吸入布地奈德預(yù)防良性氣道狹窄的療效觀察

貢瑞霞　崔靜穩(wěn)　張俊娟　王雪娜　季業(yè)

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·論著·

吸入布地奈德預(yù)防良性氣道狹窄的療效觀察

貢瑞霞崔靜穩(wěn)張俊娟王雪娜季業(yè)

目的插管后預(yù)防應(yīng)用布地奈德吸入治療，抑制肉芽組織生長(zhǎng)，以降低氣管狹窄的發(fā)生率。方法重癥監(jiān)護(hù)室行氣管插管機(jī)械通氣成人患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。試驗(yàn)組：拔除氣管插管及撤呼吸機(jī)后(氣管切開(kāi)者)霧化布地奈德，2次/d；對(duì)照組：撤機(jī)后霧化0.9%氯化鈉溶液4 ml,2次/d。2組療程均為15 d。分別于拔管后1個(gè)月、6個(gè)月行氣管鏡檢查，比較2組氣管氣管狹窄的發(fā)病率。結(jié)果拔除氣管插管后，立即行氣管鏡檢查，2組均有2例發(fā)現(xiàn)有小潰瘍形成，試驗(yàn)組繼續(xù)給予布地奈德霧化吸入治療，2例患者均未出現(xiàn)喘憋等癥狀，1個(gè)月后復(fù)查，氣促指數(shù)評(píng)分分為0級(jí)，氣管鏡檢查，潰瘍已愈合，繼續(xù)霧化布地奈德2個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)氣管潰瘍及氣管狹窄。對(duì)照組2例患者繼續(xù)給予0.9%氯化鈉溶液霧化吸入，1個(gè)月后復(fù)查，氣促指數(shù)評(píng)分為1級(jí)，氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)小的肉芽組織，氣管1級(jí)狹窄，為30%，予冷凍治療后繼續(xù)觀察，拔管后2個(gè)月復(fù)查，氣促指數(shù)評(píng)分為1級(jí)，氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)肉芽組織，氣管1級(jí)狹窄，為20%， 再次處理肉芽后，繼續(xù)給予0.9%氯化鈉溶液霧化入，再次復(fù)查仍有肉芽組織生長(zhǎng)，反復(fù)予介入治療。最終肉芽組織消失。試驗(yàn)組氣管狹窄的發(fā)病率為0，對(duì)照組氣管狹窄發(fā)病率為6.7%。結(jié)論霧化吸入布地奈德可抑制肉芽組織生長(zhǎng)，降低氣管狹窄的發(fā)病率。

布地奈德;肉芽組織;氣管狹窄

良性氣道狹窄病因主要有氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核、氣管插管及氣管切開(kāi)后、外傷、淀粉樣變、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、先天性氣道狹窄、氣道重建后等,我國(guó)以氣管插管、氣管切開(kāi)、氣管、支氣管內(nèi)膜結(jié)核為主。隨著機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用，氣管插管、氣管切開(kāi)導(dǎo)致的氣管狹窄在臨床上有著較高的發(fā)病率，氣管狹窄可引起不同程度的呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)窒息危及生命。手術(shù)治療創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，目前球囊擴(kuò)張、冷凍、支架植入、電灼燒、激光消融、氬等離子體凝固術(shù)、光動(dòng)力治療等。雖然上述治療方法能較快打開(kāi)氣道，緩解癥狀， 但也存

在很多并發(fā)癥，如肉芽組織增生、纖維化、瘢痕形成,導(dǎo)致氣道再狹窄，據(jù)報(bào)道氣管再狹窄率70%[1],反復(fù)治療導(dǎo)致氣管塌陷,徹底治療失敗[2]。增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故如何抑制肉芽組織增生、瘢痕形成,是研究的重點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)外研究了很多治療肉芽組織增生的藥物，如細(xì)胞毒性藥物是如絲裂霉素C、紫杉醇、中藥等[3-5],雖然能抑制瘢痕組織增生,但由于不良反應(yīng)大,臨床未能推廣使用。本研究目的是拔氣管插管后患者，應(yīng)用布地奈德吸入治療，抑制肉芽組織生長(zhǎng)，以降低氣管狹窄的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年1月我院重癥監(jiān)護(hù)室收治的成人患者60例，年齡18～70歲，均因各種原因需行氣管插管機(jī)械通氣患者。入選者插管時(shí)間超過(guò)48 h，并成功拔管的患者。患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。試驗(yàn)組:男17例，女13例；平均年齡(50±5)歲；對(duì)照組:男19例，女11例；平均年齡(52±5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：喉部手術(shù)后及任何咽喉疾病。

