不同磁共振成像技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在BI-RADS4類乳腺病變中的診斷價(jià)值

潘淑淑 陳文輝★ 阮梅 汪榮

不同磁共振成像技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在BI-RADS4類乳腺病變中的診斷價(jià)值

潘淑淑 陳文輝★ 阮梅 汪榮

目的 探討不同磁共振成像技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在BI-RADS4類乳腺病變中的的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的106例BIRADS4類乳腺病變，對良惡性病變的形態(tài)、邊緣、強(qiáng)化方式、表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值進(jìn)行分析，并計(jì)算各種MRI征象及其聯(lián)合應(yīng)用的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。結(jié)果 106例BI-RADS4類乳腺病變，惡性76例，良性30例，兩者在邊緣、強(qiáng)化方式、ADC值表現(xiàn)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），單一征象中強(qiáng)化方式的敏感度、準(zhǔn)確度均最高，分別為84%、82%，ADC值的特異度最高為80%；兩項(xiàng)影像征象聯(lián)合中，強(qiáng)化方式+ADC值的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均最高，分別為80%、90%、83%；三項(xiàng)MRI征象聯(lián)合診斷中，病變邊緣+強(qiáng)化方式+ADC值的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均最高，分別為75%、100%、82%；四項(xiàng)MRI征象聯(lián)合中，診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為59%、100%、71%。結(jié)論 不同MRI征象在鑒別BI-RADS4類乳腺良惡性病變有著重要意義，聯(lián)合診斷的應(yīng)用可明顯提高病變診斷的特異度，減少誤診的發(fā)生。

乳腺腫瘤 乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng) 磁共振成像 擴(kuò)散加權(quán)成像

【Abstract】Objective To investigate the diagnosis value of magnetic resonance imaging（MRI）for the Breast Imaging and Reporting Data System（BI-RADS）category 4 breast lesions. Methods Analysis was made to the lesion shape，edge，enhancement pattern，ADC value，to distinguish between benign and malignant，and calculate the sensitivity，specificity，accuracy，based on the retrospectively analyzed 106 BI-RADS category 4 lesions which have been pathologically proven. Results There were 76 cases of malignant and 30 cases of benign in the totally 106 cases，both types had the statistical significance in the lesion edge，enhancement pattern and ADC value. Enhancement pattern showed the highest sensitivity （84%）and accuracy（82%），meanwhile，ADC value showed the highest specificity（80%），Combining two signs together，ADC value and enhancement pattern showed the highest sensitivity，specificity，and accuracy of 80%、90%and 83% respectively. Combining three signs together，lesion edge，enhancement pattern and ADC value，showed the highest sensitivity，specificity，and accuracy of 75%、100%、82%. Combining four signs together showed a sensitivity，specificity，and accuracy of 59%、100%、71%. Conclusion MRI is important for the identification between benign and malignant in BI-RADS category 4 lesions，the application of combining diagnosis could significantly increase the specificity of disease，thus greatly reduced the incidence of misdiagnosis.

【Key words】Breast neoplasms Breast Imaging and Reporting Data System Magnetic resonance imaging Diffusion weighted imaging

