18F-FDG PET/CT顯像在胰腺淋巴瘤與胰腺癌鑒別診斷中的價值

任勝男　張建　袁淵　胡勝平　程超　董愛生　左長京

?

18F-FDG PET/CT顯像在胰腺淋巴瘤與胰腺癌鑒別診斷中的價值

任勝男張建袁淵胡勝平程超董愛生左長京

目的評估18F-FDG PET/CT顯像在胰腺淋巴瘤(PL)與胰腺癌(PC)鑒別診斷中的價值。方法回顧性分析經(jīng)病理證實的16例PL患者的18F-FDG PET/CT資料，并與同期隨機抽取的32例經(jīng)病理證實的PC患者進行比較。分析患者的年齡,胰腺病變的位置、直徑及最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax)，胰管有無擴張，遠端胰腺有無萎縮，血清CA19-9有無升高,胰腺外組織侵犯的情況。結(jié)果16例PL患者中男性8例，女性8例，平均年齡(46±17)歲，11.1%(1/9)患者血CA19-9升高；32例PC患者中男性15例，女性17例，平均年齡(61±12)歲，81.3%(26/32)患者血CA19-9升高。PL組與PC組的性別分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但PL組的平均年齡較PC組小，血CA19-9升高例數(shù)較PC組少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。16例PL中12例為胰腺彌漫大B細胞淋巴瘤，2例為B淋巴母細胞性淋巴瘤/白血病，1例濾泡性淋巴瘤，1例間變大T細胞性淋巴瘤。兩組胰腺病灶部位的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但PL組胰腺病灶直徑顯著大于PC組[(6.6±3.3)cm比(4.3±1.8)cm，P=0.038]，胰管擴張、遠端胰腺組織萎縮例數(shù)顯著少于PC組(3/16比17/32，1/16比13/32)，胰腺病灶SUVmax顯著高于PC組(12.0±5.5比8.6±3.8)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。SUVmax診斷臨界值為9.95，約登指數(shù)為0.406，診斷PL的敏感性為68.8%，特異性為71.9%。PL組胰腺外骨、腎臟及脾臟侵犯率顯著高于PC組(56.3%比6.25%，43.8%比3.1%，50.0%比6.3%)，肝轉(zhuǎn)移率顯著低于PC組(12.5%比75.0%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.01)。兩組胰腺外其他部位侵犯率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論相對年輕的患者發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊體積較大，伴有明顯脫氧葡萄糖(FDG)攝取，且無明顯胰管擴張或遠端胰腺組織萎縮，累及骨、腎臟及脾臟而無肝轉(zhuǎn)移者應(yīng)考慮胰腺淋巴瘤。

淋巴瘤；胰腺腫瘤；體層攝影術(shù)，發(fā)射型計算機；體層攝影術(shù)，X線計算機；脫氧葡萄糖；診斷，鑒別

Fund program：National Natural Science Foundation of China (81471714)

胰腺淋巴瘤(pancreatic lymphoma, PL)可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)PL很罕見，在所有胰腺惡性腫瘤中占比不到0.5%，淋巴瘤侵犯胰腺所致的繼發(fā)性PL較常見[1]。這兩種類型PL的臨床表現(xiàn)均無特異性，表現(xiàn)為腹痛、體重減輕、黃疸、乏力和發(fā)熱。在影像學(xué)上兩種PL均可表現(xiàn)為類似胰腺癌(pancreatic cancer, PC)的腫塊[2]，但是兩者治療和預(yù)后明顯不同，因此治療前對于PL與PC的鑒別診斷非常重要[3]。最近幾年18F-FDG PET/CT廣泛應(yīng)用于腫瘤診斷分期和療效評價，在胰腺腫瘤及淋巴瘤的診治中發(fā)揮了重要作用[4-5]。本研究旨在探討18F-FDG PET/CT全身顯像在PL與PC鑒別診斷中的臨床價值。

材料與方法

一、一般資料

回顧性分析2010年8月至2015年3月間在上海長海醫(yī)院行18F-FDG PET/CT檢查，并經(jīng)病理診斷為PL的16例患者圖像，隨機抽取同期經(jīng)病理證實為PC的32例患者作為對照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)18F-FDG PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺病變伴其他組織器官異常攝取；(2)經(jīng)手術(shù)、穿刺活檢取得病理或影像隨訪證實；(3)18F-FDG PET/CT檢查與穿刺活檢時間相隔不超過2周；(4)18F-FDG PET/CT檢查及穿刺活檢前均未行放療、化療等抗腫瘤治療。16例PL患者中9例檢查血清腫瘤指標(biāo)CA19-9；32例PC患者均檢查血CA19-9。

