舒緩療護(hù)在社區(qū)居家晚期腫瘤病人中的應(yīng)用

姚梅梅，周麗鳳，王欣國

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舒緩療護(hù)在社區(qū)居家晚期腫瘤病人中的應(yīng)用

姚梅梅，周麗鳳，王欣國

[目的]探討舒緩療護(hù)對(duì)社區(qū)居家晚期腫瘤病人護(hù)理干預(yù)效果。[方法]選擇上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心某居委會(huì)管轄內(nèi)的晚期腫瘤病人50例為研究對(duì)象，通過建立居家舒緩療護(hù)“蒲公英護(hù)理團(tuán)隊(duì)”，評(píng)估病人及家屬需求，根據(jù)需求每月提供1次或2次上門個(gè)體化護(hù)理，每周1次電話隨訪，為期6個(gè)月。運(yùn)用舒適度調(diào)查表、團(tuán)隊(duì)服務(wù)滿意度調(diào)查表及家屬焦慮自評(píng)量表(SAS)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行服務(wù)前后效果評(píng)價(jià)。[結(jié)果]護(hù)理干預(yù)后晚期腫瘤病人舒適度提高(P<0.05)，家屬焦慮程度下降(P<0.05)，對(duì)蒲公英護(hù)理團(tuán)隊(duì)的服務(wù)滿意度達(dá)到100.00%。[結(jié)論]對(duì)社區(qū)晚期腫瘤病人開展居家舒緩療護(hù)能有效提高晚期腫瘤病人舒適度、減輕家屬焦慮程度、提高病人生活質(zhì)量。

晚期腫瘤；居家舒緩療護(hù)；護(hù)理干預(yù)，滿意度；舒適度；焦慮

隨著時(shí)代的發(fā)展，人類平均壽命在不斷延長，與此同時(shí)各種疾病的發(fā)生發(fā)展也在悄然而至，據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《2014全球癌癥報(bào)告》顯示，預(yù)測全球癌癥病例將呈現(xiàn)迅猛增長態(tài)勢，由2012年的1 400萬人逐年遞增至2025年的1 900萬人，到2035年將達(dá)到2 400萬人。而中國新增癌癥病例高居第一位。上海作為中國經(jīng)濟(jì)之都，癌癥發(fā)病率、死亡率和現(xiàn)患率均居全國較高水平。據(jù)上海市疾病預(yù)防控制中心2014年發(fā)布消息稱，根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)的癌癥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，上海目前平均每100人中就有1.79人是癌癥病人，平均每天新增癌癥病人150人，每天有100人死于癌癥。面對(duì)這種新局面，為晚期腫瘤病人提供身、心、靈、社的服務(wù)便顯得尤為重要。2012年作為上海市政府實(shí)事工程的舒緩療護(hù)已在17個(gè)區(qū)縣、18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展。世界衛(wèi)生組織(2008)最新定義：舒緩療護(hù)是為那些對(duì)治愈性治療無反應(yīng)的晚期病人，給予積極和全面的照顧，以控制疼痛及有關(guān)癥狀為重點(diǎn)，并關(guān)注其心理、社交及精神需要，目標(biāo)在于提高和改善病人和家屬的生活質(zhì)量[1]。本研究通過發(fā)放病人及家屬的需求調(diào)查表，針對(duì)性地為晚期腫瘤病人提供一系列的居家舒緩療護(hù)護(hù)理干預(yù)措施，減輕家屬焦慮程度，提高病人舒適度，促進(jìn)病人生活質(zhì)量的提高。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄的某居委會(huì)晚期腫瘤病人50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤病人卡式評(píng)分(Karnofsky，KPS)評(píng)分≤70分；預(yù)計(jì)生存期在6個(gè)月之內(nèi)[2]；②病人及家屬愿意接受居家舒緩療護(hù)理念；③病人及家屬自愿配合本研究；④病人及家屬放棄其他積極治療；⑤意識(shí)清楚，能夠與人正常交流。50例病人中，男24例，女26例，平均年齡72.36歲。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法針對(duì)腫瘤病人及家屬開展一次集中性的“舒緩療護(hù)”相關(guān)理念知識(shí)的講座，同時(shí)發(fā)放需求調(diào)查表，了解基線情況。對(duì)納入本研究的晚期腫瘤病人簽訂知情同意書，建立家庭信息檔案，根據(jù)調(diào)查結(jié)果制訂個(gè)體化的護(hù)理方案，提供一系列干預(yù)措施，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月，干預(yù)后對(duì)研究對(duì)象再次進(jìn)行量表測定。