根據(jù)美國放射學(xué)會(huì)制定的乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，BI-RADS4類病變是指一組可疑惡性，需臨床活檢的病變，這組病變的惡性率約為4%～94%，陽性預(yù)測值（PPV手術(shù)）為10.7%～24.3%［1］，多數(shù)的穿刺活檢為良性腫瘤。因此，需在活檢前區(qū)分良惡性病變，以避不必要的活檢風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。雖然MRI征象中病變形態(tài)、邊緣、強(qiáng)化方式及ADC值對乳腺良惡性的診斷價(jià)值已經(jīng)得到一定的證實(shí)［2～4］，但目前尚無關(guān)于各種MRI征象聯(lián)合應(yīng)用在BI-RADS4類乳腺病變中的診斷價(jià)值報(bào)道。作者回顧分析經(jīng)病理證實(shí)的106例BI-RADS4類乳腺病變，將76例惡性及30例良性病變進(jìn)行對照，旨在評價(jià)不同MRI征象聯(lián)合應(yīng)用在BIRADS4類乳腺病變中的診斷價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2013年3月至2015年2月在本院行乳腺M(fèi)RI掃描病例共106例，年齡28～80歲，中位年齡53.8歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRI掃描前患者行鉬靶或B超發(fā)現(xiàn)BI-RADS 4類病變。（2）所有患者均有細(xì)針穿刺或手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 掃描設(shè)備和方案 采用西門子 3.0T超導(dǎo)型全身磁共振掃描系統(tǒng)，專用乳腺表面線圈?；颊吒┡P位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于線圈內(nèi)。常規(guī)行橫斷位T1WI、T1WI增強(qiáng)、T2WI及T2WI-TIRM、DWI序列（b值采用0，800s/mm2），矢狀位T2WI-TIRM。（1）DWI序列使用單次激發(fā)平面回波成像序列（EPI）。掃描參數(shù)為TR 8300ms；TE85ms；層厚4.0mm；間隔2.0mm；激勵(lì)次數(shù)3次；視野320mm×320mm；矩陣320×320；彌散敏感系數(shù)b值采用0.800s/mm2。（2）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：采用快速小角度激發(fā)擾相梯度回波三維成像序列，并加脂肪抑制；TR=4.5ms，TE=1.6ms，層厚1mm，連續(xù)無間斷掃描，視野 340mm×340mm，矩陣480×480。對比劑采用釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA），劑量 0.1 mmol/kg，以2.0ml/s 的速度注入。增強(qiáng)前掃描1次，注入對比劑后16s連續(xù)掃描 5次。

1.3 圖像分析 由兩名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，在不知組織病理結(jié)果的情況下，對MRI圖像進(jìn)行回顧分析，并嚴(yán)格按照BI-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立評估，主要判斷：（1）病變形態(tài)（規(guī)則、不規(guī)則）：將圓形或卵圓形無分葉腫塊定義為規(guī)則，將有分葉腫塊、致密影、結(jié)構(gòu)扭曲定義為不規(guī)則。（2）病變邊緣（毛刺或無毛刺）。（3）強(qiáng)化特征（均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化）：將環(huán)形強(qiáng)化納入不均勻強(qiáng)化。（4）表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值：在ADC圖像中選取感興趣區(qū)（region of interest，ROI）測量3個(gè)ADC平均值，測量時(shí)選取病變的最大徑層面，同時(shí)避開壞死區(qū)、邊緣及偽影。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。通過χ2檢驗(yàn)法，評價(jià)病變形態(tài)、邊緣、強(qiáng)化方式、ADC值在乳腺BI-RADS 4類病變的診斷價(jià)值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并計(jì)算不同MRI征象及聯(lián)合應(yīng)用的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 病理及影像診斷 106 例BI-RADS 4類乳腺病變均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，惡性76例中浸潤性導(dǎo)管癌28例、導(dǎo)管原位癌 34 例、乳頭狀癌 3 例、浸潤性小葉癌 6 例、粘液腺癌 4例、髓樣癌 1 例。良性30例中乳頭狀瘤9例、纖維腺瘤8例、乳腺炎6例、腺病4例、分葉狀腫瘤3例。惡性病變的平均ADC值為（0.93±0.19）×10-3mm2/s，良性病變的平均ADC值為（1.36±0.17）×10-3mm2/s，良惡性病變的ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用非參數(shù)ROC曲線統(tǒng)計(jì)方法得出b值在 800s/mm2，以ADC值1.12×10-3mm2/s為最佳臨界值，此臨界值鑒定腫瘤良、惡性，有 88例與病理結(jié)果相吻合，準(zhǔn)確度為 83%。

2.2 聯(lián)合診斷 106例乳腺BI-RADS4類病變的MRI掃描形態(tài)、邊緣、強(qiáng)化方式及ADC值良惡性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。各項(xiàng)聯(lián)合診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度見表2。