二、儀器和檢查方法

檢查前患者禁食6 h以上，空腹血糖<11.1 mmol/L。靜脈注射3.70～5.55 MBq/kg體重18F-FDG后患者休息45～60 min，然后行PET/CT常規(guī)掃描。采用西門子Biograph trupoint 64層52環(huán)HD PET/CT進行圖像采集。全身CT掃描使用140 mA電流，120 kV電壓，掃描時間為18.67～21.93 s，層厚為3 mm。全身PET掃描覆蓋6～7個床位，每個床位掃描時間為2.5 min，掃描范圍自顱底至股骨中段。PET和CT圖像融合以及后處理在多模式工作臺上執(zhí)行，建立橫斷位、冠狀位、矢狀位圖像和三維重建圖像。

三、圖像分析

PL及PC組患者影像資料隨機分配給兩名有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師盲法閱片，分別記錄胰腺病灶位置(頭、頸、體和尾部)及大??；胰腺病灶最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值SUVmax；有無胰管擴張和遠端胰腺實質(zhì)萎縮；其他組織侵犯情況。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)　　果

一、臨床特征及實驗室檢查

16例PL患者中男性8例，女性8例，年齡19～72歲，平均(46±17)歲；32例PC患者中男性15例，女性17例，年齡29～81，平均(61±12)歲。PL組與PC組的性別分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但PL組的平均年齡較PC組小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.259,P=0.004)。檢測血CA19-9的9例PL患者中僅1例升高(11.1%)，32例PC患者中26例升高(81.3%)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 12.407，P=0.001)。

16例PL的病理類型： 12例為胰腺彌漫大B細胞淋巴瘤，2例為B淋巴母細胞性淋巴瘤/白血病，1例濾泡性淋巴瘤，1例間變大T細胞性淋巴瘤。

二、胰腺淋巴瘤和胰腺癌的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)

1．胰腺病灶形態(tài)學(xué)改變：PL位于胰頭、頸、體、尾部分別為11、3、9、8例次；PC分別為10、8、14、11例次，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PL組胰腺病灶直徑為0.7～11.0 cm，平均(6.6±3.3)cm；PC組胰腺病灶直徑為1.8～8.9 cm，平均(4.3±1.8)cm，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.221，P=0.038)。PL組3例胰管擴張，1例出現(xiàn)遠端胰腺組織的萎縮；PC組17例胰管擴張，13例遠端胰腺萎縮，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.186，P=0.023；χ2=4.550，P=0.033)。

2．胰腺病灶FDG攝取情況：PL組與PC組胰腺病變均可見FDG異常攝取，PL組的SUVmax范圍為4.2～23.9，中位值為12.0±5.5；PC組SUVmax范圍為4.0～19.7，中位值為8.6±3.8，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.025)。通過ROC曲線計算曲線下面積，確定常規(guī)掃描中鑒別PL和PC的SUVmax診斷臨界值為9.95，約登指數(shù)最大(0.406)，鑒別診斷的敏感性為68.8%，特異性為71.9%。

PL組及PC組中均有2例出現(xiàn)彌漫性攝取，其余均為局灶性攝取，兩組攝取方式的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3．胰腺外病變：PL組胰腺外異常FDG攝取部位分別為：淋巴結(jié)高攝取13例次(81.3%)；多骨侵犯9例次(56.3%)；脾臟侵犯8例次(50.0%)；腎臟及腹膜侵犯各7例次(43.8%)；腎上腺、胃腸道侵犯各5例次(31.3%)；附件侵犯3例次(18.8%)；肺、胸膜、心包膜、肝臟、乳腺、子宮及肌肉侵犯各2例次(12.5%)；腦、鼻咽部、膽囊及前列腺侵犯各1例次(6.3%)。PC組胰腺外異常FDG攝取部位分別為：肝臟侵犯24例次(75.0%)；淋巴結(jié)高攝取20例次(62.5%)；肺侵犯7例次(21.9%)；腹膜侵犯5例次(12.5%)；腎上腺、胃腸道侵犯各3例次(9.4%)；脾臟及多骨侵犯各2例次(6.3%)；腎臟、膽囊及附件侵犯各1例次(3.1%)。PL多侵犯骨、腎臟及脾臟(圖1)，PC多侵犯肝臟(圖2)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.398，P=0.001；χ2=9.919，P=0.002;χ2=9.868,P=0.002；χ2=14.360，P=0.001)。兩組間胰腺外其他侵犯部位的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。

圖1　胰腺淋巴瘤患者(女，29歲)18F-FDG PET/CT顯像圖。1A.胰頸部高代謝腫塊；1B.右腎下極高FDG攝取病灶；1C.右髂骨高FDG攝取病灶；1D.PET全身MIP圖

