彌漫性泛細(xì)支氣管炎臨床分析

徐傳財(cái) 黃建安★

彌漫性泛細(xì)支氣管炎臨床分析

徐傳財(cái) 黃建安★

目的 探討彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）的臨床特點(diǎn)及診療。方法 回顧性分析根據(jù)日本修訂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷的10例DPB患者的臨床特點(diǎn)，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及其對(duì)長(zhǎng)期紅霉素治療的依從性。結(jié)果 本組10例患者均有持續(xù)性咳嗽、咳痰，7 例有活動(dòng)后呼吸困難，9例患者副鼻竇CT證實(shí)有鼻竇炎癥，1例有癥狀但CT未見炎癥。3例患者肺部聞及干濕啰音，5例有濕啰音。7例患者胸部CT見兩肺多發(fā)散在小結(jié)節(jié)影，2例呈兩肺散在斑片狀密度增高影，1例見廣泛分布囊泡影及網(wǎng)織狀改變。5例動(dòng)脈血?dú)夥治鲋杏?例動(dòng)脈血氧分壓51～85mmHg，10例肺功能檢查中3例提示阻塞性通氣功能障礙，3例為混合性通氣功能障礙，2例限制性通氣功能障礙，2例通氣功能正常范圍。l例血清冷凝集試驗(yàn)效價(jià)為1：128。結(jié)論 多數(shù)根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)擬診本病的患者可給予大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療且療效可靠。因服藥時(shí)間較長(zhǎng)，大部分患者依從性不高，需進(jìn)行依從性方面的醫(yī)學(xué)教育和管理。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎 慢性鼻竇炎 胸部CT

自彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）的提出已近50年，但我國(guó)有關(guān)此病病例報(bào)道仍不多，本文回顧性分析了10例就診于本院的DPB病例，為醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和提高診療水平提供臨床資料，使更多患者得到早期診斷和治療。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2007年1月至2014年12月本院收治的DPB患者10例。其中男4例，女6例；年齡（52.8 ±18.6）歲。從起病到確診時(shí)間7個(gè)月至10年，平均＞4年。所有患者均表現(xiàn)為咳嗽咳痰，黃膿痰6例，白粘痰4例，活動(dòng)后呼吸困難7例，3例伴有咯血，3例患者肺部聽診可聞及干濕啰音，5例有濕啰音。5例合并支氣管擴(kuò)張，2例有支氣管哮喘病史，1例曾行鼻息肉摘除術(shù)。合并胸腺瘤、肺腺癌、白癜風(fēng)各1例。10例均合并慢性鼻竇炎。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考日本厚生勞動(dòng)省1998年第2次修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括必須項(xiàng)目及參考項(xiàng)目。必須項(xiàng)目：（1）持續(xù)咳嗽、咳痰及活動(dòng)時(shí)呼吸困難。（2）合并或既往有慢性副鼻竇炎。（3）胸部X線片示兩肺有彌漫性分布的散在顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影，或胸部CT示兩肺有彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影。參考項(xiàng)目：（1）胸部持續(xù)性濕啰音。（2）第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）占用力肺活量（FVC）＜70%以及低氧血癥［動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜80 mmHg］。（3）血清冷凝集試驗(yàn)效價(jià)升高（1：＞64）。確診必須同時(shí)符合必須項(xiàng)目3項(xiàng)和參考項(xiàng)目＞2項(xiàng)，一般診斷必須符合必須項(xiàng)目3項(xiàng)，可疑診斷符合必須項(xiàng)目（1）、（2）。

1.3 主要檢查項(xiàng)目 全部患者均行胸部CT檢查以及肺功能檢查，副鼻竇CT檢查，5例動(dòng)脈血?dú)鈾z查，5例行血清冷凝集試驗(yàn)，7例行痰細(xì)菌培養(yǎng)，4例行支氣管鏡檢查，1例行外科胸腔鏡檢查。

2 結(jié)果

10例患者中7例符合臨床確診標(biāo)準(zhǔn)，1例符合一般診斷，2例符合可疑診斷。胸部CT檢查4例見兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影，2例呈兩肺散在斑片狀密度增高影，2例見兩肺散在片絮狀、結(jié)節(jié)狀模糊影，1例除見多發(fā)散在斑點(diǎn)狀陰影，還見樹枝椏陰影，并見支氣管管壁增厚，1例見廣泛分布囊泡影及網(wǎng)織狀改變，下肺明顯。9例有副鼻竇CT證實(shí)有鼻竇炎癥，1例有癥狀但CT未見炎癥。5例動(dòng)脈血?dú)夥治鲋杏?例PaO2為51～85mmHg。10例肺功能檢查有3例提示阻塞性通氣功能障礙，3例提示為混合性通氣功能障礙，2例限制性通氣功能障礙，2例通氣功能正常范圍。痰培養(yǎng)培養(yǎng)出銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌各1例，1例支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)出肺炎克雷伯桿菌，其余均為陰性。血清冷凝集試驗(yàn)效價(jià)1：128有l(wèi)例，其余陰性。1例外科胸腔鏡下肺活檢病理示細(xì)支氣管周見急慢性炎癥細(xì)胞及灶性組織細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫病理示KP-1、S100散在陽(yáng)性、CK18上皮陽(yáng)性（見圖1、2）。

