關(guān)于外科住院醫(yī)師模塊化手術(shù)訓(xùn)練的研究

趙　寧，張忠濤，趙春燕，苑　著，王迪凡，鄭　玉，孫海濤，王　今

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050

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·臨床教學(xué)·

關(guān)于外科住院醫(yī)師模塊化手術(shù)訓(xùn)練的研究

趙寧，張忠濤，趙春燕，苑著，王迪凡，鄭玉，孫海濤，王今

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050

目的 探討住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中外科手術(shù)操作能力的培訓(xùn)方式。方法 連續(xù)兩年對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的外科學(xué)員共83人進行模塊化手術(shù)訓(xùn)練，其中博士5人、碩士21人、學(xué)士57人，部分學(xué)員具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，訓(xùn)練內(nèi)容涉及外科手術(shù)操作的基本功及模擬手術(shù)練習(xí)。共分為2個層次、6個模塊、19個項目，所有學(xué)員在課程前后分別進行摸底考核和結(jié)業(yè)考核，進行成績分析及學(xué)員反饋。結(jié)果 全體學(xué)員結(jié)業(yè)考核的平均成績、合格率、優(yōu)秀率均顯著高于摸底考核；不同學(xué)歷、有無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格兩個因素并未顯著影響考核成績；學(xué)習(xí)需求程度高低依次為腔鏡操作模塊、基本手術(shù)技能模塊、模擬腹部手術(shù)模塊；課程好評率77%。結(jié)論 在外科住醫(yī)院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，需要專門的課程體系用于提高手術(shù)技能，模塊化手術(shù)訓(xùn)練是較好的教學(xué)模式，可以提高外科住院醫(yī)師的手術(shù)操作能力，具有良好的發(fā)展前景。

模塊化手術(shù)訓(xùn)練；模擬手術(shù)訓(xùn)練；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；外科教學(xué)

外科學(xué)是依靠手術(shù)方法治愈疾病的臨床醫(yī)學(xué)。作為外科醫(yī)師，手術(shù)技能是最重要的臨床技能。沒有過硬的手術(shù)操作能力，即使具備良好的思維能力、表達能力、溝通能力、協(xié)作能力，也不會是一名合格的外科醫(yī)師。如何對住院醫(yī)師進行系統(tǒng)、規(guī)范、有效的手術(shù)技能訓(xùn)練，是外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)。

1　研究資料

1.1研究對象

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地2013級、2014級連續(xù)兩年的外科學(xué)員83人，其中博士5人、碩士21人、學(xué)士57人，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格13人、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格70人。

1.2訓(xùn)練內(nèi)容

涉及外科手術(shù)操作的基本功及模擬手術(shù)練習(xí)，全部課程設(shè)計為2個層次、6個模塊、19個項目（如表1所示），具有以下設(shè)計原則:①小班授課。每名教師對應(yīng)不超過5名學(xué)員，每名學(xué)員使用一套器材；②場景模擬教學(xué)法。在高仿真的環(huán)境中進行手術(shù)技能訓(xùn)練；③固定師資。每個訓(xùn)練模塊有固定的帶教教師，且全部師資來自既往參加全脫產(chǎn)教學(xué)的骨干力量，足以保證教學(xué)質(zhì)量；④標準化訓(xùn)練。每個訓(xùn)練模塊有固定的訓(xùn)練項目，每個訓(xùn)練項目有標準化的訓(xùn)練流程，便于在教學(xué)中統(tǒng)一標準；⑤分層遞進訓(xùn)練。通過初級模塊的學(xué)習(xí)，才能進入高級模塊學(xué)習(xí)。

表1　模塊化手術(shù)訓(xùn)練的課程設(shè)計

1.3測試方法

所有學(xué)員在課程前后分別進行摸底考核和結(jié)業(yè)考核，選用相同的測試項目獲得成績。測試成績?yōu)榘俜种疲?0分及以上為合格，90分及以上為優(yōu)秀。用以評估訓(xùn)練效果。

1.4統(tǒng)計方法

以SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，用均數(shù)±標準差描述考核成績，用卡方檢驗對測試成績的影響因素進行分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5反饋方法

