淺談基層醫(yī)院診斷急腹癥的體會

孫玉文

(貴州省六盤水市水城礦業(yè)總醫(yī)院 553000)

急腹癥是常見病、多發(fā)病。其特點:發(fā)病急、進展快、變化多、病情重。本文根據(jù)在基層醫(yī)院的臨床實踐結(jié)合診療設備不足的實際，探索急腹癥最基本的診斷思路和便捷規(guī)范的操作方法，內(nèi)容如下。

1 詢問病史的簡要路徑和步驟

1.1 病人就診，主訴腹痛，醫(yī)師要常規(guī)地快速用眼掃描病人，根據(jù)病人的性別、年齡和職業(yè)、營養(yǎng)狀態(tài)等一般情況，有無休克表現(xiàn)，在排除了外傷的情況下，行成一個初步的疾病范圍和印象。醫(yī)師正確的診斷邏輯思維應首先是要將常見病、多發(fā)病在大腦中按系統(tǒng)疾病羅列出來，再從系統(tǒng)中將單病種一個個排除，鎖定不能排除的疾病，進一步問診和重點體檢。

1.2 根據(jù)病人的癥狀和體征迅速區(qū)分出是內(nèi)科系統(tǒng)還是外科系統(tǒng)疾病的兩大分野。因為內(nèi)科系統(tǒng)疾病以藥物治療為主，有緩沖的時間做進一步輔助檢查，明確診斷和治療。外科急腹癥通常都有腹膜炎。病人是否存在腹膜炎，是醫(yī)師在體檢時首先要重視的體征。因為腹膜炎的存在、提示疾病難免要采取手術的方法治療，外科疾病有明確的手術時限和手術條件限制，不可延誤病情，這是急腹癥診斷的關鍵所在。

1.3 急腹癥是以消化系統(tǒng)發(fā)病為主的疾病，約占60%以上，在消化系統(tǒng)中、消化道約占55%以上。在詢問病史時，為提高問診效率、避免重復和遺漏，要有先后順序的明確思路。應先從消化道開始，排除內(nèi)科疾病，再排除外科疾病，再排除泌尿系疾病等，以此類推。因此，首先要問病人疼痛的部位、時間、有無放射疼痛或者擴散的區(qū)域、腹痛的性質(zhì);其次是腹痛伴隨的癥狀即嘔吐和大小便情況。簡單的說:急腹癥病史詢問的診斷便捷路徑是:“兩頭加中間”!“兩頭”指入口(口腔)“飲食情況”和出口(大小便的排泄情況)，“中間”是指腹痛情況。記住“兩頭加中間”的思路詢問病史，可自然的直奔主題，避免漫無邊際的、長時間的詢問病史、引起已經(jīng)痛苦不堪病人的反感和不耐煩。

1.4 詢問病史時，要注意，病人常說“一直痛”，這個回答不能作為區(qū)別陣發(fā)性還是持續(xù)性腹痛的最終定論，需要補充詢問如“但有時輕，有時重，或輕時可以不痛”，這樣提供兩個可能，由病人選擇或否定，便于判斷。詢問病人腹痛是“刀割樣，針刺樣，燒灼樣，鉆頂樣”等，并無多大價值，除非病人各種疼痛的滋味都品嘗過了，有豐富的疼痛識別經(jīng)驗，否則醫(yī)師得到的只是病人為滿足醫(yī)師希望的回答。

1.5陣發(fā)性疼痛是平滑肌強烈收縮引起的，所有中空的臟器疼痛都是由于平滑肌強烈的收縮或痙攣所致。如腸管、膽管、輸尿管及內(nèi)臟血管，痙攣時間越長，疼痛就越明顯，但有間歇性。外科疾病常見單純性腸梗阻、總膽管結(jié)石、輸尿管結(jié)石、少數(shù)闌尾糞石梗阻等，但無明顯腹瀉。實質(zhì)性內(nèi)臟如肝、脾、腎等，其本身并無痛覺，其痛覺來源于其本身包膜所承受的壓力，如急性肝腫大，這種痛也是持續(xù)性的，與急性腹膜炎疼痛有相似之處，但無急性腹膜炎由小變大的過程，而實質(zhì)臟器包膜較固定壓痛也較固定。

1.6陣發(fā)性疼痛常見的內(nèi)科疾病如:急性胃腸炎，區(qū)別在于有嘔吐、腹瀉，有不潔飲食史，腸鳴音活躍，腹痛定位不準，壓痛不固定，無腹膜炎體征;腹型紫癜多有過敏史、有惡心、嘔吐。

1.7劇烈的持續(xù)性腹痛有陣發(fā)性加劇癥狀可能發(fā)生在絞窄性腸梗阻，最劇烈的陣發(fā)性腹痛常見于膽總管下端括約肌的痙攣，如膽道蛔蟲。其次是輸尿管結(jié)石，但這種疼痛與體征可以嚴重不符，體檢時可無腹膜刺征，也不發(fā)熱。當然梗阻時間長了發(fā)生炎癥與壞死是病情發(fā)生質(zhì)的改變，也可能需要手術解決的。

