狀，根據(jù)Glasgow昏迷量表評分（GCS）［1］及臨床表現(xiàn)［2］，輕度昏迷79例、中度昏迷82例、重度昏迷69例。GCS包括睜眼、語言及運動反應(yīng)，三者相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒；＜13分：意識障礙；＜8分：昏迷；最低3分，所得分?jǐn)?shù)越低表示意識障礙程度越嚴(yán)重。伴隨臨床表現(xiàn)有氣促、抽搐、嘔吐、發(fā)熱、口吐白沫、偏癱、咯血、出汗、血壓及呼吸異常、瞳孔改變、大小便失禁等。發(fā)病或發(fā)現(xiàn)昏迷至就診時間15min～12h，平均3.1h。

1.3 診斷方法 即刻詢問家屬或送診人員有關(guān)患者發(fā)病原因及情況、既往疾病史、用藥史，迅速判斷患者是否昏迷及昏迷程度，快速獲得各項生命體征數(shù)值及有重點的各系統(tǒng)的體格檢查，同時進(jìn)行相關(guān)化驗、心電圖等檢查，條件許可，盡快行CT、B 超等檢查。

1.4 治療方法 在進(jìn)行診斷的同時，搶救措施同步到位。保持呼吸道通暢、吸氧或氣管插管輔助通氣，吸痰，建立靜脈通道，心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。呼吸、心跳停止者立即行心肺復(fù)蘇。根據(jù)臨床癥狀、體征采取初步分類治療，如考慮腦血管意外時給予甘露醇；低血糖昏迷，給予葡萄糖；肺性腦病給予納絡(luò)酮；心力衰竭給予呋塞米；脫水給予補液等。病因明確后給予相應(yīng)的針對治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因構(gòu)成 肺性腦病、腦出血、腦梗死、心性腦病、低血糖昏迷這5種病因發(fā)生率高于其它病因，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=800、 df=135、 P＜0.05）見表1。

2.2 死亡分布 本組經(jīng)急診搶救無效死亡31例，病死率13.48%，在前5位昏迷原因中病死率最高的是心性腦病，其次依次是腦出血、腦梗塞、低血糖昏迷、肺性腦病，心性腦病與其它各病因的病死率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但其它各病因間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）見表1。

2.3 昏迷程度與死亡的關(guān)系 輕度昏迷79例，死亡2例；中度昏迷82例，死亡6例；重度昏迷69例，死亡23例。各組昏迷程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=32.215、 df=2、 P＜0.05），表明昏迷程度越重、病死率越高。

表1 昏迷病因與死亡例數(shù)分布表

3 討論

老年昏迷是急診內(nèi)科常見的急危重癥，常發(fā)病急、病情重、合并癥多、病死率高且發(fā)病原因復(fù)雜，而昏迷患者無法提供病史，更無法配合診治，為搶救帶來一定的困難，以往研究表明早期診斷在救治昏迷患者過程中起重要作用［3］，故及時準(zhǔn)確的診斷和迅速有效的治療是急診科醫(yī)師急需解決的問題。

本資料顯示本院急診內(nèi)科老年昏迷患者的病因較為復(fù)雜，但最常見病因依次為：（1）肺性腦病，占36.52%。（2）腦出血，占16.95 %。（3）腦梗死，占16.52%。（4）心性腦病，占10.87% 。（5）低血糖昏迷，占5.65%；以上占昏迷患者86.52%。與唐蕓等報道的內(nèi)科昏迷的病因前三位是中毒性腦病、急性腦血管病、代謝性腦病有所不同［4］，分析其原因：（1）樣本的范疇不同。（2）伴隨人口老齡化，慢阻肺發(fā)病率增加。也與王珊珊近期報道急性腦血管病是首位病因，低血糖、糖尿病酮癥酸中毒等糖尿病相關(guān)性疾病是第二位病因，呼吸衰竭是位于第三位的病因［5］有所差異?？赡芘c本地區(qū)醫(yī)療保健水平及老年化程度相對較高有關(guān)。本資料表明，心腦血管病、代謝性疾病是老年昏迷患者的主要原因，而各種急性中毒，特別是酒精中毒在老年昏迷患者中比例較小，這與老年疾病譜相一致。

本組中心性腦病病死率最高，達(dá)44%，分析其原因主要在于發(fā)病突然、無治療期過長、錯過搶救的最佳時間。本組心性腦病死亡者中院外心源性猝死7例有6例搶救無效，這與唐蕓等［5］報道一致，因此，心肺復(fù)蘇術(shù)基本生命支持技術(shù)的普及和提高，仍需進(jìn)一步的努力。

患者就診后病因常不明。首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，行心電圖檢查，了解基本情況后，再進(jìn)行有序檢查。病史是診斷的重要步驟、是癥狀及病因診斷的依據(jù)。通過病史采集要達(dá)到：（1）昏迷發(fā)生的原因、誘因。（2）確定昏迷前患者的狀態(tài)。（3）劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍。（4）排除功能性疾病。體檢重點關(guān)注體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚與黏膜、腦膜刺激征、瞳孔、體位、不隨意運動及抽搐等。實驗室檢查有三大常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血氨、D-二聚體、血氣分析、排泄物潛血試驗或毒物檢測。頭顱CT檢查盡快進(jìn)行。

急救原則：先救命、后辨病。治療次序：先生命體征維護(hù)，再對癥處理和病因治療。具體為清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止嘔吐窒息。吸氧，呼吸興奮劑的應(yīng)用，必要時氣管插管輔助通氣。維持有效血壓，給予強心、升壓藥物，糾正休克。對癥治療：顱壓高者給予降顱壓藥物，抗感染治療，控制高血壓及過高體溫，用地西泮（安定）、苯巴比妥等制止抽搐。病因明確后盡早病因治療。

1 徐來長，尚紅超，年文艷.昏迷患者30例Glasgow評分及預(yù)后分析.中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7（5）：495～496.

2 賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：65.

3 Jockers K， Szutowicz S， Villanueva G， et al. HCN and CN in Comet 2P/Encke： Models of the non-isotopic， rotation-modulated coma and CN parent life time . Icarus ， 2011， 215（1）：153～185.

4 唐蕓，吳永剛.急診內(nèi)科昏迷患者374例臨床分析.臨床急診雜志，2009，10（2）：95～97.

5 王珊珊，馬桂琴.急診老年昏迷患者265例病因分析.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2012，34（6）：558～559.

·病例報告·

201399 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院急診科