在課程結(jié)束后向全體學(xué)員發(fā)放調(diào)查問卷，請學(xué)員對課程效果進行反饋，選擇最需要的訓(xùn)練模塊，以及對課程整體進行好、中、差的評價。

2　結(jié)果

2.1測試成績

全體學(xué)員的平均成績、合格率、優(yōu)秀率三項指標，結(jié)業(yè)考核均高于摸底考核，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（如表2所示）。

表2　摸底考核和結(jié)業(yè)考核成績統(tǒng)計

2.2測試成績的影響因素

分析學(xué)歷、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格兩個因素對測試成績的影響。不同學(xué)歷學(xué)員的平均成績，在摸底考核中博士＞學(xué)士＞碩士，在結(jié)業(yè)考核中碩士＞博士＞學(xué)士，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（如表3所示）。有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者與無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者的平均成績，在摸底考核中無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者＞有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者，在結(jié)業(yè)考核中有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者＞無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（如表4所示）。

表3　學(xué)歷對測試成績的影響

表4　醫(yī)師資格對測試成績的影響

2.3學(xué)員反饋

訓(xùn)練模塊需求程度排名前三位的是:腔鏡操作模塊（48%的學(xué)員選擇），基本手術(shù)技能模塊（22%的學(xué)員選擇），模擬腹部手術(shù)模塊（17%的學(xué)員選擇）。課程好評率77%。

3　討論

3.1模塊化手術(shù)訓(xùn)練內(nèi)容的設(shè)計

外科手術(shù)操作是由一系列相對獨立、又互有聯(lián)系的操作項目構(gòu)成的，無論院校教育、畢業(yè)后教育還是繼續(xù)教育，都是外科臨床教學(xué)的重點，也是教學(xué)的難點。應(yīng)用模擬教學(xué)系統(tǒng)進行外科手術(shù)訓(xùn)練是普遍采用的教學(xué)方法［1-2］。將復(fù)雜的手術(shù)操作項目按照其實際發(fā)生的場景和相互關(guān)系組合成若干“操作模塊”，便于理論講解和操作技巧兩方面進行教學(xué)。

該課程共有6個操作模塊，其設(shè)計思路如下:①“無菌術(shù)模塊”的內(nèi)容是手術(shù)前必須的準備，涉及手術(shù)人員的消毒和手術(shù)區(qū)的消毒準備操作，需要在高仿真手術(shù)室的教學(xué)場景中才能達到教學(xué)效果［3］；②“基本手術(shù)技能模塊”包含了開放手術(shù)的基本功，如“打結(jié)”和“縫合”，等，再復(fù)雜的手術(shù)也是由這些基本技能構(gòu)成的，在教學(xué)中可以使用常規(guī)手術(shù)器材、打結(jié)器、縫合模型等設(shè)備進行訓(xùn)練［4-5］；③“傷口處理模塊”的基礎(chǔ)是“換藥”，在此基礎(chǔ)之上才有“拆線”、“拔除引流物”等操作的完成，目的都是檢查愈合情況、清潔傷口、促進愈合；④“模擬門急診手術(shù)模塊”包含了幾個常見的門急診手術(shù)和操作，是前面三個模塊的綜合練習(xí)。除了要在相似的教學(xué)場景下進行，操作項目之間，如清創(chuàng)縫合術(shù)和切開引流術(shù)的學(xué)習(xí)要點也存在一定的相關(guān)性［6］；⑤“模擬腹部手術(shù)模塊”以普通外科最為常見的三個手術(shù)“胃穿孔修補術(shù)”、“闌尾切除術(shù)”、“小腸切除術(shù)”為訓(xùn)練項目，使用實驗動物（家兔最為常用）能夠達到良好的教學(xué)效果；⑥“腔鏡操作模塊”主要指腔鏡手術(shù)基本功的訓(xùn)練，需要使用腔鏡訓(xùn)練器進行教學(xué)。此模塊的設(shè)計符合普通外科、胸外科、泌尿科等專業(yè)的臨床教學(xué)需要［7］。國外的研究也證實模擬腔鏡訓(xùn)練可以提高臨床醫(yī)師的腔鏡手術(shù)操作能力［8］。

