高齡急性冠狀動脈綜合征經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者近期死亡的預(yù)測因素

郭曉碧 王芳 陳揚(yáng)達(dá)

高齡急性冠狀動脈綜合征經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者近期死亡的預(yù)測因素

郭曉碧 王芳 陳揚(yáng)達(dá)

目的 探討急性冠脈綜合征（ACS）行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者近期死亡的預(yù)測因素。方法 采用前瞻性隊(duì)列研究的方法，對408例行PCI的患者（ACS-PCI）進(jìn)行登記?；颊咂骄挲g71歲，記錄患者體檢和生化指標(biāo)基線特征、合并癥、治療和干預(yù)方法；隨訪30 d，記錄發(fā)生的心血管事件。研究終點(diǎn)：全因死亡。應(yīng)用二項(xiàng)Logistic回歸向后逐步刪除法：似然比統(tǒng)計(jì)量（backward∶likelihood Ratio）分析進(jìn)行納入研究的參數(shù)作多因素回歸分析，得出ACS-PCI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 對于ST段抬高心肌梗死（STEMI）PCI患者，高齡（平均年齡 75歲）、高的泵功能分級、使用主動脈球囊反搏（IABP）（OR：1.1、2.9、10.4；P值：0.001、＜0.01、＜0.01）是其短期全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對于NSTEACS-PCI患者，高齡（80歲以上）、合并糖尿病、高的泵功能分級（3級以上）及入院時(shí)存在腎功能不全（OR：6.6、4.3、3.4，5.6；P 值：0.002、0.019、＜0.01、0.003）是其短期全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 對于高齡ACS-PCI患者，3級以上泵功能、使用IABP、合并糖尿病、入院時(shí)腎功能不全是死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。對于這些患者應(yīng)仔細(xì)評估PCI治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，慎重選擇治療策略。

急性冠脈綜合征；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；危險(xiǎn)因素

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠狀動脈疾病中嚴(yán)重的類型，是由動脈粥樣硬化斑塊破裂所致的急性臨床事件[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是ACS患者，尤其是ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高型ACS（non-ST-segment elevation ACS，NSTE-ACS）的重要治療手段之一。但是即使應(yīng)用該治療，部分患者仍預(yù)后不良，而且影響因素是多方面的、復(fù)雜的，有必要對ACS-PCI患者進(jìn)行多因素回歸分析，針對不同患病特征，尋找造成患者不良預(yù)后的因素，盡可能避免這些因素的作用，從而減少不良事件，尤其是死亡的發(fā)生。以下就我院對部分ACS-PCI患者進(jìn)行的針對住院30 d內(nèi)全因死亡的多因素Logistic回歸作如下分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用前瞻性隊(duì)列研究的方法對2006年1月至2011年1月入住本院心血管內(nèi)科的408例行PCI的ACS患者（ACS-PCI）進(jìn)行登記，并納入統(tǒng)計(jì)，其中STEMI 185例、NSTE-ACS 223例，男性255例、女性153例，平均年齡（71±9）歲。并獲患者口頭知情同意，并于登記表記錄。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ⑴診斷為ST段抬高心肌梗死的患者：典型或非典型胸痛伴有下列指標(biāo)之一：①心電圖至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)抬高≥0.1 mV，或出現(xiàn)Q波，或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯；②心肌損傷標(biāo)志物升高［肌鈣蛋白T≥0.1μg/L和（或）肌酸磷酸同工酶高于正常上限2倍］并動態(tài)改變。⑵診斷為非ST段抬高型急性冠脈綜合征的患者：典型或非典型胸痛伴有下列指標(biāo)之一：①典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過性ST段下移≥0.1 mV，或T波倒置≥0.2 mV）；②心肌損傷標(biāo)志物升高［肌鈣蛋白T≥0.1μg/L和（或）肌酸磷酸同工酶高于正常上限2倍］。