1.2.1.1健康教育宣傳根據(jù)需求每月提供1次或2次上門個(gè)體化護(hù)理，每次30 min～45 min。內(nèi)容包括：護(hù)理人員對(duì)病人及家屬舒緩療護(hù)理念的宣教、腫瘤疾病的相關(guān)知識(shí)講解、聯(lián)系名片的發(fā)放、生活技能的指導(dǎo)等。每周1次電話隨訪，動(dòng)態(tài)關(guān)注病人的身體狀況、心理感受、需求內(nèi)容、下次上門隨訪時(shí)間等。

1.2.1.2生活護(hù)理技能指導(dǎo)居家舒緩療護(hù)的照顧者主要是家屬，以理論和實(shí)踐操作相結(jié)合的方式向家屬講解生活護(hù)理的技能，幫助病人更舒心地接受各項(xiàng)生活護(hù)理，內(nèi)容包括口腔護(hù)理、皮膚清潔、翻身技巧、有效排痰、壓瘡預(yù)防等。正確規(guī)范的護(hù)理措施能有效緩解病人的各種不適，使病人保持良好的心理狀況。

1.2.1.3開展中醫(yī)適宜技術(shù)中醫(yī)歷史淵源，博大精深，運(yùn)用中醫(yī)技術(shù)解除病人各種因疾病引起的不適癥狀，如耳穴埋豆治療阿片類藥物引起的便秘[3]，穴位敷貼治療腫瘤引起的疼痛[4]等。

1.2.1.4家庭醫(yī)生參與家庭醫(yī)生又稱全科醫(yī)生，是以家庭醫(yī)療保健服務(wù)為主要任務(wù)，提供個(gè)性化的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康教育服務(wù)和指導(dǎo)的新型醫(yī)生。家庭醫(yī)生的參與給予相關(guān)疾病的指導(dǎo)，讓病人足不出戶就解決了日常健康問題和保健需求，得到家庭治療和家庭康復(fù)護(hù)理等服務(wù)，大大提升了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的品質(zhì)，提升了病人對(duì)我們的信任。

1.2.1.5個(gè)性化心理疏導(dǎo)服務(wù)在居家舒緩療護(hù)期間通過與病人及家屬的溝通有效發(fā)現(xiàn)病人情緒變化，并針對(duì)出現(xiàn)的焦慮、痛苦、無奈等不良情緒進(jìn)行一對(duì)一的交流、哀傷輔導(dǎo)等，使病人及家屬走出不良情緒環(huán)境，減輕病人及家屬的焦慮程度，提升舒適度。

1.2.1.6社會(huì)支持是指運(yùn)用一定的物質(zhì)和精神手段對(duì)社會(huì)弱勢群體進(jìn)行無償幫助的行為的總和。我們根據(jù)臨終病人的不同宗教信仰需求，聯(lián)系相應(yīng)的宗教人士探視和鼓勵(lì)，滿足其宗教的需求；聯(lián)系社區(qū)志愿者及其家屬解決社會(huì)心理問題；包括尋求社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源對(duì)臨終關(guān)懷項(xiàng)目或晚期病人及其家屬的專項(xiàng)資助等。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo)與測評(píng)工具