1.2方法

1.2.1記錄所有氣管插管患者的插管型號(hào)，插管的時(shí)間。

1.2.2拔除氣管插管后當(dāng)天行氣管鏡檢查(外徑6 mm 的奧林巴斯BF-1T260)檢查，了解有無(wú)氣管狹窄及氣管內(nèi)的病變。如氣管內(nèi)已有肉芽增生，記錄其大小、形態(tài)。

1.2.3試驗(yàn)組：拔除氣管插管及撤呼吸機(jī)后(氣管切開(kāi)者)霧化布地奈德(生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca Pty Ltd)2 mg，2次/d，霧化完畢，0.9%氯化鈉溶液漱口。如發(fā)現(xiàn)氣管潰瘍及氣管狹窄，延長(zhǎng)至3個(gè)月，據(jù)病情而定。對(duì)照組：撤機(jī)后霧化0.9%氯化鈉溶液4 ml,2次/d,2組療程均為15 d，如發(fā)現(xiàn)氣管潰瘍及氣管狹窄延長(zhǎng)至3個(gè)月，據(jù)病情而定。2組均以壁式氧氣驅(qū)動(dòng)霧化，面罩吸入，氧流量5～6 L/mim。

1.2.4分別于拔管后1、2、3、4、5、6個(gè)月末行氣管鏡檢查，觀察氣管狹窄的發(fā)病率。如患者出現(xiàn)胸悶、喘憋等癥狀隨時(shí)行支氣管鏡檢查。

1.3氣促指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn),氣促指數(shù)評(píng)分分為0級(jí)(正常)、1級(jí)(快步行走出現(xiàn)氣促)、2級(jí)(平常速度行走出現(xiàn)氣促)、3級(jí)(平常速度步行因氣促而停止行走)和4級(jí)(輕微活動(dòng)即可出現(xiàn)氣促)。氣管狹窄的標(biāo)準(zhǔn) Myer-Cotton分類(lèi)系統(tǒng)：Ⅰ級(jí)：≤50%；Ⅱ級(jí)：51%～70%；Ⅲ級(jí)：>70%，有尚可察覺(jué)的管腔；Ⅳ級(jí)：完全阻塞沒(méi)有管腔。

1.4觀察指標(biāo)記錄出現(xiàn)氣管狹窄患者，氣管插管的型號(hào)，觀察氣管插管型號(hào)與氣管狹窄的關(guān)系。

2　結(jié)果

2.1一般資料拔除氣管插管后，立即行氣管鏡檢查，2組均有2例發(fā)現(xiàn)有小潰瘍形成，試驗(yàn)組繼續(xù)給予布地奈德霧化吸入治療，2例患者均未出現(xiàn)喘憋等癥狀，1個(gè)月后復(fù)查，氣促指數(shù)評(píng)分分為0級(jí)，氣管鏡檢查，潰瘍已愈合，繼續(xù)霧化布地奈德2個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)氣管潰瘍及氣管狹窄。對(duì)照組2例患者繼續(xù)給予0.9%氯化鈉溶液霧化吸入，1個(gè)月后復(fù)查，氣促指數(shù)評(píng)分為Ⅰ級(jí)，氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)小的肉芽組織，氣管Ⅰ級(jí)狹窄，為30%，予冷凍治療后繼續(xù)觀察，拔管后2個(gè)月復(fù)查，氣促指數(shù)評(píng)分為Ⅰ級(jí)，氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)肉芽組織，氣管Ⅰ級(jí)狹窄，為20%， 再次處理肉芽后，繼續(xù)給予0.9%氯化鈉溶液霧化入，再次復(fù)查仍有肉芽組織生長(zhǎng)，反復(fù)予介入治療。最終肉芽組織消失。

