一期經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流、二期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性壞疽穿孔性膽囊炎23例

王琦，曾仲，林杰，黃漢飛，徐王剛，段鍵

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明 650000)

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一期經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流、二期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性壞疽穿孔性膽囊炎23例

王琦，曾仲，林杰，黃漢飛，徐王剛，段鍵

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明 650000)

目的觀察一期經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流(PTGD)、二期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療急性壞疽穿孔性膽囊炎的效果。方法43例急性壞疽穿孔性膽囊炎患者分為兩組，觀察組(23例)采用一期PTGD、二期LC；對照組(20例)采用急診開腹膽囊切除術(shù)。比較兩組腹腔引流時間及膽囊切除手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間和術(shù)后肺部感染、切口感染情況。結(jié)果觀察組及對照組腹腔引流時間分別為(3.78±0.85)、(5.65±0.93)d，膽囊切除手術(shù)時間分別為(62.87±18.58)、(97.45±22.47)min，術(shù)中出血量分別為(13.52±5.76)、(156.00±38.17)mL，術(shù)后住院時間分別為(5.86±1.10)、(10.15±1.46)d，術(shù)后肺部感染者分別為2、5例，切口感染者分別為0、4例，兩組比較，P均<0.05。結(jié)論一期PTGD、二期LC治療急性壞疽穿孔性膽囊炎效果較好，其較急診開腹膽囊切除術(shù)腹腔引流時間、囊切除手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后肺部感染、切口感染發(fā)生率低。

膽囊穿刺引流術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽囊炎

膽囊穿孔是膽石癥及急性膽囊炎少見的并發(fā)癥，占急性膽囊炎的2.0%～10.6%[1,2]，如不及時治療，可導(dǎo)致感染性休克、多器官功能障礙，甚至危及患者生命。以往，臨床經(jīng)明確診斷后常需急診手術(shù)治療，但患者多合并膽汁性腹膜炎，水腫嚴重，膽囊周圍膿腫，解剖不清，組織質(zhì)脆易出血，難以行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)[3,4]；而急診開腹手術(shù)存在失血量大、手術(shù)難度大、切口感染率高等，甚至已發(fā)生感染性休克患者不能耐受手術(shù)麻醉。2014年3月～2015年9月，我們采用一期經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流(PTGD)、二期LC治療急性壞疽穿孔性膽囊炎患者23例，取得良好效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料急性壞疽穿孔性膽囊炎患者43例，男21例，女22例；年齡5～27歲；臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛急性發(fā)作，體查時均存在明顯局限性腹膜炎，Murphy征陽性，WBC>10.0×109/L者41例，ALT>39 U/L者35例，總膽紅素>17.1 μmol/L者37例，B超或MRI檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁不連續(xù)、膽囊周圍、右上腹或右膈下積液。

1.2治療方法觀察組:①一期PTGD：局部麻醉下經(jīng)B超進行定位，局麻部位為右側(cè)腋前線，經(jīng)膽囊床上中1/3交界處經(jīng)肝臟進行穿刺，置入穿刺針(18號)，進行回吸，確認回吸液體為膽汁后，注射碘海醇造影進一步明確后，置入導(dǎo)絲、擴張管，最后將6～8F豬尾巴導(dǎo)管置入，置入深度4～6 cm，行B超檢查確認導(dǎo)管放置位置恰當后進行固定，持續(xù)引流。如因膽囊穿孔致肝周、右上腹積液，可同時行腹腔穿刺引流。待腹膜炎體征消失，血象恢復(fù)正常，患者即可出院。②二期LC：1個月后返院，臨床各項指標相對穩(wěn)定時即可進行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。患者采用靜吸復(fù)合麻醉，三孔法切除膽囊，CO2氣腹壓力控制在12～14 mmHg。術(shù)中拔除PTGD管，游離膽囊與胃腸、大網(wǎng)膜的粘連，充分暴露膽囊，使用電凝鉤、分離鉗鈍性分離膽囊三角，分清肝總管、膽總管，盡量少用電凝鉤，防止誤傷膽總管。用結(jié)扎血管夾完全夾閉膽囊管及膽囊動脈并將其離斷，順行或逆行切除膽囊，電凝膽囊床，確認無活動性出血后取出膽囊，常規(guī)放置腹腔引流管1根。對照組：采用常規(guī)急診開腹手術(shù)，術(shù)后文氏孔留置腹腔引流管1根。肝下留置1根腹腔引流管。

