超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流治療親體肝移植術(shù)后早期膽漏的臨床分析

任貴軍　王洋　曾強(qiáng)　趙鑫　史艷敏　曹經(jīng)琳　高慶軍　竇劍

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·論著·

超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流治療親體肝移植術(shù)后早期膽漏的臨床分析

任貴軍王洋曾強(qiáng)趙鑫史艷敏曹經(jīng)琳高慶軍竇劍

目的評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流治療親體肝移植術(shù)后膽漏的價(jià)值。方法對(duì)2008年4月至2015年6月收治的3例親體肝移植術(shù)后發(fā)生膽漏患者的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果3例患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏,均經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流治愈。結(jié)論超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流治療親體肝移植術(shù)后膽漏可獲得較好的近期療效,其遠(yuǎn)期結(jié)果有待于進(jìn)一步觀察。

親體肝移植;膽漏;置管引流

從1963年美國Starzl教授成功施行第1例原位肝移植以來，肝臟移植手術(shù)開展已達(dá)半個(gè)多世紀(jì)，肝移植患者的長期存活率明顯提高[1]。目前我國已實(shí)施肝移植手術(shù)2萬余例，許多肝移植中心的手術(shù)成功率超過90%，5年的生存率>70%，最長生存期已超過15年，移植效果已達(dá)國際先進(jìn)水平。近年來成人親體肝移植技術(shù)日臻完善，存活率已經(jīng)接近尸體肝移植，但文獻(xiàn)報(bào)道成人親體肝移植總膽道并發(fā)癥發(fā)生率為24%～67%，遠(yuǎn)高于5%～20%的尸體肝移植膽道并發(fā)癥發(fā)生率[1,2]，膽道并發(fā)癥仍是影響患者術(shù)后存活率的主要因素[3]。我院自2008年4月開始施行親體肝移植，至2015年6月，已經(jīng)完成6例。術(shù)后發(fā)生膽漏3例，采用超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流治愈?；仡櫡治鲇嘘P(guān)臨床資料，旨在探討其術(shù)后膽道并發(fā)癥的臨床防治策略。

1　資料與方法

1.1一般資料2008年4月至2015年6月我院共發(fā)生成人親體肝移植術(shù)后膽漏3例，其中男2例,女1例；平均年齡40歲。原發(fā)疾病為乙肝后肝硬化合并門靜脈高壓癥2例, 乙肝后肝硬化合并原發(fā)性肝癌1 例(為小肝癌，符合米蘭標(biāo)準(zhǔn))。患者Child-Pugh分級(jí)：B級(jí)2例，C級(jí)1例。供體資料：3例供體中，供體均為男性，年齡24～35歲，平均年齡30歲。供受體關(guān)系：兄弟2例，姑侄1例；血型相同3例。供體受體術(shù)前醫(yī)學(xué)資料及關(guān)系證明等通過我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核通過。供體術(shù)前行肝動(dòng)脈門靜脈肝靜脈三維血管重建，了解有無血管變異，尤其肝動(dòng)脈血管變異情況。供體術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影，3例供體無變異血管及膽管。3例供肝均為帶肝中靜脈右半肝，供肝重量(800±100)g，膽道重建采用膽總管膽總管端端吻合術(shù),膽道后壁6-0 proline縫線連續(xù)縫合，前壁6-0 proline縫線間斷縫合，均經(jīng)受體側(cè)膽總管放置8F T管引流。本組3例受者膽漏分別發(fā)生在術(shù)后7 d、10 d、14 d。表現(xiàn)為不同程度腹痛，發(fā)熱，膽紅素升高，T管引流膽汁減少，超聲可見肝周積液,經(jīng)T管造影確診，并經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺置管引流治愈。

1.2方法首先經(jīng)T管緩慢注入38%泛影葡胺稀釋液10 ml或免皮試碘海醇稀釋液,必要時(shí)調(diào)整患者體位，X線下透視動(dòng)態(tài)發(fā)現(xiàn)膽道吻合口處造影劑少量外溢，證實(shí)膽漏診斷。使用PHILIPS HD5000型超聲儀，探頭頻率為3.5 MHz，超聲顯示肝門區(qū)液性暗區(qū)，用套管針法及Seldinger法經(jīng)皮穿刺置管引流。先根據(jù)超聲圖像確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針方向，穿刺區(qū)域用2%碘伏消毒術(shù)野并鋪無菌孔巾，消毒范圍距進(jìn)針點(diǎn)15 cm以上，2%利多卡因局部麻醉滿意后，用尖刀片在進(jìn)針點(diǎn)切開約0.3 cm，超聲探頭無菌手套包裹后置于術(shù)野，引導(dǎo)準(zhǔn)確定位后避開胃腸等重要臟器穿入ABLE鎖骨下穿刺針(18 G)，針尖進(jìn)入肝周積液中央后不再進(jìn)針，然后放置導(dǎo)絲，超聲下觀察導(dǎo)絲位置，最后拔出穿刺針，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入16 G導(dǎo)管(內(nèi)徑1.7 mm)至積液最低點(diǎn),抽出導(dǎo)絲，保留導(dǎo)管，超聲下抽盡腹腔積液，觀察積液顏色性質(zhì)為膽汁樣液，術(shù)后保持導(dǎo)管持續(xù)引流。抽出積液常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1穿刺引流管引流液情況3例親體肝移植術(shù)后膽漏患者超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流后2例患者腹痛發(fā)熱3 d緩解，1例患者1周緩解，2例患者T管引流膽汁1周內(nèi)增加至500 ml/d，穿刺引流管引流逐漸減少。見表1。