2.22組氣管狹窄情況試驗(yàn)組0例發(fā)生氣管狹窄，對(duì)照組2例發(fā)生氣管狹窄，氣管狹窄發(fā)生率6.7%拔除氣管插管及撤呼吸機(jī)后(氣管切開(kāi)者)霧化布地奈德2 mg,2次/d，可減少插管后氣管狹窄的發(fā)生。見(jiàn)表1。

表1　2組氣管狹窄情況　n=30

2.3氣管潰瘍情況出現(xiàn)氣管潰瘍患者，氣管插管的型號(hào)7.5號(hào)3個(gè)、8號(hào)1個(gè)。

2.4不良反應(yīng)試驗(yàn)組患者出現(xiàn)聲音嘶啞3例，出現(xiàn)口腔念珠菌感染2例，系患者霧化后未用0.9%氯化鈉溶液漱口所致。

3　討論

隨著有創(chuàng)機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用，氣管插管、氣管切開(kāi)等人工氣道的建立，插管后的氣管狹窄逐年增多。氣管狹窄的發(fā)生與氣管插管的大小、氣囊壓力、插管時(shí)間、感染、創(chuàng)傷、胃食管反流等有關(guān) ，因此在插管時(shí)應(yīng)選擇合適的型號(hào)，恰當(dāng)?shù)臍饽覊毫?，盡量縮短插管時(shí)間，控制感染、 減少過(guò)度牽拉、吸痰等不必要的損傷，盡量去除誘發(fā)因素，減少氣管插管的發(fā)生。本研究中，氣管插管型號(hào)偏大的患者，氣管狹窄的發(fā)生率更高些。

插管后狹窄的治療方案很多，治療氣管狹窄最常用的方法是外科切除狹窄段和端端縫合術(shù) ，但有術(shù)后吻合口再狹窄的可能。隨著呼吸內(nèi)鏡的迅猛發(fā)展，呼吸介入技術(shù)為氣管狹窄的治療提供了新方法，球囊擴(kuò)張、冷凍、激光、APC及高頻燒灼、支架均可用于治療氣管狹窄，以上介入方法，根據(jù)氣管狹窄的情況可以聯(lián)合應(yīng)用，短期效果較好，但有部分遠(yuǎn)期效果不佳。但有可能導(dǎo)致缺血、部分組織壞死 進(jìn)而大量炎性介質(zhì)產(chǎn)生，經(jīng)過(guò)增殖及分化，最后形成氣管再狹窄。高頻電刀及APC治療后燒灼部位發(fā)生明顯的炎性反應(yīng)，治療區(qū)域表淺部位組織出現(xiàn)凝固壞死 ，黏膜深部的肉芽組織迅速增生，因此治療一段時(shí)間后肉芽組織增生更嚴(yán)重。高壓球囊擴(kuò)張，對(duì)狹窄段氣道進(jìn)行機(jī)械性擴(kuò)張，是比較簡(jiǎn)單、有效的方法，但因瘢痕組織可以彈性回縮，不能維持?jǐn)U張的療效。氣道瘢痕增生性狹窄或經(jīng)反復(fù)治療后導(dǎo)致氣道再狹窄；支架置入的方法雖能迅速打開(kāi)氣道，緩解癥狀，但是支架置入后由于異物的刺激可引起分泌物潴留，常規(guī)吸痰效果不佳，需要?dú)夤茜R下間斷吸痰，肉芽從網(wǎng)孔中生長(zhǎng)可致氣道再狹窄，還可能出現(xiàn)支架變形、移位等。增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前良性氣道狹窄是使用支架的相對(duì)禁忌證[6]。