1.3 研究方法 入選的ACS患者進(jìn)行病史詢問、體查；入院即刻行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（必要時(shí)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖）；入院即查生化指標(biāo)如血常規(guī)、血糖、肝功能8項(xiàng)、血清肌酐、血尿酸、D-二聚體、肌鈣蛋白T、肌酸磷酸激酶同工酶、腦利尿鈉肽前體（NT-ProBNP）水平，血脂及空腹血糖24 h內(nèi)完成。錄入表格數(shù)據(jù)包括姓名、年齡、性別、住院號、合并疾?。ǜ哐獕?、中風(fēng)、糖尿病、陳舊心肌梗死、房顫），入院時(shí)心率、收縮壓、舒張壓，30 d內(nèi)最高Killip泵功能分級（泵功能分級）；ACS分類：ST段抬高心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTEACS）；冠脈病變數(shù)目及部位；入院24 h并發(fā)癥：心力衰竭（需靜脈用藥搶救）、肺部感染、休克、猝死；介入治療方式：直接PCI、擇期PCI；應(yīng)用藥物的名稱及劑量；是否應(yīng)用IABP治療；是否有出血事件、需要輸血；冠脈介入術(shù)后再發(fā)事件：胸痛、心力衰竭、心源性休克、再發(fā)心肌梗死、影響血流動力學(xué)的心律失常及猝死；再血管化治療及入院的生化檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。對所有患者隨訪30 d，終點(diǎn)事件為任何原因死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量以±s表示，非正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)表示，非連續(xù)變量以頻數(shù)或百分比表示。比較兩組不同預(yù)后患者的基線特征時(shí)，計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異變量為死亡的非獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)用二項(xiàng)Logistic回歸向后逐步刪除法：似然比統(tǒng)計(jì)量（backward∶likelihood Ratio）分析法對納入的變量（年齡，性別，高血壓，糖尿病，入院時(shí)心率、收縮壓、舒張壓，泵功能分級，冠脈病變支數(shù)，直接PCI，LDL-C，入院腎功能不全，入院 NT-ProBNP，入院貧血、出血，入院24 h休克、肺部感染、心衰，IABP）多因素回歸分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異變量為死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，列出比數(shù)比值（OR），并列出95%可信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 患者接受的各種治療比例 直接PCI 70.8%，阿司匹林64.0%，氯吡格雷91.7%，替羅非班82.6%，β受體阻滯劑85.0%，他汀類藥物88.5%，低分子肝素86.6%，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑81.6%，鈣離子拮抗劑30.9%，利尿劑49.2%。

2.3 STEMI患者死亡和存活兩種預(yù)后各影響因素的單因素分析 在納入調(diào)查的STEMI-PCI病例中，死亡患者相對存活患者年齡大，年齡80歲以上高齡患者PCI死亡率是非高齡患者的3.6倍。另外，死亡組患者入院心率相對較快，血壓相對低；泵功能分級在3級以上的占67.5%，明顯高于存活組的15.2%；同時(shí)，死亡組入院即存在腎功能不全、貧血、高的NT-ProBNP、出血、入院24 h休克、肺部感染、心衰，以及相對高的IABP使用率。這些因素為STEMI-PCI患者短期全因死亡的非獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表1。

2.3 185例STEMI-PCI患者全因死亡影響因素Logistic回歸分析 應(yīng)用Logistic回歸分析，排除各因素的相互作用后發(fā)現(xiàn)，年齡尤其是高齡、高的泵功能分級、IABP使用是STEMI-PCI患者短期全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 STEMI患者死亡和存活兩種預(yù)后各影響因素的單因素分析［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 STEMI患者死亡和存活兩種預(yù)后各影響因素的單因素分析［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；NT-proBNP：腦利尿鈉肽前體；IABP：主動脈球囊反搏