表1　穿刺引流管引流液　ml/d

注：術(shù)前術(shù)后為經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)

2.2親體肝移植術(shù)后膽漏血清總膽紅素值的動(dòng)態(tài)變化膽紅素逐漸降至正?；蚪咏?。見表2。

表2　親體肝移植術(shù)后膽漏血清總膽紅素值的動(dòng)態(tài)變化　μmol/L

注：術(shù)前術(shù)后為經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)

2.3復(fù)查情況于置管術(shù)后(10±4)d復(fù)查超聲吻合口處無積液，膽道造影無造影劑外溢，然后拔除引流管后患者無不適，于置管引流術(shù)后1個(gè)月后復(fù)查T管造影未見膽漏發(fā)生。

3　討論

親體肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥包括膽漏、膽道出血、膽道狹窄、膽泥甚至膽道鑄型形成和膽系感染等[4,5],其中膽漏發(fā)生率較高，大多數(shù)病例出現(xiàn)在移植術(shù)后早期(<30 d)，通常為移植術(shù)后14 d，而其他形式的膽道并發(fā)癥如膽道狹窄、膽系感染多出現(xiàn)在術(shù)后晚期(>30 d<6個(gè)月)或遠(yuǎn)期(>6個(gè)月)。引起親體肝移植術(shù)后膽漏原因主要為供肝斷面的處理、肝動(dòng)脈栓塞、冷缺血時(shí)間過長、排斥反應(yīng)、膽系嚴(yán)重感染、患者的原發(fā)病和膽管的不同吻合方式以及是否放置T管等[6]，這些影響膽漏的因素直接或間接地降低移植手術(shù)患者的生活質(zhì)量，甚至降低移植患者的術(shù)后存活率。膽漏發(fā)生的部位多種多樣，膽管吻合口最常見，常常因外科手術(shù)因素及局部感染所致。移植后患者需應(yīng)用大量激素等免疫制劑，組織愈合能力下降，過早拔除T管，竇道形成不完全，拔除T管后竇道與腹腔相同，出現(xiàn)腹痛等膽漏癥狀；非吻合口部位出現(xiàn)膽漏機(jī)會(huì)相對(duì)較少，多因膽道血供障礙所致，膽道血供來源于肝動(dòng)脈，如肝動(dòng)脈栓塞或膽道血管網(wǎng)過度解剖導(dǎo)致局部膽管發(fā)生缺血壞死[7,8]。此外，親體肝移植中還存在肝斷面的膽漏，這類膽漏通常為小的膽管未予妥善結(jié)扎，膽漏量一般較小，易于自愈。據(jù)報(bào)道移植后早期發(fā)生的較小的吻合口膽漏，常常可自愈或經(jīng)短期的引流治愈[9,10]，本組3例膽漏為吻合口膽漏，1例考慮合并肝斷面膽漏，經(jīng)超聲引導(dǎo)置管引流治愈，與文獻(xiàn)相符。文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用生長抑素有利于術(shù)后早期膽漏的愈合[11]，但生長抑素作用機(jī)制需進(jìn)一步探討，我院病例暫未采用。如膽漏合并膽道狹窄，可采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)明確診斷并置鼻膽管或支架治療，必要時(shí)考慮手術(shù)治療。

親體肝移植術(shù)后膽漏的主要癥狀有腹痛、發(fā)熱，腹痛發(fā)生率最高，本組3例患者皆有腹痛，其中1例患者腹痛明顯，伴右肩部放射痛，1例患者發(fā)熱，術(shù)前最高38.6℃，無寒戰(zhàn)，其他2例無發(fā)熱。親體肝移植術(shù)后膽漏的體征有壓痛、反跳痛和腹肌緊張。本組有2例患者腹部壓痛,1例患者存在壓痛，反跳痛及肌緊張腹膜刺激征。腹腔引流管引出膽汁性液體即可診斷膽漏，本組3例膽漏患者均為拔除腹腔引流管后才出現(xiàn)膽漏，無法通過腹腔引流確診。本組患者懷疑膽漏時(shí)行超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝周積液，主要在肝下及供肝斷面處，應(yīng)進(jìn)一步行經(jīng)“T”形管膽管造影檢查確定膽漏的位置。膽道高壓為膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,如果膽道通暢引流，膽道高壓因素解除，許多膽漏并發(fā)癥可以自愈。文獻(xiàn)報(bào)道ERCP鼻膽管引流術(shù)可降低膽管內(nèi)壓力，減少膽汁漏出量或通過ERCP臨時(shí)放置膽道內(nèi)支架治療膽漏[12]，本組有3例經(jīng)置管引流后癥狀體征短期緩解，未采用鼻膽管引流及內(nèi)置架治療。

