防粘連液預防盆腔粘連松解術后復發(fā)性粘連的療效分析

施曉 李海洋 趙德珍 孫運明 莊飛行 呂蕓

防粘連液預防盆腔粘連松解術后復發(fā)性粘連的療效分析

施曉 李海洋 趙德珍 孫運明 莊飛行 呂蕓

目的 探討防粘連沖洗液預防盆腔粘連松解術后復發(fā)性粘連的臨床療效。方法 將2010年10月至2013年10月治療的盆腔粘連患者300例隨機分為觀察組和對照組，每組各150例，觀察組術中給予防粘連沖洗液沖洗，對照組行常規(guī)手術，術后隨訪記錄并分析療效。結果 患者均順利完成腹腔鏡下盆腔粘連松解術，兩組手術時間、術中出血量，抗生素使用時間、住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組術后3個月隨訪腹痛發(fā)生率為6.0%，B超檢查滿意度為82.7%，子宮輸卵管造影（HSG）檢查滿意度為79.3%；對照組術后3個月隨訪腹痛發(fā)生率為18.0%，B超檢查滿意度為60.7%，HSG檢查滿意度為58.0%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 盆腔粘連松解術中使用外科手術用防粘連沖洗液，可有效降低術后粘連復發(fā)的概率。

盆腔粘連松解術 復發(fā)性粘連 防粘連沖洗液

長期以來，盆腔粘連是腹、盆腔手術后的主要并發(fā)癥，粘連發(fā)生率約為90%。粘連形成的主要誘因為機械性損傷、組織缺血、異物刺激及炎癥導致的漿膜損傷等［1］。盆腔粘連是婦科臨床中較為常見的疾病，嚴重影響育齡婦女的身體健康、生活質量。作為盆腔粘連的主要治療手段，盆腔粘連松解術在分離粘連的同時，可能導致新的創(chuàng)面，造成術后發(fā)生再粘連。如何有效預防和減少盆腔粘連松解術后再粘連至關重要。作者觀察中盆腔粘連松解術中使用防粘連沖洗液（外科手術用），防止復發(fā)性粘連的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年10月至2013年10月間因月經(jīng)失調、閉經(jīng)、腰酸、腹痛、卵巢無排卵、周期性疼痛、性交疼痛、不孕等原因在本院就診，經(jīng)B超檢查初步診斷為盆腔粘連的患者共300例，隨機分為觀察組和對照組，每組各150例?；颊咂骄挲g（32.2±7.1）歲。本項目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，患者均簽署知情同意書。納入標準：（1）無手術禁忌證。（2）無先天性腹膜病變等可能影響超聲檢測結果者。（3）無腹膜結核、腫瘤等。（4）無切口疝。采用的防粘連沖洗液為杭州協(xié)合醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的外科手術用防粘連沖洗液，主要成分為羧甲基殼聚糖輔以生理平衡鹽溶液。

1.2 手術方法 患者均采用氣管插管麻醉，選擇臍孔為觀察孔置入Trocar，根據(jù)患者術前檢查情況選擇合適的操作孔置入工作管道。首先觀察腹腔內情況，充分松解腹腔內粘連以顯露盆腔內結構，暴露盆腔內結構粘連。對于慢性盆腔炎患者行盆腔粘連松解術，對于輸卵管傘部粘連阻塞積水者行輸卵管通液及輸卵管造口成形術，對子宮內膜異位癥患者行卵巢異位囊腫剝除術和盆腔異位病灶燒灼術，對多囊卵巢綜合征患者行卵巢電凝打孔術，盆腔良性腫瘤者行腹腔鏡下剝除術或腺肌瘤局部切除術。觀察組術中向手術部位噴灑外科手術用防粘連沖洗液5ml/20min，全部粘連松解后采用外科手術用防粘連沖洗液沖洗；對照組行常規(guī)手術，分別記錄手術時間，術中出血量。術后預防性應用抗生素。兩組患者所行術式例數(shù)見表1。

表1 兩組患者所行術式例數(shù)（n）

1.3 術后隨訪 術后3個月行B超及子宮輸卵管造影（HSG）檢查，并隨訪患者是否出現(xiàn)腹痛情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 300例患者手術均于腹腔鏡下順利完成，無中轉開腹情況。觀察組：手術時間27～163min，手術時間（53.7±11.5）min；術中出血量13～275ml，術中出血量（53.7±20.1）ml；術后使用抗生素時間為1～5d，平均（1.7±1.0）d；住院時間3～7d，平均住院時間（5.1±1.5）d。對照組：手術時間22～163min，平均手術時間（47.7±9.5）min；術中出血量15～290ml，平均術中出血量（55.1±21.0）ml；術后使用抗生素時間為1～6d，平均（2.0±1.1）d；住院時間3～7d，平均住院時間（5.0±1.6）d。兩組患者的平均術中出血量、術后使用抗生素時間、平均住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組平均手術時間稍長于對照組，但是差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 術后隨訪情況 術后3個月隨訪時，觀察組下腹部墜痛發(fā)生率少于對照組，B超滿意度和HSG滿意度均高于對照組。見表2。