年齡（歲） 高齡（≥80歲） ＜80歲 高血壓存活組 145 75±9 9（40.9） 136（83.4） 89（61.4）死亡組 40 66±9 13（59.1） 27（16.6） 31（77.5）P值 0.209 ＜0.01 ＜0.01 0.059組別 例數(shù) 男性 女性92（63.4） 53（36.6）21（52.5） 19（47.5）組別 糖尿病 入院心率（次/min）入院收縮壓（mm Hg）入院舒張壓（mm Hg）泵功能分級1/2/3/4級 泵功能級別存活組 44（30.3） 82±16 128±24 74±14 67（46.2）/56（38.6）/14（9.7）/8（5.5） 1.7±0.8死亡組 12（40.0） 89±23 116±36 69±19 3（7.5）/10（25.0）/4（10.0）/23（57.5） 3.2±1.1 P值 0.966 0.021 0.010 0.071 ＜0.01 ＜0.01組別 冠脈病變支數(shù) 直接PCI LDL-C（mmol/L） 入院腎功能不全 入院血清肌酐（μmol/L） 入院NT-ProBNP存活組 13（9.0）/31（21.4）/78（53.8）/23（15.7） 108（74.5） 3.2±1.1 27（18.6） 107.8±45.4 2004.4±4416.6死亡組 3（7.5）/8（20.0）/20（50.0）/9（22.5） 33（82.5） 3.1±1.0 19（47.5） 140.5±48.4 4995.7±8251.7 P值 0.804 0.292 0.478 ＜0.001 ＜0.001 0.003組別 入院貧血 出血 入院24 h休克 入院24 h肺部感染 入院24 h心衰 IABP存活組 11（7.6） 24（16.6） 5（3.4） 5（3.4） 10（25.0） 6（4.1）死亡組 10（25.0） 13（32.5） 32（80.0） 8（20.0） 14（35.0） 7（17.5）P值 0.002 0.026 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.003

表2 185例STEMI-PCI患者全因死亡影響因素Logistic回歸分析

2.4 223例NSTE-ACS患者死亡和存活兩種預(yù)后各影響因素的單因素分析 在納入調(diào)查的NSTEACS-PCI病例中，年齡大尤其是高齡（超過80歲）、糖尿病、高的泵功能分級、多支病變及左主干病變、相對低的LDL-C水平、入院即存在腎功能不全、入院時(shí)高的NT-ProBNP、貧血、出血發(fā)生率、入院24 h休克、肺部感染、心衰以及相對高的IABP使用率在死亡患者比存活患者高，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些因素為NSTE-ACS-PCI患者短期全因死亡的非獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 223例NSTE-ACS兩種預(yù)后患者各影響因素的單因素分析［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表3 223例NSTE-ACS兩種預(yù)后患者各影響因素的單因素分析［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；NT-proBNP：腦利尿鈉肽前體；IABP：主動脈球囊反搏

年齡（歲） 高齡（≥80歲） ＜80歲 高血壓存活組 189 69±9 25（64.1） 164（89.1） 139（73.5）死亡組 34 75±9 14（35.9） 20（10.9） 23（67.6）P值 0.157 0.002 ＜0.01 0.478組別 例數(shù) 男性 女性124（65.6） 65（34.3）18（52.9） 16（47.1）組別 糖尿病 入院心率（次/分）入院收縮壓（mm Hg）入院舒張壓（mm Hg）泵功能分級1/2/3/4級 泵功能級別存活組 41（21.7） 80±17 131±25 79±25 65（34.4）/77（40.7）/31（16.4）/16（8.5） 2.0±0.9死亡組 14（41.2） 85±22 122±28 69±13 1（2.9）/6（17.6）/11（32.4）/16（47.1） 3.0±0.9 P值 0.015 0.176 0.079 0.222 ＜0.01 ＜0.01組別 冠脈病變支數(shù) 直接PCI LDL-C（mmol/L） 入院腎功能不全 入院血清肌酐（μmol/L） 入院NT-ProBNP存活組 11（5.8）/46（24.3）/107（56.6）/25（13.2） 125（67.1） 3.4±1.1 31（16.4） 117.5±76.6 2328.3±4680.8死亡組 2（5.9）/6（17.6）/19（55.9）/7（20.6） 23（67.6） 3.0±1.1 19（55.9） 140.2±51.0 7175.8±9926.6 P值 0.001 0.864 0.046 0.000 0.089 0.000組別 入院貧血 出血 入院24 h休克 入院24 h肺部感染 入院24 h心衰 IABP存活組 22（11.6） 25（13.2） 4（2.1） 41（21.7） 25（13.2） 11（5.8）死亡組 9（26.5） 11（32.4） 3（8.8） 17（50.0） 14（41.2） 6（17.6）P值 0.021 0.005 0.039 0.001 ＜0.01 0.017