我院肝移植圍手術(shù)期術(shù)后每日行肝臟及腹腔超聲，了解肝臟血流，膽管有無擴(kuò)張，肝臟周圍積液情況等。如術(shù)后出現(xiàn)腹痛，發(fā)熱及膽紅素升高，超聲發(fā)現(xiàn)肝周局限性積液，應(yīng)高度懷疑膽漏的發(fā)生[13]。我院親體肝移植術(shù)后3例膽漏均發(fā)生于術(shù)后14 d內(nèi)，肝臟彩超示肝動(dòng)脈血流正常，考慮膽漏發(fā)生主要是技術(shù)原因,如膽管斷端對(duì)合欠佳,膽管斷端周圍毛細(xì)血管網(wǎng)被破壞使吻合口局部缺血及膽管吻合時(shí)縫合針距過寬等。另外1例患者發(fā)生膽漏前患者一般情況良好，進(jìn)食正常，肝功能基本恢復(fù)，膽汁引流正常，每日膽汁分泌500 ml以上，考慮膽漏可能與膽汁分泌增加，膽道內(nèi)壓力升高，同時(shí)合并肝臟斷面膽汁滲漏有關(guān)。3例膽漏患者中1例患者膽紅素為135.8 μmol/L,該例患者為乙肝后肝硬化門靜脈高壓癥合并慢性肝功能衰竭，Child-Pugh分級(jí)C級(jí)，行超聲置管引流后膽紅素下降較慢，4周后才降至基本正常水平。其余2例患者發(fā)生膽漏時(shí)總膽紅素未達(dá)到100 μmol/L以上，經(jīng)超聲置管引流后較快恢復(fù)至正常水平，表明術(shù)前肝功能衰竭伴有高膽紅素血癥與多器官系統(tǒng)損害相一致，并延遲供肝功能的恢復(fù)，其功能恢復(fù)依賴于全身器官、系統(tǒng)功能及全身狀態(tài)的恢復(fù)[14]。

本組3例親體肝移植患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏,經(jīng)超聲

引導(dǎo)下穿刺置管引流治愈。筆者認(rèn)為穿刺導(dǎo)管應(yīng)置于積液最低點(diǎn)便于充分引流，同時(shí)間斷用少量0.9%氯化鈉溶液沖洗引流管保證引流通暢至關(guān)重要。術(shù)后配合體位引流。本組1例患者穿刺術(shù)后腹腔引流銳減，術(shù)后第1天引流量15 ml，考慮引流不通暢，給予 0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗后引流液明顯增多，術(shù)后3 d 達(dá)56 ml。整個(gè)操作過程包括引流管沖洗嚴(yán)格無菌操作，并常規(guī)給予二代頭孢菌素預(yù)防感染。并根據(jù)腹腔積液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥，經(jīng)上述處理，腹腔置管引流逐漸減少，T管引流逐漸增多，腹痛逐漸好轉(zhuǎn)至消失，體溫降至正常，膽紅素降至正?；蚪咏Ｋ?。復(fù)查超聲腹腔內(nèi)無明顯積液，T管造影未見造影劑外溢，膽道形態(tài)正常，膽管內(nèi)無充盈缺損，膽管無明顯擴(kuò)張，吻合口無明顯狹窄表現(xiàn)。因此作者認(rèn)為親體肝移植術(shù)后懷疑膽漏，應(yīng)常規(guī)膽道造影便于發(fā)現(xiàn)和處理膽道吻合口漏，如證實(shí)膽漏存在立即經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺置管引流，從而使膽漏治療從手術(shù)治療向非手術(shù)治療過渡，并能避免再次手術(shù)對(duì)移植肝的影響及減少對(duì)膽道新建立的側(cè)支循環(huán)的破壞。如患者未放置T管或已拔除，應(yīng)及時(shí)行ERCP檢查，應(yīng)用鼻膽管降低膽道壓力，減少膽汁漏出或放置內(nèi)支架治療膽漏。膽管上皮細(xì)胞的再生能力非常有限，一旦出現(xiàn)膽漏等并發(fā)癥后，后期處理處理極為棘手。所以親體肝移植術(shù)后尤其圍手術(shù)期需要嚴(yán)密觀察， 以其達(dá)到早診斷，早治療[15]，降低移植患者的再移植率和病死率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流治療親體肝移植患者術(shù)后膽漏，操作方便, 患者痛苦少，療效滿意，只要充分合理地使用,在親體肝移植術(shù)后早期膽漏的治療方面將會(huì)有更大的用途和意義。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.035

050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肝膽外科

竇劍，050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肝膽外科；

E-mail：renguijun73@163.com

R 657.4

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1002-7386(2016)17-2675-03

2016-02-24)