1.2.2.1病人及家屬需求采用自行設(shè)計(jì)的病人及家屬需求調(diào)查表進(jìn)行需求調(diào)查，分病人及家屬兩部分。病人需求調(diào)查表內(nèi)容包括病人基本資料(姓名、性別、年齡、宗教信仰、文化程度、目前卡式評(píng)分、目前是否疼痛等)和病人需要，共31個(gè)條目，分別采用“不需要、需要、很需要”進(jìn)行評(píng)分。家屬調(diào)查表內(nèi)容包括家屬基本資料(姓名、性別、文化程度、職業(yè)等)、照顧情況(與病人的關(guān)系、照顧時(shí)長、照顧帶來的問題等)和家屬與照顧有關(guān)的需要，共33個(gè)條目，分別采用“不需要、需要、很需要”評(píng)分。調(diào)查表由2名培訓(xùn)后的專職舒緩療護(hù)科護(hù)士進(jìn)行，進(jìn)入病人家中，運(yùn)用同一解釋手法，向病人及家屬說明調(diào)查表的內(nèi)容及注意事項(xiàng)，保證收集信息的真實(shí)有效。

1.2.2.2病人舒適度調(diào)查病人舒適度調(diào)查表共24個(gè)條目，由1～6數(shù)字表示同意程度，隨著數(shù)字減小，同意程度遞減。

1.2.2.3家屬焦慮情況評(píng)價(jià)家屬焦慮情況評(píng)價(jià)采用Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)，該量表共20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，按照中國常模標(biāo)準(zhǔn)，SAS標(biāo)準(zhǔn)分>50分為陽性[5]。

1.2.2.4團(tuán)隊(duì)服務(wù)滿意度采用團(tuán)隊(duì)服務(wù)滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容由家屬基本信息(姓名、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等)以及對(duì)我中心蒲公英護(hù)理團(tuán)隊(duì)服務(wù)滿意度調(diào)查兩部分組成。滿意度調(diào)查采用李克特“非常滿意、比較滿意、一般、比較不滿意、非常不滿意”5級(jí)評(píng)分制。

2　結(jié)果

2.1干預(yù)前后舒適度評(píng)分比較(見表1)

表1　晚期腫瘤病人舒緩療護(hù)干預(yù)前后舒適度比較

2.2干預(yù)前后SAS評(píng)分比較按中國常模標(biāo)準(zhǔn)[5]，SAS評(píng)分大于50分為陽性，干預(yù)前晚期腫瘤病人家屬SAS評(píng)分>50分者28例，陽性率為56.00%，干預(yù)后SAS>50分者12例，陽性率24.00%。干預(yù)前后焦慮陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.15，P<0.05)。干預(yù)前后家屬SAS評(píng)分比較見表2。

表2　干預(yù)前后晚期腫瘤病人家屬SAS評(píng)分比較

2.3病人及家屬對(duì)蒲公英護(hù)理團(tuán)隊(duì)的滿意度病人及家屬對(duì)蒲公英護(hù)理團(tuán)隊(duì)的滿意度達(dá)100.00%。

