改良TST術(shù)治療Ⅲ—Ⅳ度混合痔59例的療效

張全輝，鄧永文，姚玉喬

(江西省中醫(yī)院肛腸科，南昌 330006)

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改良TST術(shù)治療Ⅲ—Ⅳ度混合痔59例的療效

張全輝，鄧永文，姚玉喬

(江西省中醫(yī)院肛腸科，南昌 330006)

目的探討改良TST術(shù)治療Ⅲ—Ⅳ度混合痔的臨床療效。方法在特制的肛門鏡下利用選擇性痔上黏膜切除吻合器治療Ⅲ—Ⅳ度混合痔59例，分析其臨床療效。結(jié)果59例患者經(jīng)改良TST術(shù)治療后均痊愈，有效率為100%；手術(shù)所需時(shí)間為(15.8±4.2)min；平均住院時(shí)間為(2.9±1.3)d。隨訪6個(gè)月，術(shù)后疼痛、肛門水腫、出血、肛門狹窄、肛門墜脹、痔核脫出等并發(fā)癥少。結(jié)論改良TST術(shù)治療Ⅲ—Ⅳ度混合痔收效顯著，提供了一項(xiàng)新的治痔之法。

改良TST術(shù); 混合痔; 療效

TST術(shù)即開環(huán)式選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)，是利用開環(huán)式選擇性痔吻合器進(jìn)行痔病治療的一種手術(shù)方式。其基于PPH手術(shù)方法的基本理念而創(chuàng)造出來的一種新的痔瘡微創(chuàng)治療方法，該術(shù)式選擇性的切除吻合痔上黏膜，從而減輕了手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，使手術(shù)并發(fā)癥得以下降。江西省中醫(yī)院對59例Ⅲ—Ⅳ度混合痔患者采用TST術(shù)加平剝淺扎術(shù)，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

江西省中醫(yī)院肛腸科2013年10月至2014年9月期間59例符合標(biāo)準(zhǔn)的Ⅲ—Ⅳ度混合痔患者納入研究，其中男30例，女29例，年齡25～60歲，平均年齡(39.8±11.7)歲，病程為1～21年，根據(jù)《痔

臨床診治指南》[1]標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ度患者32例，Ⅳ度患者27例。所選患者繼往體健，無肛門部手術(shù)史及肛門部其他疾病。

1.2治療方法

1.2.1選用器械

所選器械均為開環(huán)式選擇性痔上黏膜切除吻合器(蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn))，其包括33 mm吻合器(HCS33)、帶線器、單開口肛門鏡、兩開口肛門鏡、三開口肛門鏡、擴(kuò)肛器、擴(kuò)肛器內(nèi)栓。如圖1—4所示：

1.2.2TST術(shù)加平剝淺扎術(shù)的手術(shù)過程

1)完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前行清潔灌腸，行腰麻，患者取折刀位或截石位，消毒鋪巾，碘伏清潔消毒肛管。2)察看痔核，選擇合適的肛門鏡：察看痔核的大小，數(shù)目、形態(tài)、位置選擇適合的肛門鏡。如痔核以一側(cè)為主，選用單開口肛門鏡；痔核以兩側(cè)為主，則選用雙開口肛門鏡；痔核在三個(gè)或以上，須選用三開口的肛門鏡。3)擴(kuò)肛，插入并固定肛門鏡，使擬要切除的痔上黏膜暴露在窗口內(nèi)。4)在齒線上3～4 cm，選用2-0帶圓針可吸收或7號絲線，對擬切除的痔上黏膜行點(diǎn)線牽引(選用單開口或雙開口肛門鏡時(shí)選擇在視窗內(nèi)黏膜下層縫合引線牽引)或分段式荷包縫合(選用三開口肛門鏡時(shí))。5)納入TST吻合器，收緊荷包線并打結(jié)，旋緊吻合器(女性患者注意行陰道指檢，以免損傷陰道后壁)，檢查刻度指示進(jìn)入擊發(fā)范圍后擊發(fā)吻合器，固定吻合器30 s左右，取出吻合器，檢查切除的黏膜組織，切除黏膜組織的數(shù)目和大小，與開窗口數(shù)目是否對應(yīng)。6)取出吻合器后要仔細(xì)反復(fù)檢查吻合口，兩吻合口間如存在縫合線搭橋，即“耳朵”現(xiàn)象，可直接用剪刀剪斷，如有出血可用止血鉗鉗夾斷端，然后用7號絲線結(jié)扎。吻合口處若出現(xiàn)可疑出血須行“8”字縫扎。7)由于TST手術(shù)后外痔會(huì)隨肛墊的上提而變小，在外痔的處理上，先用止血鉗鉗夾所需切除外痔部分基地部，然后用另外一把止血鉗緊貼在已鉗夾外痔部分基地部的上面鉗夾已鉗外痔剩下部分，用電刀沿兩把鉗夾的止血鉗中間對外痔部分進(jìn)行平平淺淺的剝離，若外痔切口上1/3處有出血，則用10號絲線結(jié)扎，如未見出血，則無需結(jié)扎。8)仔細(xì)檢查創(chuàng)面，未見明顯出血，肛內(nèi)填塞明膠海棉，膠布固定輔料壓迫，標(biāo)本送病檢，術(shù)畢。

1.3術(shù)后處理

所有患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第一天均靜脈滴注抗生素預(yù)防感染及靜脈推注止血藥止血，術(shù)后每日換藥均使用復(fù)方角菜酸酯栓1粒塞肛。

1.4觀察指標(biāo)