2.5 223例NSTEMI-PCI患者全因死亡影響因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析，排除各因素的相互作用后發(fā)現(xiàn)，高齡、合并糖尿病、高的泵功能分級及入院時(shí)存在腎功能不全是NSTE-ACS-PCI患者短期全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 223例NSTE-ACS-PCI患者全因死亡影響因素Logistic回歸分析

3 討論

ACS患者的PCI治療，尤其是STEMI患者的直接PCI治療療效已被眾多試驗(yàn)肯定，因此為國內(nèi)外指南推薦。但是，該治療是否適合所有患者，以及哪些是ACS-PCI患者的高危預(yù)測因素仍存在爭議或未明朗情況。隨機(jī)對照研究，往往多是單因素研究，即使對一些因素進(jìn)行了分層隨機(jī)也很難全面涵括和反映治療的真實(shí)情況，同時(shí)也往往把高齡、肝腎功能不全、合并癥多的患者排除在外。隨著社會老年化，更多的患者是老年甚至是高齡，這些患者往往合并癥多，一般狀況差，因此，隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)論應(yīng)該推廣到該人群，需要對多因素進(jìn)行回歸分析，篩查真實(shí)治療ACS-PCI患者的高危預(yù)測因素，尋找對這些患者的合適治療策略。

本研究對入選病例研究發(fā)現(xiàn)，對于STEMI-PCI患者，Logistic回歸分析表明，高齡、泵功能差及IABP的使用是該組患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。觀察該組患者發(fā)現(xiàn)，死亡患者平均年齡達(dá)到75歲，80歲以上（老老年組）患者的死亡率是非老老年組患者的3.6倍，3級以上泵功能的患者占67.5%，遠(yuǎn)高于存活組的15.2%；同時(shí)，這些患者入院時(shí)即存在腎功能不全、貧血、高的NT-ProBNP、肺部感染、休克、心衰（非獨(dú)立危險(xiǎn)因素）的比例也高于存活組，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，如果是75歲以上高齡患者，泵功能3級以上，存在非獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，即使應(yīng)用了IABP以試圖改善泵功能，PCI治療也可能不會降低死亡率。

對于NSTE-ACS-PCI患者，Logistic回歸篩出高齡、合并糖尿病、高的泵功能分級及入院時(shí)存在腎功能不全是NSTEMI-PCI患者短期全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。觀察患者其他研究因素，發(fā)現(xiàn)死亡患者平均年齡達(dá)到75歲，80歲以上（老老年組）患者的死亡相對風(fēng)險(xiǎn)是非老老年組患者的6.6倍，同時(shí)合并糖尿病、高的泵功能分級、多支病變及左主干病變、相對低的LDL-C水平、入院即存在腎功能不全、入院時(shí)高的NT-ProBNP、入院時(shí)貧血、出血發(fā)生率相對高，入院存在休克、肺部感染、心衰及相對高的IABP使用率（非獨(dú)立危險(xiǎn)因素），死亡組患者與存活組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，＞80歲，3級以上泵功能，合并糖尿病、腎功能不全，一旦再合并其他非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，NSTEMI患者行PCI依然有很高的死亡率。

以往研究已表明，使PCI相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的因素包括老年，合并糖尿病、慢性腎病、充血性心衰，多支病變，高風(fēng)險(xiǎn)病變，在STEMI、緊急、心源性休克情況下行PCI[1-5]，合并腎功能不全、終末期腎病[6]。國內(nèi)有針對患者年齡的單因素研究也發(fā)現(xiàn)，年齡＞75歲的ACS患者，院內(nèi)MACCE（全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或再次血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)）發(fā)生率明顯高于其他各組，以院內(nèi)死亡為主[7]。另外，慢性腎臟病在急性冠脈綜合征接受介入治療的患者中患病率高[8]。本研究篩出的ACS-PCI死亡危險(xiǎn)因素包括高齡、高的泵功能分級、合并糖尿病、入院腎功能不全，結(jié)果與之相近。