3　討論

3.1開展舒緩療護(hù)的意義舒緩療護(hù)作為一項(xiàng)符合人類利益的崇高事業(yè)，不僅是一門新型的邊緣學(xué)科，同時(shí)也是社會(huì)文明進(jìn)步的標(biāo)志，已成為我國衛(wèi)生保健體系自我完善的必然要求。隨著社會(huì)現(xiàn)代化的進(jìn)程，家庭模式日趨核心化、人口高度老齡化等問題日趨嚴(yán)峻，目前需要“舒緩療護(hù)”的人口基數(shù)日益龐大，社會(huì)化的舒緩療護(hù)服務(wù)日益凸顯出必要性和迫切性。與傳統(tǒng)社區(qū)護(hù)理相比，居家舒緩療護(hù)在臨終關(guān)懷中體現(xiàn)出較好的優(yōu)越性。居家舒緩療護(hù)本著晚期、癌癥、疼痛的“6字”方針，對(duì)癌癥晚期病人按照“分級(jí)管理、適宜服務(wù)”的原則，提供基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)(免收出診費(fèi))、為疼痛者進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物指導(dǎo)、提供病人或家屬醫(yī)療咨詢和信息服務(wù)、對(duì)家屬進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)、心理關(guān)懷和支持等服務(wù)。除了為病人提供必需的診療技術(shù)服務(wù)之外，還要為病人提供精神、文化、情感等服務(wù)，以滿足病人的健康需求。本研究在充分了解晚期腫瘤病人的基礎(chǔ)上，制定個(gè)性化的護(hù)理措施，滿足病人的需求，緩解了病人軀體上的不適，提高了病人生存質(zhì)量；當(dāng)死亡不可避免的來臨時(shí)，通過“蒲公英護(hù)理團(tuán)隊(duì)”給予病人家屬心靈上的慰藉，教會(huì)他們正確地面對(duì)死亡，有效降低悲傷反應(yīng)，幫助他們走出親人離世之痛，盡快恢復(fù)正常的工作與生活。不僅為國家節(jié)約了有限的醫(yī)療資源，減輕了醫(yī)護(hù)工作者工作量，減少了醫(yī)患矛盾，同時(shí)也為家屬減輕了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更重要的是病人在人生的最后階段可以自主安排最后時(shí)光，避免破壞性的延命救治，病人可以安寧、有尊嚴(yán)、無遺憾地走完人生。

3.2居家舒緩療護(hù)能提升晚期腫瘤病人的舒適度對(duì)腫瘤晚期病人來講，治愈希望已變得十分渺茫，而以照料為中心、控制疼痛、給予需要的生活護(hù)理和心理支持變得尤其重要。家作為病人熟悉的環(huán)境，比醫(yī)療機(jī)構(gòu)更能給晚期腫瘤病人心理帶來放松和舒適。舒緩療護(hù)通過緩解病人身心痛苦，回歸到死亡本有的自然屬性，扭轉(zhuǎn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以笛卡爾身心二元論為基礎(chǔ)的生命認(rèn)知，將晚期腫瘤病人從無望的機(jī)械性救治中解放出來，賦予其支配生命的自由。研究結(jié)果表明，干預(yù)前病人舒適度評(píng)分為(95.48±5.21)分，通過一系列的個(gè)性化護(hù)理措施，解除了病人軀體上的不適，通過與志愿者的交流緩解了病人的寂寞與孤獨(dú)，通過醫(yī)護(hù)人員針對(duì)性的護(hù)理避免了病人便秘、疼痛、壓瘡等的發(fā)生，干預(yù)后的晚期腫瘤病人舒適度達(dá)到(102.92±5.18)分，有效提高了晚期腫瘤病人的舒適度。

3.3居家舒緩療護(hù)減輕了病人家屬的焦慮程度有生便有死，死亡和出生一樣是客觀世界的自然規(guī)律，是不可違背的，是每個(gè)人都要經(jīng)歷的事實(shí)，正是死亡才使生顯得有意義?！捌压⒆o(hù)理團(tuán)隊(duì)”在對(duì)晚期腫瘤病人護(hù)理干預(yù)的同時(shí)，給予家屬哀傷輔導(dǎo)，教會(huì)家屬樹立正確的死亡觀等，為病人的離世做好心靈上的準(zhǔn)備。本研究顯示，干預(yù)前參加此次研究的50例晚期腫瘤病人家屬焦慮水平較高，通過一系列干預(yù)措施后家屬的焦慮程度從干預(yù)前的49.72分降至干預(yù)后的35.92分，有效降低了病人家屬的焦慮程度，提高了生活質(zhì)量。