表2 兩組患者術后3個月隨訪情況比較［n（%）］

3 討論

盆腔粘連形成的原因是腹膜對損傷的過度生理反應導致的纖維蛋白沉積和溶解之間的不平衡。目前普遍認為盆腔粘連是盆腔手術、感染和異物反應的結果，以手術創(chuàng)傷引起的最為常見，其遠期并發(fā)癥主要是慢性盆腔疼痛、腸梗阻和不孕癥。

3.1 盆腔粘連機制 既往研究認為當盆、腹腔的黏膜或器官漿膜由于損傷、感染或缺血誘發(fā)局部炎癥反應時會導致周圍炎性細胞產(chǎn)生趨化反應，生成大量纖維蛋白，而同時巨噬細胞和間皮細胞合成大量的纖溶酶原激活抑制劑［2］，抑制了該區(qū)域的纖溶蛋白活性，導致纖維蛋白發(fā)生沉積、機化，伴隨著血管肉芽組織增生，膠原蛋白和彈性蛋白沉積于損傷部位的纖維粘連蛋白聚糖網(wǎng)架中，形成了粘連［3］。

3.2 盆腔粘連松解術后再粘連的形成與預防 盆腔粘連松解術通過手術解除粘連的同時，又可能形成新的粘連，因此在手術過程中，必須要注意減少創(chuàng)傷出血、減少對器官漿膜和腹膜的刺激，減少異物接觸，以達到減少纖維蛋白沉積的作用［4］。首先本實驗中采用了腹腔鏡下粘連松解的術式，能夠減少創(chuàng)傷、異物刺激小、術后恢復快等作用。但是根據(jù)Yaron等［5］報道，在腹腔鏡粘連松解術后，雖然有50%的粘連評分降低，但是在腹腔鏡二次探查術后，粘連松解區(qū)域仍然有67%再次形成粘連。需要配合其他防粘連措施來降低術后再次粘連的發(fā)生率。

3.3 外科手術用防粘連沖洗液的作用 外科手術用防粘連沖洗液主要成分為羧甲基殼聚糖、氯化鈉及磷酸緩沖鹽，在修復早期可以形成生物屏障，將炎癥因子隔離［6，7］，之后降解形成的大分子可以稀釋炎性反應的刺激因子，抑制纖維細胞粘附；此外羧甲基殼聚糖能夠抑制轉化生長因子β1的表達，抑制細胞外基質沉積粘連；同時能夠加速膠原蛋白形成，加快組織愈合速度［8］。從隔離、抗炎、促進愈合等多方面預防腹膜粘連。

1 Yang B，Gong CY，Zhao X，et al.Preventing postoperative abdominal adhesions in a rat model with PEG-PCL-PEG hydrogel.Int J Nanomedicine，2012，7（9）：547～557.

2 Di Filippo C，Petronella P，F(xiàn)reda F，et al.Involvement of the ubiquitin -proteasomesystem in the formation of experimental postsurgical peritoneal adhesions.Mediat Inflamm，2012，19（4）：723～726.

3 Na NH，Kim IK，Han JH，et al.Synthesis of O-carboxylated low molecular chitosan with azido phenyl group：its application for adhesion prevention.Macromol Res，2010，18（10）：1001～1007.

4 Francesko A，Tzanov T.Chitin，chitosan chemistry：relecance to the biomedical sciences.Adv Biochem Engin Biotechnol，2011，125：1～27.

5 Yaron Y，Diamond MP，Leach R.Lysyl oxidase transcript in peritoneal adhesions and incisional scars.J Repord Med，1999，44（3）：253～256.

6 崔娟娟，馮占芹，張守強，等.羧甲基殼聚糖沖洗液預防大鼠術后腹膜粘連.中國組織工程研究，2014，18（8）：1250～1256.

7 陸建明，周仲浩.外科手術用防粘連沖洗液在普外科術中應用.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2015，25（6）：94～97.

8 冷艷，程光麗，鐘茜，等.防粘連沖洗液預防輸卵管堵塞再通術后復發(fā)性粘連的臨床療效分析.中華婦幼臨床醫(yī)學雜志（電子版），2010，6（2）：100～103.

浙江省醫(yī)學會臨床科研資金項目（2010ZYC-A39）

316000 浙江省舟山市婦幼保健院婦科