1.3觀察方法記錄兩組腹腔引流時間及膽囊切除手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間，觀察術(shù)后肺部感染、術(shù)后切口感染情況。

2　結(jié)果

兩組腹腔引流時間及膽囊切除手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較見表1。觀察組術(shù)后肺部感染2例(8.7%)、術(shù)后切口感染0例，對照組分別為5例(25.0%)、4例(20.0%)，兩組比較，P均<0.05。

表1　兩組腹腔引流時間及膽囊切除手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3　討論

急性膽囊炎是臨床常見的外科急腹癥，其患病率隨患者年齡的增加而增高。當急性膽囊炎合并其他復(fù)雜的危險因素時，會發(fā)展為高危型急性膽囊炎，如結(jié)石移動至膽管附近造成膽囊管或膽囊頸堵塞，則發(fā)展為急性梗阻性膽囊炎，表現(xiàn)為黏膜受損，膽汁流出障礙，濃縮的膽汁滯留于膽囊內(nèi)，細菌在膽囊內(nèi)大量繁殖，導(dǎo)致黏膜水腫、壞死[5]；如不及時進行處理，可能會導(dǎo)致膽囊壞疽、穿孔，繼而造成彌漫性腹膜炎、感染性休克等，嚴重者甚至導(dǎo)致死亡。當處理急性膽囊炎時，應(yīng)提前考慮到壞疽穿孔的可能性，是早期診斷治療的關(guān)鍵，特別是老年患者，因其機體反應(yīng)較差、免疫能力較低，對疼痛的感覺較遲鈍，發(fā)熱、腹痛等癥狀相對不明顯，缺乏典型腹部體征，早期診斷率較低，一旦出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，大多已處于危重階段。故老年急性壞疽穿孔性膽囊炎患者病情進展較快，而且臨床癥狀的改善未必代表病情的好轉(zhuǎn)[6]。急性壞疽穿孔性膽囊炎的診斷依賴于超聲和CT[7,8]，超聲和CT對壞疽穿孔性膽囊炎的診斷靈敏度較低(29.3%)、特異度較高(96%)[9,10]；有報道[11]指出，急性壞疽穿孔性膽囊炎的診斷與膽囊壁增厚、白細胞增高密切相關(guān)。

目前，臨床治療急性壞疽穿孔性膽囊炎的主要手術(shù)方式為開腹膽囊切除術(shù)，其雖能及時解除患者病痛，但手術(shù)難度大，術(shù)中出血量多，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高。PTGD可以迅速緩解感染中毒癥狀，使患者平穩(wěn)度過炎癥急性期。PTGD的本質(zhì)為膽囊造瘺，通過膽道減壓進而減少膽血反流，避免膽源性休克，改善膽囊壁血液循環(huán)，避免彌漫性腹膜炎的發(fā)生。PTGD存在以下優(yōu)點，即體外引流膽汁，降低膽囊內(nèi)壓力，嵌頓的結(jié)石得以回落，膽囊管痙攣緩解，阻止毒素吸收；超聲引導(dǎo)，操作簡單、安全，創(chuàng)傷小。Chok等[12]也認為，PTGD 20 h后，87%膽囊炎患者的毒血癥狀能得到緩解。PTGD雖可以在一定程度上緩解患者病痛、延緩病情發(fā)展，但并不能徹底根治疾病，手術(shù)治療仍是最終選擇[13,14]。本研究顯示，與對照組比較，觀察組腹腔引流時間、囊切除手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短，術(shù)中出血量及術(shù)后肺部感染、切口感染例數(shù)少。

綜上，PTGD聯(lián)合LC較傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療急性壞疽穿孔性膽囊炎效果更理想，實用性更強，安全性更高，患者術(shù)后并發(fā)癥較少，恢復(fù)時間較短，特別對于高齡、危重患者，能降低治療風險。

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段鍵(E-mail: djdjdj219@aliyun.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.15.031

R657.4

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1002-266X(2016)15-0081-02

2015-11-28)