體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石療效及影響因素分析

吳曉鳴 何屹 張超宇 吳建惠 陳昊

體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石療效及影響因素分析

吳曉鳴 何屹 張超宇 吳建惠 陳昊

目的 分析影響體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療輸尿管結(jié)石的療效，為輸尿管結(jié)石患者的治療提供新的依據(jù)。方法 回顧性分析2012年10月至2015年3月4480例接受ESWL的輸尿管結(jié)石患者的臨床資料。采用logistic多元線性回歸方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 隨訪3個(gè)月，3415例結(jié)石排凈，結(jié)石排凈率76.23%，碎石失敗患者均轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療。1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。多元logistic回歸分析表明結(jié)石大小是影響ESWL成功率的獨(dú)立因素（P＜0.05）。結(jié)論 ESWL是治療輸尿管結(jié)石安全有效的方法，結(jié)石越小越容易排出。

輸尿管結(jié)石 體外沖擊波碎石 影響因素

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，在我國結(jié)石的發(fā)病率1%～5%，并有明顯增加趨勢，其中25%需要住院治療［1］。1980年德國慕尼黑市的Chausay教授等使用體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石，效果滿意并逐漸推廣，成為治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的理想手段［2］。但隨著輸尿管鏡碎石和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的發(fā)展，ESWL的療效不斷受到質(zhì)疑。本文回顧性分析2012年10月至2015年3月4480例接受ESWL的輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，為臨床ESWL治療結(jié)石提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院接受ESWL的輸尿管結(jié)石患者4604例，隨訪3個(gè)月，其中124例隨訪丟失，納入患者4480例。其中男3127例，女1353例；年齡17～88歲，平均年齡（44.92±14.10）歲。左側(cè)2446例，右側(cè)2034例，病程1d～3個(gè)月，上段結(jié)石2760例，下段結(jié)石1308例，中段結(jié)石412例。結(jié)石大小4～20mm，平均（8±1.5）mm。所有結(jié)石均經(jīng)B超或CT檢查確診，排除先天性泌尿道畸形，腎積水嚴(yán)重，心腦血管疾病，直徑＞2cm的結(jié)石，輸尿管多發(fā)結(jié)石等不適合行ESWL的患者。嚴(yán)重感染的患者感染充分控制后再行ESWL。

1.2 方法 應(yīng)用國產(chǎn)CS-2012A型體外沖擊波碎石機(jī)，B超定位下ESWL治療，電壓大小90V，振波次數(shù)1500次/min。輸尿管上段結(jié)石采用仰臥位，中下段結(jié)石采用俯臥位。ESWL術(shù)后均輔以抗炎，α受體阻滯劑和排石中成藥。1～2周后復(fù)查B超，如結(jié)石未排出則再次行ESWL治療。1～2周后再次復(fù)查B超，如結(jié)石未排出則重復(fù)行ESWL治療。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 行ESWL治療最多3次，1～2周后復(fù)查B超結(jié)石排凈為治療成功，如仍有結(jié)石殘留，則判定為ESWL失敗，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件。相關(guān)因素分析用二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESWL治療效果 4480例患者中行ESWL6125次，其中3415例結(jié)石完全排空，結(jié)石排凈率76.23%，碎石失敗患者均轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療。1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，出現(xiàn)腎包膜下血腫，予保守治療后治愈。

2.2 影響碎石成功率的多因素分析 ESWL的治療效果與結(jié)石大小相關(guān)（P＜0.05），結(jié)石越小越容易排出；而與結(jié)石的位置，左右側(cè)，患者年齡，性別等因素?zé)o相關(guān)性（P＞0.05），見表1。