該課程還采用了“分層”設(shè)計的理念［9］，前三個模塊為初級訓(xùn)練模塊，后三個模塊為高級訓(xùn)練模塊。在教學(xué)實施過程中，所有學(xué)員先經(jīng)過初級模塊的訓(xùn)練，再進行高級模塊的訓(xùn)練，前者是后者的基礎(chǔ)，后者則是前者的綜合和提高。這樣的課程設(shè)計必然有助于對外科手術(shù)技能的理解和掌握。

3.2模塊化手術(shù)訓(xùn)練的實施條件

作為操作類課程，模塊化手術(shù)訓(xùn)練的實施條件不同于其他形式的課程，對于教學(xué)場地、訓(xùn)練器材、教案設(shè)計、人員配置等要素均有很高的要求。

首先是“硬件”的要求，手術(shù)技能訓(xùn)練一定要在高度仿真的教學(xué)場景中進行。比如模擬手術(shù)室［10］要有更衣間、刷手區(qū)、手術(shù)間的功能分區(qū)，手術(shù)間要有無影燈、手術(shù)床、器械臺、手術(shù)器材的硬件條件；手術(shù)轉(zhuǎn)播設(shè)備會在教學(xué)中起到很大的作用［11］；手術(shù)器材的種類和數(shù)量也要符合操作訓(xùn)練的要求，保證每名學(xué)員都有操作器材可用。

其次是“軟件”的要求，主要指教案設(shè)計，包括授課內(nèi)容和上課流程的安排。對于操作類課程的每一項內(nèi)容，均有教師示范、學(xué)員練習(xí)和課堂測試三個時間段，缺一不可。教師示范是為了給學(xué)員展示標準的操作過程；學(xué)員練習(xí)應(yīng)占用課堂的主要時間，這樣才符合操作類課程的特點，同時教師進行巡回指導(dǎo)、糾正學(xué)員的錯誤；課堂測試目的是檢驗學(xué)員掌握的程度，教師要進行適當(dāng)?shù)狞c評以鞏固教學(xué)效果。

第三是“人員”的要求，包括教師和器材管理員。教師的人選要有一定的年資和足夠的教學(xué)經(jīng)驗，并且在教學(xué)安排上相對固定訓(xùn)練模塊，這樣能夠保證教學(xué)效果的一致性。器材管理員在操作類課程中也非常關(guān)鍵，其作用如下:①課前準備器材、布置場地；②協(xié)助課程進行，保證器材的正常使用；③實驗動物的準備、麻醉、固定、備皮、尸體處理，等；④課后對器材進行清點、整理和維護，保持實驗室的環(huán)境。

3.3模塊化手術(shù)訓(xùn)練是手術(shù)操作能力提高的獨立因素

從該研究的數(shù)據(jù)中可以看到，通過模塊化手術(shù)訓(xùn)練課程的學(xué)習(xí)，學(xué)員整體的操作能力有顯著提高，這也是可以預(yù)測的結(jié)果。但是，同期學(xué)員的學(xué)歷不同、部分學(xué)員具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，這些因素可能使得學(xué)員的操作能力有所差異，從而對測試成績產(chǎn)生影響。然而，通過對不同學(xué)歷、有無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的測試成績進一步分析，并未得出測試成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)論，模塊化手術(shù)訓(xùn)練課程本身成為手術(shù)操作能力提高的獨立因素。由此可以看出住醫(yī)院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)外科學(xué)員既往接受的手術(shù)操作訓(xùn)練是不足的。

分析原因如下:①目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院?！锻饪茖W(xué)總論》見習(xí)課的教學(xué)是醫(yī)學(xué)生在本科階段進行外科手術(shù)訓(xùn)練的惟一課程。時間安排上，五年制學(xué)生在第6學(xué)期進行，長學(xué)制學(xué)生在第7學(xué)期進行。盡管《外科學(xué)總論》見習(xí)課延續(xù)一個學(xué)期，教學(xué)內(nèi)容也涉及模塊化手術(shù)訓(xùn)練課程的主要項目，但距離住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)至少間隔了兩年以上，因此學(xué)員的外科操作能力幾乎回到了原點。如果既往課程的學(xué)習(xí)有效，則不會產(chǎn)生摸底考核成績到結(jié)業(yè)考核成績顯著提高的結(jié)果；②外科學(xué)研究生的培養(yǎng)計劃中并沒有以提高手術(shù)操作能力為目的的課程安排，因此不同學(xué)歷之間的測試成績差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義；③執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試針對從事所有專業(yè)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，指導(dǎo)了醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)考試的改革［12］。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的技能考核項目中雖然有一部分外科操作，但是并不能對外科手術(shù)操作能力進行有效的促進和評估；④住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)安排了相應(yīng)的崗前培訓(xùn)，在某些操作項目上如“刷手”會有顯著的效果［13］，但是對于復(fù)雜的外科手術(shù)操作訓(xùn)練，還是難以有足夠的時間進行培訓(xùn)以真正提高操作技能。

