首次接受血液透析的ESRD患者的血管通路應用情況

陳關芬　辛麗芹　楊麗華

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·論著·

首次接受血液透析的ESRD患者的血管通路應用情況

陳關芬辛麗芹楊麗華

目的調查分析首次接受血液透析的終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)患者的血管通路應用情況，為患者有計劃地選擇合適的血管通路提供依據。方法調查2011年10月至2013年12月在云南省曲靖市第二人民醫(yī)院腎內科登記進行血液透析的患者，統(tǒng)計其在首次進行血液透析時選擇血管通路的類型，隨訪6個月，分析患者血管通路的轉歸和治療方案的變更。結果調查365例首次進行血液透析的ESRD 患者， 其中男225例，女140例;平均年齡(51.65±18.45)歲。大多數患者的基礎發(fā)病原因是原發(fā)性腎小球疾病，比例為71.23%， 其次為糖尿病腎病為10.96%。患者首次進行血液透析治療時，大部分患者(84.93%)選擇中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)，只有少數(15.07%)患者選擇動靜脈內瘺(arteriovenous fistula，AVF)作為透析血管。但是，在隨訪6個月時間內，接受隨訪的340例患者中，選擇AVF的患者245例(72.06%)，接受腎移植21例(6.17%)，轉為腹膜透析28例(8.24%)。男性、來自曲靖市以外地區(qū)的患者以及首次進行血液透析時患者腎小球濾過率(glomerular filtration rate， GFR) 小于 5 ml·min-1·(1.73 m2)-1，這3個因素為患者首次進行血液透析時，選擇中心靜脈導管的危險因素。結論ESRD患者在首次進行血液透析時，選擇AVF的概率比較低，經過院方和患者及其家屬的配合，大多數患者最后選擇AVF作為透析通路，以保證血液透析的持續(xù)進行。

終末期腎病;血液透析;中心靜脈導管;動靜脈內瘺

血液透析是終末期腎臟病患者(end stage renal disease，ESRD)的主要治療方式，進行維持性血液透析必須保持長期的血管通路[1]。由于患者發(fā)病原因、年齡、身體狀況等原因，難以選擇合適的血管通路，不能有計劃的為血液透析提供保障。常見的血管通路有中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)和動靜脈內瘺(arteriovenous fistula,AVF)[2,3]。但是，目前醫(yī)院都是根據患者意愿選擇血管通路，并不能全面考慮患者各個方面的情況進行有計劃的選擇血管通路。本文調查ESRD患者在首次進行血液透析時，對其進行隨訪，分析其血管通路的應用情況，為進一步有計劃的選擇血管通路提供依據。

1　資料與方法

1.1一般資料2011年10月至2013年12月在云南省曲靖市第二人民醫(yī)院腎內科登記進行血液透析的患者。納入標準：(1)患者腎小球濾過率(GFR)小于15 ml·min-1·(1.73 m2)-1；(2)首次在本院進行血液透析且需要維持性 HD 的 ESRD 患者。排除標準：(1)治療后腎功能好轉或恢復患者；(2)非長期進行血液透析的腎病患者；(3)在其他醫(yī)院進行血液透析的患者。

1.2方法數據來自血液凈化管理軟件系統(tǒng)， 應用回顧性調查方法， 記錄患者年齡、性別、病因、地域及血清學等一般資料，分析進行血液透析時使用的血管通路種類。隨訪6個月，患者在透析時各類血管通路的轉歸及替代治療方案的轉換，進一步分析患者選擇CVC血管通路的影響因素及其危險因素。采用簡化MDRD 公式估計腎小球濾過慮(estimated gomerular filtration rate，eGFR)。eGFR=186×Scr-1.154×年齡-0.203×0.742。

2　結果

2.1患者基本情況共365例患者列入本次研究，其中男225例，女140例;平均年齡(51.65±18.45)歲；其中，曲靖市及云南省內的患者占85%以上，只有少部分患者來自于其他省份。入選患者發(fā)病的主要原因為原發(fā)性腎小球腎炎(71.23%)，糖尿病腎病患者占10.96%?；颊叩钠骄挲g、性別比、透析時的 GFR指標，病因及地域分布等資料如下。見表1。

表1　患者基本資料

2.2血液透析時患者血管通路的應用情況進行血液透析時，大部分患者(84.93%)采用CVC作為血管通路，只有15.07%采用AVF作為血管通路。其中使用CVC作為血管通路的310例患者中，大部分患者(276例)使用無袖套導管(non cuffed catheter，NCC)，只有34例患者使用帶袖套的導管(tunneled cuffed catheter，TCC)。見圖1。