早期干預(yù)，減少良性氣管狹窄的發(fā)生是非常必要的，機(jī)械通氣時(shí)過(guò)高的氣囊壓力，氣管黏膜血流中斷，長(zhǎng)期的缺血可以導(dǎo)致潰瘍，壞死，隨后出現(xiàn)黏膜的剝脫和氣管軟骨炎，后期形成肉芽組織增生、纖維化，最終形成氣管狹窄。絲裂霉素C、紫杉醇等局部注射可抑制肉芽組織增生，但因有一定的不良反應(yīng)，未能推廣使用。 氧化苦參堿可以抑制增生性瘢痕成纖維細(xì)胞增殖并促進(jìn)其凋亡,具有潛在的治療瘢痕作用。研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)調(diào)節(jié)TGF-β/Smad 信號(hào)傳導(dǎo)的氧化苦參堿,可抑制瘢痕成纖維細(xì)胞中膠原的合成,來(lái)抑制瘢痕成纖維細(xì)胞的增殖、分化及細(xì)胞外基質(zhì)合成[7]。曲安奈德作為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，可用于局部注射，能減輕組織對(duì)炎癥的反應(yīng)，抑制細(xì)胞中介的免疫反應(yīng)及遲發(fā)性的過(guò)敏反應(yīng)，可抑制瘢痕增生。陳愉等[3]用內(nèi)鏡介入聯(lián)合局部注射曲安奈德治療難治性中心氣道狹窄證明是有效的。

曾有研究表明布地奈德局部霧化可以最大程度減少全身應(yīng)用帶來(lái)的不良反應(yīng)[8,9]，有效的治療鼻息肉[10]和炎癥性腸病[11,12]。苗雅[13]報(bào)道顯示吸入布地奈德可以促進(jìn)炎癥吸收，使浸潤(rùn)增值期病灶縮小，間接擴(kuò)張支氣管，輔助治療支氣管結(jié)核。Roh等[14]研究發(fā)現(xiàn)，吸入布地奈德治療先天性氣管狹窄患者氣管重建后的肉芽腫，是一種有效的方法 。

吸入用布地奈德是局部抗炎作用很強(qiáng)的糖皮質(zhì)激素，它可抑制氣道內(nèi)炎性反應(yīng)。減輕局部組織水腫，減少黏液分泌。霧化吸入的布地奈德經(jīng)過(guò)霧化后變成直徑適中的藥粒，沉積在呼吸道黏膜上，增加了局部的藥物濃度，進(jìn)而增強(qiáng)局部抗炎作用，減輕局部呼吸道黏膜的水腫。而且很少入血或入血后在肝臟滅活，全身不良反應(yīng)少見(jiàn)。布地奈德通過(guò)抑制纖維細(xì)胞增生和成纖維細(xì)胞活動(dòng)，減少膠原纖維和細(xì)胞間物質(zhì)的形成，從而減輕或防止肉芽組織增生、纖維粘連和瘢痕形成。病變療程一般認(rèn)為3個(gè)月，但據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為部分癜痕體質(zhì)的患者療程6個(gè)月或更長(zhǎng)的時(shí)間可能獲得更好的治療效果。最近的一項(xiàng)研究評(píng)估局部吸入布地奈德的影響，證明6個(gè)月內(nèi)85%的肉芽腫好轉(zhuǎn)，沒(méi)有明顯不良反應(yīng)[15]。從而因氣管插管產(chǎn)生的肉芽腫，在考慮其他醫(yī)療或手術(shù)干預(yù)之前，可以用局部吸入劑類(lèi)固醇作為第一線(xiàn)治療 。溫開(kāi)蘭等[16]研究顯示布地奈德霧化可以減輕咽喉部炎性反應(yīng)從而緩解疼痛。

本研究結(jié)果顯示雖然2組均出現(xiàn)氣管內(nèi)潰瘍病例，但對(duì)照組未用布地奈德霧化治療，有2例發(fā)生氣管狹窄，氣管狹窄的發(fā)生率為6.7%，去除肉芽組織后再次霧化0.9%氯化鈉溶液，氣管內(nèi)再次出現(xiàn)肉芽組織；而拔管后吸入布地奈德組，未出現(xiàn)插管后氣管狹窄。

綜上所述，拔除氣管插管撤呼吸機(jī)后，霧化吸入布地奈德可抑制肉芽組織生長(zhǎng)，降低插管后氣管狹窄的發(fā)生率。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.032

053000河北省衡水市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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1002-7386(2016)17-2666-03

2016-02-23)

項(xiàng)目來(lái)源：衡水市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：201421Z)