1)術(shù)后第6、12、24、48 h及首次排便后肛門疼痛情況。2)手術(shù)所需時(shí)間(單位：min)。3)術(shù)后肛門水腫、出血、肛門狹窄、肛門墜脹、痔核脫出情況。4)平均住院時(shí)間(單位：d)。5)術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:癥狀或體征全部消失。好轉(zhuǎn):癥狀或體征基本消失。無效:經(jīng)治療其癥狀或體征與術(shù)前無明顯變化。

1.6疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)

視覺模擬疼痛評分(VAS)：疼痛療效判定采用病人的主觀評估，采用1條10 cm長的標(biāo)尺，兩端標(biāo)明分?jǐn)?shù)，0分代表完全無痛，10分代表疼痛最劇烈，由患者在尺上標(biāo)出自己疼痛的相應(yīng)位置，然后量出疼痛強(qiáng)度的數(shù)值或評分。

2　結(jié)果

2.1療效

本組59例患者均痊愈，有效率為100%；手術(shù)所需時(shí)間為(15.8±4.2)min；平均住院時(shí)間為(2.9±1.3)d。

2.2術(shù)后肛門疼痛評分

術(shù)后6 h(4.31±1.18)分、第12小時(shí)(4.08±1.82)分、第24小時(shí)(3.10±1.29)分、第48小時(shí)(2.12±1.39)分、首次排便后(4.82±1.26)分。

2.3并發(fā)癥

59例患者中有1例患者在術(shù)后20 d訴解大便后滴血，予連續(xù)1周復(fù)方角菜酸酯栓(日1粒)塞肛后血止，余患者未見術(shù)后繼發(fā)性出血情況。肛門水腫：1例患者在術(shù)后第3天出現(xiàn)肛緣輕度水腫，予水腫外外敷金黃膏1周后水腫漸消。肛門墜脹：3例患者在術(shù)后第3～15天左右訴肛門墜脹不適，予肛門洗劑坐浴后患者訴墜脹感減輕。肛門狹窄：未見患者出現(xiàn)肛門狹窄。痔核脫出：未見患者出現(xiàn)痔核脫出。

2.4隨訪

術(shù)后隨訪6個(gè)月，全組未見復(fù)發(fā)及其他不適。

3　討論

TST術(shù)即開環(huán)式選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)，是利用開環(huán)式選擇性痔吻合器進(jìn)行痔病治療的一種手術(shù)方式。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，有疼痛小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。其以中醫(yī)分段齒形結(jié)扎術(shù)為理論基礎(chǔ)[2],利用分段齒形結(jié)扎術(shù)能夠很好的保留黏膜橋及結(jié)扎區(qū)呈齒形分布的優(yōu)勢,基于PPH手術(shù)“懸吊、減流、除冗”的理論基礎(chǔ)上[3-4],加以中醫(yī)分段齒形結(jié)扎術(shù)為理論基礎(chǔ)，采用旨在糾正痔的病理生理性改變，有選擇地切除脫垂、冗長的直腸黏膜，而不是切除全部的肛墊，使正常的肛墊及黏膜橋得以保存，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，最大程度地保護(hù)了肛門的精細(xì)感覺。是一種安全、有效、微創(chuàng)、符合肛門直腸生理的治療痔病新技術(shù)[5]。

治痔有法、治無定法、治要得法，目前尚無一種萬能的治療痔瘡的方法。TST式亦如此，TST術(shù)主要適用于以非環(huán)狀脫垂為主的Ⅲ、Ⅳ期痔病患者。因此，其在外痔處理上具有一定的局限性，從理論上看TST手術(shù)雖然能減少肛墊內(nèi)動(dòng)靜脈血流，達(dá)到減積的效果，使下游靜脈曲張團(tuán)的萎縮，但不能消除外痔贅皮部分，本研究通過結(jié)合TST術(shù)的特點(diǎn)，在處理混合痔外痔部分時(shí)，應(yīng)用平剝淺扎術(shù)，其只需沿皮膚平平淺淺切除外痔即可，通過改良TST手術(shù)使混合痔得到更好的處理。

改良TST手術(shù)操作注意事項(xiàng)：1)術(shù)前對痔核大小、分布及黏膜松弛情況應(yīng)充分了解。2)肛門鏡的選擇及窗口的對應(yīng)部位應(yīng)與痔核分部相適應(yīng)。3)在未作荷包縫合或點(diǎn)牽引之前，可在自然狀態(tài)下組織復(fù)位，用血管鉗適當(dāng)牽引窗口內(nèi)松弛的黏膜組織。4)盡量使松弛的黏膜合理的進(jìn)入視窗。5)對外痔處理過程中，應(yīng)用止血鉗鉗夾時(shí)位置不宜過深，創(chuàng)面應(yīng)小并充分做好引流通暢。

綜上所述,改良TST術(shù)是治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔的一種理想的微創(chuàng)治療技術(shù),其符合人體生理結(jié)構(gòu)，有效減少手術(shù)創(chuàng)傷及縮短治療時(shí)間，順應(yīng)了現(xiàn)代手術(shù)微創(chuàng)要求。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.痔臨床診治指南：2006版[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(9):461-463.

[2]丁澤民,丁義江,王業(yè)皇.丁氏痔科學(xué)[M].上海.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1989:201.

[3]姚禮慶,鐘蕓詩,吻合器痔上黏膜釘合術(shù)[J].中華外科雜志,2005,43(21):1497-1499.

[4]王啟,陳會(huì)林,劉鍵,等.選擇性痔上黏膜切除術(shù)治療混合痔60例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2015,21(1):55.

[5]林宏城,任東林,謝尚奎,等.選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)與痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)的對比研究[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(11):1457-1460.

(責(zé)任編輯：劉大仁)

2015-10-30

R657.1+8

A

1009-8194(2016)07-0053-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.020