圖1　開始透析時血管通路的應用情況

2.3不同血液透析通路的轉歸及治療方式的變更首先，對使用NCC患者隨訪6個月(死亡或者失訪患者除外)，血管通路轉歸，大部分為AVF(224例)，另外，TCC 15例、改腹膜透析11例、腎移植患者7例。其次，使用TCC的患者中，轉為AVF 19例，進行腎移植9例，其他患者依舊堅持透析治療方案。分析2次血管通路的情況，發(fā)現進行血液透析6個月中，340例隨訪患者中(失訪及死亡的患者除外)，大部分患者仍舊堅持血液透析治療，其中選擇AVF作為血管通路265例，選擇TCC作為血管通路25例。小部分患者改變了治療方案，其中接受腎移植15例，改為腹膜透析18例。見圖2、3。

圖2　使用無袖套導管患者隨訪6個月血管通路的轉歸

圖3　所有患者隨訪6個月血管通路的轉歸

2.4不同地域患者進行血液透析時選擇AVF作為血管通路及轉歸情況自曲靖市，四川省(曲靖市除外)及省外的患者,首次進行血液透析時，選擇AVF作為血管通路的比例分別為20.78%(32/154)、11.35%(21/185)、7.69%(2/26)，三者間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。首次進行血液透析治療后的6個月中，選擇AVF作為血管通路的患者比例分別是79.59%(117/147)、76.87%(133/173)及80.00%(16/20)，三者間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　不同區(qū)域患者首次及6個月時內瘺選擇　例(%)

2.5首次進行血液透析治療時選擇CVC作為血管通路的影響因素因變量：是否在首次進行血液透析治療時選擇CVC作為血管通路，自變量：年齡、性別、糖尿病腎病、高血壓腎病、區(qū)域分布、eGFR，對其進行Logistic逐步回歸分析。以0.05作為變量的入選水準，以0.10作為變量的剔除水準。性別、區(qū)域分布和eGFR 3個變量進入方程，其他變量因素均未進入方程。男性患者、來自曲靖市的患者及進行血液透析時eGFR小于5 ml·min-1·(1.73 m2)-1均為首次進行血液透析時選擇CVC作為血管通路的危險因素(OR值分別為1.803、 2.105及2.283)。見表3。

表3　首次透析時使用CVC的危險因素

3　討論

終末期腎衰竭患者的最常用的治療方案為維持性血液透析，維持性血液透析基本的前提是血管通路的建立，也是維持患者生命線的關鍵點。常見的血管通路有AVF和CVC,其中AVF的基本原理是將動脈和鄰近的靜脈縫合,使縫合后的靜脈中流動著動脈血，通過內瘺口流向與其相同的淺表靜脈，再流回心臟。 AVF的應用，可以保證血液透析的順利進行，同時AVF的應用有助于患者身體的恢復，提高患者的生活質量并減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

文獻報道，患者進行血液透析時，選擇AVF作為血管通路的比例應至少達到85%[5]，目前，患者選擇AVF作為血管通路的比例逐年增加，但是統(tǒng)計發(fā)現，患者在進行血液透析時，依舊選擇CVC作為血管通路。Lenz等[6]統(tǒng)計發(fā)現，美國的患者在進行血液透析時，選擇CVC作為血管通路的比例為92.3%，但我們研究發(fā)現，患者在首次進行血液透析時，選擇血管通路比例，與報道不符。本研究發(fā)現，大多數患者在首次進行血液透析時，選擇CVC作為血管通路，而不是報道的AVF。在本研究中，患者首次進行血液透析時，選擇CVC作為血管通路的比例為84.93%，顯著高于其他調查研究[7,8]。分析高比例選擇CVC的原因，可能是由于其他研究排除了轉為腎臟移植和腹膜透析的患者。

有文獻報道2型糖尿病患者常伴隨有外周血管病變，進而容易引發(fā)動靜脈血管內置的失敗，此外，患者在進行血液透析時為應用AVF的預測因素[8]，基于以上原因，原發(fā)病為2型糖尿病的終末期腎衰竭患者在首次進行血液透析時選擇AVF的比例比較低。但是，我們發(fā)現，首次進行血液透析時，選擇AVF和CVC作為血管通路的2型糖尿病患者比例相似，差異無統(tǒng)計學意義[t(χ2)=0.000，P=0.989]。這可能是由于本調查研究的終末期腎病患者主要的發(fā)病原因是慢性腎小球腎炎。

在男女性別方面，與男性患者相比，由于女性患者的血管直徑較小，容易引起動靜脈內瘺的失敗，所以女性患者在首次進行血液透析時，選擇CVC作為血管通路的比例可能大于男性患者[9]。與報道不同的是，在本調查研究中，患者在首次進行血液透析時，男性患者更多的應用CVC作為血管通路進行透析，差異有統(tǒng)計學意義[t(χ2)=6.475，P=0.011]。 我們進一步進行回歸分析發(fā)現，男性患者選擇CVC作為血管通路的風險大于女性，是女性患者的1.803倍，這一點與文獻[10]報道不一致，可能是因為男性患者對醫(yī)囑的依從性，對飲食生活的調控性不如女性患者好。