表1 影響ESWL碎石成功率的二元Logist回歸分析

3 討論

本資料結(jié)果表明結(jié)石排凈率76.23%，和既往文獻(xiàn)報(bào)道相近［3］，術(shù)后嚴(yán)重不良反應(yīng)1例腎周包膜下血腫，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道。研究認(rèn)為［4］輸尿管上段結(jié)石位置比較穩(wěn)定，術(shù)中容易定位，因而碎石成功率較高。但也有研究認(rèn)為［5，6］輸尿管結(jié)石位置越低，越接近輸尿管開口，排石路徑短，碎石成功率越高。本資料結(jié)果顯示ESWL的治療效果與結(jié)石的大小相關(guān)，與結(jié)石位置，左右側(cè)，性別，年齡等因素均無關(guān)。作者通過臨床實(shí)踐認(rèn)為：（1）術(shù)前禁食，必要時(shí)灌腸，下段結(jié)石充盈膀胱，減少腸道對碎石成功率的影響。（2）對于腎絞痛患者，術(shù)前充分鎮(zhèn)痛，在無痛的情況下可使患者在正確的體位充分碎石。（3）術(shù)后除常規(guī)多飲水，多運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)結(jié)石排出外，加用α受體阻滯劑和排石中成藥，有報(bào)道［7］α受體阻滯劑可以提升排石的成功率，且明顯減輕術(shù)后疼痛。

ESWL術(shù)后主要并發(fā)癥有：（1）石階形成。（2）腎絞痛。（3）感染。（4）腎周出血［8］。對如何降低術(shù)后并發(fā)癥作者認(rèn)為：（1）嚴(yán)格掌握ESLW的適應(yīng)證，減少不必要的ESWL。一般選取＜1.5cm的結(jié)石行ESWL，對于＞2cm輸尿管結(jié)石，或腎臟內(nèi)結(jié)石一般選用輸尿管鏡碎石或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，可明顯減少石階形成和腎周出血的并發(fā)癥。（2）感染是ESWL術(shù)后最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重感染時(shí)可并發(fā)敗血癥，發(fā)生率達(dá)1%～2.7%［8］。對于血常規(guī)或尿常規(guī)白細(xì)胞升高的患者，考慮結(jié)石合并感染，常規(guī)ESWL前后加用抗生素，可有效降低術(shù)后嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)。對于發(fā)熱，考慮感染嚴(yán)重的可預(yù)留雙J管，靜脈使用抗生素抗感染1周，待感染控制后再行ESWL。（3）腎絞痛是由于結(jié)石阻塞輸尿管引起的痙攣，發(fā)生率可達(dá)2%～4%，術(shù)后常規(guī)使用α受體阻滯劑和非甾體類鎮(zhèn)痛藥物可有效降低腎絞痛的發(fā)生。

綜上所述，只要合理選擇ESWL的適應(yīng)證，采用正確的方法，積極防止并發(fā)癥的發(fā)生。ESWL因其廉價(jià)，方便，微創(chuàng)，仍有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.2014版泌尿外科疾病診療指南：2014：129.

2 吳階平.泌尿外科學(xué).濟(jì)南：山東科技出版社，2004：818.

3 李德新，陳岳兵，許力為，等.影響體外沖擊波碎石療效的因素分析.中華泌尿外科雜志，2005，26（5）：321～323.

4 何家揚(yáng)，張燕賓，馬鳳寧，等.尿石癥住院患者1100例分析.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2005，10（3）：158～160.

5 胡禮炳，王國民，趙耐青，等.影響體外沖擊波碎石效果的多因素分析.復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，34（2）：285～287.

6 Chih-Chieh Lin， Yen-Shen Hsu， Kuang-Kuo Chen.Predictive Factors of Lower Calyceal Stone Clearance After Extracorporeal Shockwave Lithotripsy （ESWL）：The Impact of Radiological AnatomyOriginal Research Article.Journal of the Chinese Medical Association， 2008，71（10）： 496～501.

7 Hassan Ismail Mohamed.The efficacy of tamsulosin therapy after extracorporeal shock-wave lithotripsy for ureteric calculi： A prospective randomised， controlled studyOriginal Research Article.Arab Journal of Urology， 2013，11（4）：398～404.

8 陳興發(fā).體外沖擊波碎石應(yīng)重視的幾個(gè)問題.國際泌尿系統(tǒng)雜志，2014，34（6）：785～786.

314000 浙江省嘉興市第一醫(yī)院