3.4模塊化手術(shù)訓(xùn)練的發(fā)展前景

通過模塊化手術(shù)訓(xùn)練的學(xué)習(xí)，盡管學(xué)員整體的手術(shù)操作能力有了顯著提高，但依然存在培訓(xùn)內(nèi)容較多、課時相對較少、學(xué)員自由練習(xí)的時間不充分，導(dǎo)致某些內(nèi)容學(xué)員仍不能熟練掌握。另一方面，根據(jù)該研究的結(jié)果可以看出，不同學(xué)員對不同訓(xùn)練模塊的需求程度不一致。這就需要對課程的整體設(shè)計進行相應(yīng)的調(diào)整，不對所有模塊進行全員培訓(xùn)，而是根據(jù)學(xué)員需求進行“個體化”訓(xùn)練，才能用有限的教學(xué)資源獲得最大的教學(xué)效果。尤其“腔鏡操作模塊”是學(xué)員需求程度最高的，也符合臨床工作的現(xiàn)狀，應(yīng)該在今后的課時安排中占有更高的比例。國內(nèi)有些醫(yī)院甚至開展了“機器人手術(shù)教學(xué)”［14］，也會成為將來腔鏡訓(xùn)練的發(fā)展方向。而且，對于腔鏡訓(xùn)練的每一個操作項目，應(yīng)該制定更精準的訓(xùn)練計劃和考核指標，使模擬訓(xùn)練能夠為提高手術(shù)技能做出實質(zhì)性的貢獻。

綜上所述，在外科住醫(yī)院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程中，需要專門的課程體系用于提高手術(shù)操作能力，模塊化手術(shù)訓(xùn)練是較好的教學(xué)模式，具有良好的發(fā)展前景。

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M odu lar operation training of surgical residents

Zhao Ning，Zhang Zhongtao，Zhao Chunyan，Yuan Zhu，Wang Difan，Zheng Yu，Sun Haitao，Wang Jin
Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

Objective To discuss training methods of surgical operation ability in standardized resident training.Methods Totally 83 surgical students received modular operation training at the Standardized Resident Training Base of Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，for two years.They include 5 with doctor's degree，21 withmaster's degree and 56 with bachelor's degree.Some of them have qualification of medical practitioner.The training involved both basic skills of surgical operation and simulation operation practice with two levels，six modules and nineteen items.All the students had pre-training baseline examination and post-training conclusion examination.Score analysis and student feedback must be needed.Results The average score，pass rate and excellence rate in baseline assessment were all significantly higher than the indicators of graduation assessment.Neither record of formal schooling nor qualification of medical practitioner impacted examination results significantly.Learning needs were in the order of laparoscopic operation module，basic operation skills module and simulation abdominal surgerymodule.The favorable rate of course was77%.Conclusion Special course system can be used to improve the operation skills in standardized resident training. Modular operation training can improve the operation ability of surgery residents and has a promising prospect as a teachingmodel.

modular operation training；simulated operation training；standardized resident training；surgical teaching

G642.0

A

1004-5287（2016）03-0329-04

10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201603026

2013年北京市衛(wèi)生計生委住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量提高項目“外科住院醫(yī)師模塊化手術(shù)訓(xùn)練”（2013029）

2016-02-14

趙寧（1974-），男，北京人，副主任醫(yī)師，碩士，主要研究方向:甲狀腺和甲狀旁腺外科的臨床診治與教學(xué)研究。

王今（1969-），男，北京人，副教授，博士，主要研究方向:普通外科胃腸疾病的臨床診治及教學(xué)科研。

電話:13901137870；E-mail:iamwang_jin@sina.com