表1 惡良性病變MRI及DWI征象（n）

3 討論

3.1 病變形態(tài) 乳腺病變的形態(tài)表現(xiàn)是診斷的基礎(chǔ)，BI-RADS4類病變的形態(tài)多樣，本研究將良惡性腫瘤的形態(tài)（規(guī)則、不規(guī)則）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。腫瘤的不規(guī)則形態(tài)改變常由于腫瘤內(nèi)部生長速度的差異，或在生長過程中受到周圍組織的壓迫，造成腫塊生長的不平衡而形成，本組研究顯示良惡性病變之間的形態(tài)改變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.063），這可能與本組研究數(shù)據(jù)的樣本量偏小及BI-RADS4類病變中較多交界性腫瘤或潛在惡性腫瘤存在所致。雖BI-RASD4類乳腺病變的形態(tài)改變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍可在一定程度上作為良、惡性鑒別診斷的參考。

表2 MRI及DWI征象聯(lián)合應(yīng)用對乳腺病變診斷價(jià)值的比較（n）

3.2 病變邊緣 乳腺BI-RADS4類病變的邊緣可表現(xiàn)為光滑、部分光滑及毛刺征，其中毛刺征是乳腺惡性腫瘤的典型征象之一，即在MRI 圖像上表現(xiàn)為腫瘤邊緣向周圍呈長短不一排列的細(xì)線條影，是癌細(xì)胞向周圍組織浸潤性生長的一種方式［5］。但也有部分學(xué)者對毛刺形成的病理基礎(chǔ)提出爭議，認(rèn)為其是由乳腺病變周圍的纖維結(jié)締組織炎性增生所形成，并可抑制腫瘤生長，可能是一種早期瘤周間質(zhì)反應(yīng)的保護(hù)性機(jī)制［6］。本組研究顯示，在BI-RADS4類乳腺病變中良惡性腫瘤邊緣毛刺征有明顯差異，且毛刺征占浸潤性導(dǎo)管癌（28/28）、導(dǎo)管原位癌（28/34）、乳頭狀癌（1/3），浸潤性小葉癌（5/6），黏液腺癌（1/4），髓樣癌（0/1），其中浸潤性導(dǎo)管癌及小葉癌伴發(fā)毛刺征比例較高，本組研究更傾向認(rèn)為毛刺是腫瘤組織向周圍浸潤性生長的觀點(diǎn)。

3.3 增強(qiáng)方式 本研究將BI-RADS4類乳腺病變的強(qiáng)化方式分為不均勻強(qiáng)化及均勻強(qiáng)化，并將環(huán)形強(qiáng)化納入不均勻強(qiáng)化。按強(qiáng)化方式鑒別良惡性病變的敏感度為84%、特異度為77%及準(zhǔn)確度為82%，且良、惡性病變的強(qiáng)化方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。乳腺癌的不均勻及環(huán)形強(qiáng)化多由于其內(nèi)部結(jié)構(gòu)的不均質(zhì)所致，其病理學(xué)基礎(chǔ)是腫瘤邊緣新生微血管豐富，由于病變生長速度過快，中心區(qū)域易出現(xiàn)缺血液化壞死而形成。Su等［7］提出乳腺癌的強(qiáng)化特征與其組織病理學(xué)具有相關(guān)性，即不均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化、均勻強(qiáng)化方式的順序反映了乳腺癌增殖能力由高到低的生物學(xué)行為。目前對環(huán)形強(qiáng)化的影像學(xué)征象尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)：Onishi等［8］研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈早期出現(xiàn)的環(huán)形強(qiáng)化診斷乳腺癌的陽性預(yù)測值高，是鑒別乳腺良惡性病變的重要影像學(xué)表現(xiàn)；而Baltzer等［9］表示，環(huán)形強(qiáng)化的出現(xiàn)不一定就意味著存在惡性腫瘤，因部分乳腺良性病變增強(qiáng)后也可出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化，并且在環(huán)狀強(qiáng)化的乳腺癌中可檢出結(jié)締組織，因此用環(huán)狀強(qiáng)化預(yù)示乳腺惡性腫瘤的組織學(xué)分級并不十分可靠。本研究共有9例環(huán)形強(qiáng)化，其中5例為浸潤性導(dǎo)管癌，1例為浸潤性小葉癌，3例為乳腺炎。因此，單純用環(huán)形強(qiáng)化判斷病變的良、惡性易出現(xiàn)假陽性，如炎癥伴膿腫形成或感染性囊腫均可出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，必須聯(lián)合T2WITIRM加以鑒別。