3.4社會(huì)多方支持和關(guān)注是居家舒緩療護(hù)有效實(shí)施的關(guān)鍵舒緩療護(hù)在實(shí)踐中呈現(xiàn)出高度的立體化和社會(huì)化，集中體現(xiàn)社會(huì)人文關(guān)懷，自1967年誕生于英國，很快就遍及全球五大洲70多個(gè)國家和地區(qū)，造福了無數(shù)的病人和家庭。至“秦嶺事件”發(fā)酵，上海市政府對(duì)臨終病人的關(guān)注上了一個(gè)新臺(tái)階，在全市大力推廣舒緩療護(hù)工作。在推進(jìn)過程中，促成了政府主導(dǎo)、部門推進(jìn)、醫(yī)護(hù)實(shí)施、社會(huì)介入、義工參與的“五位一體”實(shí)事工程。同時(shí)為臨終病人提供居家和機(jī)構(gòu)相結(jié)合的舒緩療護(hù)服務(wù)，提高了臨終病人生命質(zhì)量，促進(jìn)了醫(yī)療資源合理利用，2014年市政府落實(shí)“新增1 000張腫瘤晚期病人和臨終老人舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)床位”項(xiàng)目，并且新一輪實(shí)事項(xiàng)目已得到財(cái)政、醫(yī)保、民政、紅十字會(huì)等相關(guān)部門的鼎力支持。為社區(qū)醫(yī)護(hù)工作者開展舒緩療護(hù)工作提供了良好的工作平臺(tái)，從資金、醫(yī)保等層面保障了舒緩療護(hù)工作的順利開展。本研究通過對(duì)無救治希望、存活期限不超過6個(gè)月的晚期腫瘤病人提供一系列的個(gè)性化護(hù)理干預(yù)以及對(duì)家屬提供身心慰藉和支持，滿足了晚期腫瘤病人的需求，提高了病人的舒適度，減輕了家屬的焦慮程度。

舒緩療護(hù)是社會(huì)文明發(fā)展到一定階段的必然產(chǎn)物，在建設(shè)有中國特色的舒緩療護(hù)模式過程中應(yīng)該積極調(diào)動(dòng)多種渠道發(fā)展舒緩療護(hù)事業(yè)，最大限度地發(fā)揮舒緩療護(hù)為社會(huì)帶來的福利和效益，使舒緩療護(hù)事業(yè)蓬勃發(fā)展，立足于社會(huì)，服務(wù)于社會(huì)。

[1]沈彩芳，曹燕亞.居家舒緩療護(hù)對(duì)臨終病人生活質(zhì)量影響的對(duì)比研究[J].上海醫(yī)藥，2012，33(16)：35-37.

[2]上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于下發(fā)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)科基本標(biāo)準(zhǔn)的通知[EB/OL].(2014-04-09).http://www.wsjsw.gov.cn/wsj/n2006/n3908/n3914/ulai132833.htm/.

[3]楊麗華，段培蓓，徐亞楠，等.耳穴貼壓辨證干預(yù)強(qiáng)阿片相關(guān)性便秘的效果評(píng)價(jià)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30(5)：4-7.

[4]許冬梅，陳愛飛，呂文玲.穴位貼敷用于腫瘤病人疼痛中的療效觀察[J].健康必讀雜志，2013(10)：401.

[5]張穎，邱秀敏，楊嬰，等.癌癥患者主要照顧者的負(fù)荷及研究進(jìn)展[J].上海護(hù)理，2010，10(2)：80-83.

(本文編輯范秋霞)

Application of soothing palliative care in home patients with advanced cancer in community

Yao Meimei,Zhou Lifeng,Wang Xinguo

(Hui Nan Community Health Service Center of Pudong New Area of Shanghai City,Shanghai 201301 China)

美國健康基金會(huì)、中國社區(qū)健康聯(lián)盟護(hù)理中心PSBH科研課題，編號(hào)：PSBH2014040；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀社區(qū)適宜人才培養(yǎng)課題，編號(hào)：PWRs2013-26；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)資助(蒲公英全科團(tuán)隊(duì))項(xiàng)目，編號(hào)：PWZq2013-04。

姚梅梅，主管護(hù)師，本科，單位：201301，上海市浦東新區(qū)惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；周麗鳳單位：201301，上海市浦東新區(qū)惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；王欣國(通訊作者)單位：201301，復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院。

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.014

1009-6493(2016)07B-2477-03

2015-09-02；

2016-04-10)