1.8女性病人要結(jié)合病史考慮卵巢濾泡破裂或黃體破裂、宮外孕、急性盆腔炎、和卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。女性成年病人若有持續(xù)性腹痛伴休克體征要警惕宮外孕、要問月經(jīng)史，做腹腔穿刺，方便時可做后穹窿穿刺確診。

1.9持續(xù)性腹痛多為內(nèi)臟炎癥、急性充血和水腫所致，沒有起伏、也沒有間隙。引起最劇烈持續(xù)性腹痛的，應是胰液引發(fā)的腹膜炎，特別是急性出血性壞死性胰腺炎，一旦發(fā)生，腹痛常伴有休克，要常規(guī)做腹腔穿刺幫助診斷，當抽出血性滲出液結(jié)合飲食史及體檢其他體征，能做出比較明確的診斷。

1.10腹痛強度次于胰腺炎的是由酸性或堿性消化液如胃液、十二指腸液，膽汁液等這些消化液穿透消化道刺激腹膜后引起的，叩診肝濁音界減弱或消失，如急性潰瘍穿孔，疼痛也較劇烈。次之的是炎性滲出液，相比疼痛最輕的是內(nèi)出血對腹膜的刺激，但伴有休克體征。

1.11而內(nèi)科急性腸系膜淋巴結(jié)炎會有發(fā)熱等內(nèi)科癥狀和體征，嘔吐、腹瀉不明顯，持續(xù)性腹痛也不劇烈。急性肝炎持續(xù)性腹痛的有明顯黃疸和其他伴隨癥狀及流行病、傳染病史。腸結(jié)核有結(jié)核傳染病史、腸傷寒有流行病史。

1.12腹膜炎的本質(zhì) 是腹腔內(nèi)臟器的炎癥直接刺激腹膜、引起腹膜炎癥，導致腹壁腹膜的感覺神經(jīng)防御性反應引起疼痛感覺的，腹壁腹膜的感覺神經(jīng)來源于體神經(jīng)，感覺定位精確。故此明確有無腹膜炎的存在，是急腹癥的診治核心。

1.13確診腹膜炎的意義腹膜炎引起的疼痛是持續(xù)性的，起伏不明顯，腹壁壓痛與腹肌緊張的范圍與腹膜炎的范圍是一致的，也就是說:體格檢查觸摸腹壁所感覺到的腹肌緊張范圍及病人所反映的壓痛范圍有多大，腹膜炎的范圍就有多大，這是診斷腹膜炎范圍和程度的關鍵。相應體表“投影”的腹腔內(nèi)臟器就不能排除有疾病的存在，凡腹壁疼痛部位固定，疼痛由小變大，由弱到強，呈持續(xù)性加重，觸診有明顯的壓痛和肌緊張，都提示腹膜炎的存在，一經(jīng)確診腹膜炎，就不能排除相關內(nèi)臟疾病的存在，因此，必須建議或要求病人最終選擇到有條件的上級醫(yī)院接受進一步檢查和手術治療。

2 體格檢查的注意事項

正確的方法才會有正確的診斷。若不加思索的病人說哪里疼痛，你就去摸哪里，會導致病人不配合檢查、或者檢查方法不當出現(xiàn)假陽性體征。應當使病人體位自如平臥、雙膝曲屈，放松腹肌，要先問什么地方痛，再從不痛的一側(cè)髂窩開始觸診，先要輕觸診，也就是把手伸開、平放在病人疼痛區(qū)域外的腹部，以摸到或者感覺到腹肌的張力為準，這是最重要的腹部檢查。局限性腹膜炎體征中的腹肌緊張、是從不痛的腹壁肌張力摸到壓痛明顯的腹壁肌張力對比出來的，而彌漫性腹膜炎體征，是全腹的壓痛和肌緊張，腹肌的緊張度不易區(qū)分，但這類病人全身中毒情況較明顯，多伴有休克體征，結(jié)合病史，再腹腔穿刺更容易明確診斷。

3 體會

基層醫(yī)院在沒有大型醫(yī)療診斷設備(如CT、B超、生化檢查等)的條件下，為減少誤診、漏診的發(fā)生，及時、準確地提高疾病的診斷率，不耽擱病情的診治，能及時做出盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治的選擇，只有通過加強責任心和扎實的基本功來開展工作。通過嚴密的邏輯思維問病史、耐心細致、嚴格規(guī)范操作地體格檢查、多使用聽診器、必要時的腹腔穿刺等簡單的醫(yī)療設備來完成診療。來彌補因設備不全對診療工作質(zhì)量和水平提高的影響。日常工作重視基本理論、基本技能和基本操作，多觀察，勤詢問，多與病人溝通。注意每一個細節(jié)，認真做好病程記錄，注意總結(jié)臨床經(jīng)驗。善于利用現(xiàn)有的條件，發(fā)揚醫(yī)務人員團隊的協(xié)作精神，一切從實際出發(fā)，實事求是，發(fā)揮主觀能動性，按疾病的客觀規(guī)律診治，才有可能在現(xiàn)有條件下使我們的醫(yī)術達到最好境界。使基層醫(yī)院也能出專家，也能更好的為人民服務。