3.4 ADC值 本組研究結(jié)果顯示，在b=800s/mm2時(shí)，以ADC值1.12×10-3mm2/s 為臨界，BI-RADS 4類乳腺良惡性病變的ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.47，P=0.000）。在研究中，ADC閾值的選取是關(guān)鍵，根據(jù)Tsushima的meta分析提示ADC值是高度可變的，從（1.1～1.6）×10-3mm2/s不等［10］，Nogueira等［11］指出這種變化可能與研究時(shí)取決乳腺病變的大小和測量的ROI面積相關(guān)。本研究在選取ROI時(shí)以病變的最大徑層面為基準(zhǔn)，同時(shí)避開壞死區(qū)、邊緣及偽影，并測量3個(gè)ADC平均值以減少誤差，其鑒別良惡性病變的敏感度為82%，特異度為80%，而與Tsushima的meta分析所得到的敏感度89%，特異度 77%略有差別［10］。本研究顯示在乳腺BI-RADS 4類病變中ADC值是預(yù)測乳腺惡性腫瘤的重要因子，但也有部分良性病變由于細(xì)胞增生明顯使水分子擴(kuò)散嚴(yán)重受限，其ADC值與惡性病變有一定重疊，本組共有6個(gè)假陽性，除4個(gè)乳頭狀瘤外，2個(gè)炎性病變亦出現(xiàn)假陽性結(jié)果。因此，必須結(jié)合其他MRI征象聯(lián)合診斷以減少誤診。

3.5 聯(lián)合診斷 本研究中兩項(xiàng)MRI征象聯(lián)合所得六組數(shù)據(jù)，其中增強(qiáng)聯(lián)合ADC值在BI-RADS4類病變診斷中的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度為最高，分別為80%、90%、83%，提示這兩項(xiàng)征象的聯(lián)合應(yīng)用可以將大部分BI-RADS 4類病變良惡性鑒別出來，尤其當(dāng)乳腺癌病變較小時(shí)，形態(tài)規(guī)則且無明顯分葉及毛刺，單純依靠形態(tài)及邊緣診斷較困難，常需要結(jié)合腫瘤的強(qiáng)化方式及ADC值聯(lián)合診斷。病變形態(tài)及邊緣二項(xiàng)征象聯(lián)合的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度為最低，分別為61%、73%、64%，提示這二項(xiàng)征象的聯(lián)合在BI-RADS4類乳腺病變中的診斷價(jià)值有限，除部分炎癥性病變，因病變中含有大量炎性細(xì)胞浸潤，部分伴有稠厚膿液的生成，使水分子的布朗運(yùn)動(dòng)速度明顯降低，因而ADC值下降顯著，如伴有膿腫形成，可出現(xiàn)環(huán)形或不均勻強(qiáng)化，此時(shí)需聯(lián)合病變形態(tài)及邊緣表現(xiàn)，平掃時(shí)病變中心區(qū)域見圓形或類圓形液體信號影，內(nèi)壁光滑，周圍可見斑片狀或索條狀長T1長T2異常炎性滲出信號改變。本研究所得數(shù)據(jù)顯示，三項(xiàng)及四項(xiàng)MRI征象聯(lián)合，使BIRADS4類乳腺病變的敏感度和準(zhǔn)確度降低，而特異度較前提高，提示三或四項(xiàng)征象聯(lián)合，能降低BI-RADS4類乳腺病變中的良性腫瘤誤診為乳腺癌的發(fā)生率。

總之，BI-RADS4類乳腺病變的MRI掃描形態(tài)、邊緣、強(qiáng)化方式及ADC值是鑒別良惡性的重要征象，將MRI不同征象聯(lián)合應(yīng)用可提高BI-RADS4類乳腺病變診斷的特異度，減少不必要的活檢。

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