年齡方面，與年輕人相比，老年患者外周血管的條件及身體素質均比較差，可能這是患者選擇CVC作為血管通路的比例比較大的一方面原因。我們研究發(fā)現：在首次進行血液透析時，患者選擇CVC或AVF的患者，在年齡這一因素方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這一發(fā)現與文獻[11]報道一致，提示年齡可能與患者進行血液透析時血管通路的選擇無相關性。

研究表明，患者出現心腦血管疾病的概率與GFR的大小呈反比，即GRF越小，患者患心腦血管疾病的概率越大，患者在進行血液透析時，選擇CVC作為血管通路的比例越大。在本調查研究中，我們發(fā)現患者首次進行血液透析時選擇CVC和AVF作為血管通路，選擇CVC組患者GFR大于選擇AVF組患者,差異有統(tǒng)計學意義(t=3.706，P=0.000)。此外，我們進行了回歸分析，GFR低于5 ml·min-1·(1.73 m2)-1患者首次進行血液透析時，選擇CVC的風險增加2.283 倍。有文獻報道，患者首次進行血液透析時，選擇CVC作為透析通路者，病死率顯著高于選擇AVF作為血管通路的患者[12,13]。

在臨床實踐中，由于患者體質不同,急診透析，GFR的急劇下降等不可控因素的影響，導致我們難以準確預估選擇AVF的時機，由于這些不可控因素的存在，同時增加了選擇CVC作為血管通路的概率[14,15]。在我們的調查研究中，大約有1.9%的患者首先建立了AVF血管通路，但是在進行血液透析時，選擇CVC作為血管通路。此外，我們發(fā)現來自不同區(qū)域的患者AVF的使用率不同，曲靖市患者的使用率大于來自于云南省(曲靖市除外)的患者，來自于云南省(曲靖市除外)的患者選擇AVF的比例大于外省患者，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但是，意外的是，隨訪6個月后，發(fā)現不同區(qū)域的患者選擇AVF作為血管通路的使用率相似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

ESRD患者在首次進行血液透析時，選擇AVF作為血管通路的概率比較低，說明調查研究中，大部分患者都是非計劃性的進行血液透析的。但大部分患者最后選擇AVF作為血管通路，以進行維持性血液透析，或改為腹膜透析或改為腎移植。說明曲靖市第二人民醫(yī)院本著為患者服務的理念，為患者選擇理想的治療方案及血管通路，但調查發(fā)現患者使用帶袖套導管的比例較高。所以，我們需要進行有效的腎科隨訪，為患者手術前進行充分的血管檢查,保障患者手術的順利進行。提高有計劃性選擇血管通路的比例增加及首次進行血液透析時選擇AVF的比例依舊是我們目前需要努力的目標。

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The application status of vascular access in patients with end stage renal disease in first time hemodialysis

CHENGuanfen*,XINLiqin*,YANGLihua*.

DepartmentofNephrology,TheSecondPeople’sHospitalofQujingCity,Yunnan,Qujing655000,China

ObjectiveTo investigate the application status of vascular access in patients with end stage renal disease (ESRD) in first time hemodialysis (HD) in order to provide scientific basis for selecting suitable vascular access in HD.MethodsThe clinical data, selected vascular access types during first time HD in patients with ESRD in Qujing Second People’s Hospital of Qujing City of Yunnan Province from October 2011 to December 2013 were retrospectively analyzed,with follow-up for 6 months to analyze the outcome of vascular access and the changes of therapeutic schedule.ResultsA total of 365 patients were enrolled in the study,in whom 225 cases were males and 140 cases were females,with average age being 51.65±18.45 years. The main pathological causes were primary glomerulopathy (71.23%), next,diabetic nephropathy (10.96%).In first time HD most patients (84.93%) selected central venous catheter (CVC),only a few patients (15.07%) selected arteriovenous fistula (AVF) as hemodialysis blood vessel.However after 6-month follow-up, among 340 patients, 245 patients (72.06%) selected AVF as permanent vascular access, 21 patients (6.17%) received renal transplant and the other 28 patients (8.24%) received peritoneal dialysis. The Logistic regression analysis showed that males,the patients coming from the other region instead of Qujing and the patients whose glomerular filtration rate (GFR) was lower than 5 ml·min-1·(1.73 m2)-1were the risk factors of selecting central venous catheters in first time HD.ConclusionOnly a minority of patients select AVF in first time HD, through the cooperation of hospital aspect and patients with their families, majority of patients select finally AVF as HD access to ensure continuing performance of HD.

end stage renal disease; hemodialysis; central venous catheter; arteriovenous fistula

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.005

655000云南省曲靖市第二人民醫(yī)院腎病醫(yī)學科(陳關芬、辛麗芹)；昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院(楊麗華)

R 459.5

A

1002-7386(2016)17-2579-04

2016-02-27)

項目來源：云南省科技計劃項目(編號：2012FB162)