IABP作為血流動力學(xué)不穩(wěn)定的PCI患者輔助治療被廣泛應(yīng)用[9,10]。一項(xiàng)單中心研究顯示，高危PCI患者常規(guī)預(yù)防性使用IABP，與復(fù)蘇時(shí)再使用比較，死亡率更低、合并癥更少[11,12]。而在僅有的一項(xiàng)高危PCI患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，常規(guī)使用與臨時(shí)應(yīng)用IABP相比，主要終點(diǎn)及主要二級終點(diǎn)無差異，出血和入路部位并發(fā)癥發(fā)生率更高，主要操作并發(fā)癥較低[13]。在一項(xiàng)STEMI患者應(yīng)用IABP的薈萃分析則顯示，該治療并不能改善預(yù)后[14]。另一項(xiàng)急性心肌梗死合并心源性休克的回顧性分析顯示，其死亡風(fēng)險(xiǎn)在溶栓前為 29%，溶栓時(shí)為18%，直接PCI時(shí)還增加6%死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，在ESCSTEMI指南中也指出，盡管這項(xiàng)技術(shù)在臨床上普遍使用，但關(guān)于IABP使用于心源性休克仍存在某些相互矛盾的證據(jù)，難于完成隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)其有效性。

本研究中也提示，在高齡組群的PCI患者中，IABP分別為STEMI和NSTEMI患者死亡的獨(dú)立和非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即對于75歲以上高齡患者，泵功能3級以上，存在上面提及的非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即使應(yīng)用IABP以試圖改善泵功能，但并不能降低死亡率。

綜上所述，對于高齡ACS-PCI患者，3級以上泵功能、使用IABP、合并糖尿病、入院時(shí)腎功能不全是死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。對于這些患者應(yīng)仔細(xì)評估PCI治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，慎重選擇治療策略。

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The predictor of death in short-period for elderly acute coronary syndrome patients undergoing PCI

GUO Xiao-bi＊，WANG Fang，CHEN Yang-da.＊Department of Cardiology，Guangzhou Red Cross Hospital，Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Medical College of Jinan University，Guangzhou 510220，China

GUO Xiao-bi，E-mail：13622248996@139.com

Objective We were going to research the predictor of short-term death for acute coronary syndrome patients undergoing PCI（ACS-PCI）in real world therapy.Methods The prospective cohort study was used in this research.408 ACS-PCI patients whose mean age were 71 years old，and they were followed up for 30 days.The effects of 19 risk factors［age，sex，hypertension，diabetes，baseline state within 24 hours：heart rate，systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP），renal dysfunction，NT-Pro-BNP，LDL-C concentration，anaemia，shock，pulmonary infection，signs of heart failure，hemorrhage，NYHA functional classification within follow up period，number of diseased coronary arteries，F(xiàn)acilitated PCI，The placement of an intra-aortic balloon pump（IABP）］on all cause death were analyzed by logistic Regression model.Results For STEMI-PCI patients，logistic Regression showed that，elder（mean age was 75 years old），high Killip classification（mean classification：3.2±1.1）and placement of IABP were independent predict factors of short-term all cause death（OR：1.1，2.9，10.4，P Value：0.001，P＜0.01，＜0.01）.For NSTEMI-PCI patients，logistic Regression showed that，elder（above 80 years old），complicating with diabetes，high Killip classification （mean classification：3.0±0.9）and renal dysfunction at admission were independent predict factors of all cause death （OR：6.6，4.3，3.4，5.6，P Value：0.002，0.019，P＜0.01，0.003）.Conclusion For elderly ACS-PCI patients，the age,above Killip classification three，placement of IABP，combining with diabetes and renal dysfunction pre-therapy were independent pre－dict factor of all cause death.For these patients，we should carefully evaluate the benefits and risks of PCI treatment，and carefully select the treatment strategy.

Acute coronary syndrome；Percutaneous coronary intervention；Risk factor

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：粵科規(guī)財(cái)字［2015］110號）

作者單位：510220 廣東省廣州市，廣州市紅十字會醫(yī)院，暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會醫(yī)院心內(nèi)科（郭曉碧）；深圳北大人民醫(yī)院心內(nèi)科（王芳）；暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院在讀碩士研究生（陳揚(yáng)達(dá)）

郭曉碧，E-mail：13622248996@139.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.03.014

R543.3

A

1672-5301（2016）03-0237-05

2015-11-14）