圖1 胸部CT（2011年8月13日確診時(shí)，兩肺散在小結(jié)節(jié)，左肺為著）

圖2 胸部CT（2012年12月31日復(fù)診時(shí)，兩肺小結(jié)節(jié)明顯吸收，可見支氣管擴(kuò)張）

3 討論

DPB是一種病因不明、有著獨(dú)特臨床和病理學(xué)特點(diǎn)的疾病，最早由日本學(xué)者于1969年提出并報(bào)告，該病多發(fā)生在日本、韓國(guó)等東亞地區(qū)，我國(guó)文獻(xiàn)共報(bào)道100余例，表明該疾病正逐漸被大家所熟悉、認(rèn)識(shí)及掌握。該病有明顯的人種易感性，與多種人類白細(xì)胞抗原有關(guān)聯(lián)。日本人中多見HLA-B54表達(dá)陽(yáng)性，朝鮮人中多見HLA-A11表達(dá)陽(yáng)性［1］。我國(guó)北方人群中多見HLA-B54表達(dá)陽(yáng)性，而HLA-A11表達(dá)陽(yáng)性多見于南方人群［2］。基因易感性的差別可能引起不同臨床表現(xiàn)。

DPB引起的呼吸系統(tǒng)癥狀和體征與其他常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病非常類似，包括咳嗽、咳痰、呼吸困難和胸部啰音等。本資料中所有患者均有咳嗽咳痰，其中7例有活動(dòng)后呼吸困難。DPB早期診斷和治療非常關(guān)鍵，但早期癥狀不典型，尤其是合并有其他疾病時(shí)，本文中有5例合并支氣管擴(kuò)張，2例合并支氣管哮喘，使早期診斷更加困難，需臨床醫(yī)生注意排除合并癥的干擾。有1例胸腺瘤術(shù)后合并DPB，1例肺腺癌合并DPB，2例合并支氣管哮喘，與其他疾病并存可能是巧合，也可能與免疫有關(guān)。

慢性鼻竇炎是DPB的重要特征。有研究發(fā)現(xiàn)＞80%的DPB患者有慢性鼻竇炎或有既往史［3］。本資料中9例CT提示有副鼻竇炎癥，1例有癥狀但CT未見炎癥表現(xiàn)。表明慢性鼻竇炎是診斷DPB的重要組成部分。

DPB的胸部X線可見兩下肺充氣過度以及散在分布的小結(jié)節(jié)影，高分辨率CT見小葉中央的小結(jié)節(jié)，提示外周氣道的炎癥損害。本資料中4例見兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影，1例除見多發(fā)散在斑點(diǎn)狀陰影，還見樹枝椏陰影，并見支氣管管壁增厚，表明有氣道的炎癥損害，其他有呈兩肺散在斑片狀密度增高影，考慮合并有肺部感染，1例見廣泛分布囊泡影及網(wǎng)織狀改變，下肺明顯，表明已經(jīng)有間質(zhì)性改變。可以根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)來評(píng)估DPB的嚴(yán)重程度。早期小結(jié)節(jié)直徑＜5mm，多位于支氣管血管分支末端；第二階段，小葉中心結(jié)節(jié)沿支氣管血管分支分布呈Y型，形成“樹芽征”，小結(jié)節(jié)為細(xì)支氣管內(nèi)的分泌物；早期小結(jié)節(jié)囊樣支氣管擴(kuò)張為第三階段的表現(xiàn)；第四階段以支氣管近端大的囊樣擴(kuò)張為特點(diǎn)。

本資料中5例行冷凝集試驗(yàn)，僅1例陽(yáng)性。王嵐等［4］綜合了國(guó)內(nèi)78例DPB患者中49例有冷凝集試驗(yàn)檢查的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)總陽(yáng)性率為57.1%，其中病理確診的15 例DPB的冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性率僅為40%。國(guó)內(nèi)的冷凝集試驗(yàn)低陽(yáng)性率與日本人的有所不同，對(duì)診斷的意義不如慢性鼻竇炎。

DPB患者肺功能檢查通常提示阻塞性通氣功能障礙，也可表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙，彌散功能呈不同程度的減低。本資料中6例患者FEV1/FVC為34.68%～66.29%，F(xiàn)EV1%預(yù)計(jì)值為20.4%～68.8%，4 例FEV1/FVC為75.44%～89.69%，F(xiàn)EV1%預(yù)計(jì)值為48.4%～100.9%，有6例患者肺活量占預(yù)計(jì)值百分比為48.6%～74.5%，余4例均＞80%。

DPB的治療方法為口服紅霉素600mg/d，持續(xù)2年。經(jīng)過長(zhǎng)療程紅霉素治療后的DPB患者10年生存率可升高至＞90%［5］。本資料中住院期間有6例應(yīng)用阿奇霉素500mg/d，3例羅紅霉素300mg/d，1例克拉霉素緩釋片500mg/d。2例患者出院后持續(xù)服用羅紅霉素，咳嗽咳痰、活動(dòng)后呼吸困難癥狀有明顯緩解，余8例患者中1例診斷明確21個(gè)月后因肺部感染、呼吸衰竭死亡，1例出院后口服羅紅霉素并規(guī)律吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑，癥狀趨于穩(wěn)定。4例出院后因癥狀加重門診就診，后持續(xù)服用羅紅霉素后癥狀緩解，2例失訪。楊茗等［6］從327篇論文中經(jīng)過嚴(yán)格篩選后發(fā)現(xiàn)僅有一項(xiàng)符合要求的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明使用紅霉素后胸部CT明顯改善，對(duì)照組71.4%的患者胸部CT提示病灶進(jìn)展，28.6%的患者未見變化。表明有關(guān)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在DPB治療方面的高質(zhì)量的臨床研究較少，有待進(jìn)一步研究。

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4 王嵐，蔡柏薔.中國(guó)人彌漫性泛細(xì)支氣管炎和冷凝集試驗(yàn)的探討.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，29（10）：1075～1078.

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215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科