討　　論

PL是非上皮源性的胰腺惡性腫瘤，其主要病理學(xué)類型是B細胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)，彌漫大B細胞性淋巴瘤(DLBCL)是其中最常見的類型，其中超過50%的患者可出現(xiàn)淋巴結(jié)外侵犯，累及胰腺的比例只有0.6%～2.1%[6]。PC約90%為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌，胰腺導(dǎo)管腺癌在胰腺實性惡性腫瘤中約占85%～95%[7]。PL在影像學(xué)上可表現(xiàn)為類似PC的腫塊，化療是主要的治療方法，預(yù)后明顯不同于PC，因此通過影像學(xué)特征鑒別診斷PL與PC有著至關(guān)重要的作用。PL在CT上通常表現(xiàn)為向周圍侵犯的胰腺腫塊，合并后腹膜淋巴結(jié)腫大，但這些表現(xiàn)并不能準(zhǔn)確地區(qū)分于常見的PC。作為全身掃描的影像學(xué)檢查方法18F-FDG PET可同時發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)內(nèi)外病變部位，這是包括增強CT在內(nèi)的常規(guī)檢查方法所不能發(fā)現(xiàn)的。本研究通過分析PL在18F-FDG PET上的形態(tài)學(xué)特征及FDG的攝取方式，從而獲得與PC鑒別診斷的影像學(xué)特征。

圖2　胰腺癌患者(男，58歲)18F-FDG PET/CT顯像圖。2A.胰頸部高代謝腫塊；2B.橫膈上淋巴結(jié)高FDG攝取病灶；2C.肝臟多發(fā)高FDG攝取病灶；2D.PET全身MIP圖

本研究結(jié)果顯示，年齡分布在兩組中有明顯差異，PL發(fā)生于相對年輕人群，與王光憲[7]及Scialpi等[8]研究結(jié)果相似。本研究還發(fā)現(xiàn)PL胰腺病灶的直徑通常大于PC的直徑，其他文獻[9-11]也報道了相似的結(jié)果?？赡艿脑蚴荘C沒有包膜，易侵犯周圍血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，引起胰膽管阻塞，相對容易引起臨床癥狀而被發(fā)現(xiàn)。胰管擴張、遠端胰腺組織萎縮及CA19-9升高更常見于PC，這與PC多起源于胰腺導(dǎo)管上皮細胞相關(guān)，腫瘤容易累及胰腺導(dǎo)管，而PL起源于非導(dǎo)管上皮，質(zhì)地較軟，累及胰管較輕[6]。

18F-FDG PET顯像不僅可以提供形態(tài)學(xué)相關(guān)信息，還可以通過FDG攝取反映腫瘤糖酵解代謝率。Abe等[12]和Tummala等[13]研究報道PL與PC均有明顯的FDG攝取，這與腫瘤細胞葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白水平升高相關(guān)。本研究評估了常規(guī)顯像中SUVmax在PL與PC診斷中的價值，發(fā)現(xiàn)常規(guī)掃描PL組SUVmax值比PC組高，這可能與PL腫塊體積較大、壞死率低、腫瘤細胞密集相關(guān)。SUVmax9.95作為最佳診斷界值時，敏感性和特異性分別為68.8%和71.9%。SUV值與腫瘤的增殖能力、癌細胞分化程度[14]及侵襲性相關(guān)[15]，不同病理類型的淋巴瘤及胰腺癌SUV攝取有明顯差異。但本研究有1例PL的SUVmax值僅為4.2，而PC中發(fā)現(xiàn)SUVmax值高達19.7，因此在臨床工作中SUVmax值不能作為唯一依據(jù)來鑒別診斷PL與PC。

Dong等[16]研究發(fā)現(xiàn)PL中胰腺外組織侵犯最常見部位為淋巴結(jié)(89%)，其次為骨(78%)，而未發(fā)現(xiàn)肝臟受侵犯。Blastik等[17]對426例PC尸檢患者研究發(fā)現(xiàn)，PC轉(zhuǎn)移最常見的部位是肝臟(61.3%)，其次分別為淋巴結(jié)(57.0%)、腹膜(23.7%)、肺及胸膜(22.1%)，腎上腺、骨、腎臟及脾臟相對少見。本研究發(fā)現(xiàn)PL與PC在胰腺外組織器官侵犯分布上也有差異，骨、腎臟及脾臟侵犯更容易出現(xiàn)在PL中，而肝臟為PC組中最常見轉(zhuǎn)移部位。究其原因可能與PL、PC不同的生物學(xué)特性相關(guān)，PC容易侵犯門靜脈從而引起肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，而PL很少侵犯門靜脈。

綜上所述，相對于PC患者，PL更常見于相對年輕人群，通常不伴有CA19-9升高，胰腺病灶的體積較大，胰管擴張和遠端胰腺萎縮均不常見，F(xiàn)DG攝取明顯增高，胰腺外組織器官(骨、腎臟及脾臟)的侵犯較PC常見。

[1]Nayer H, Weir EG, Sheth S, et al. Primary pancreatic lymphomas: a cytopathologic analysis of a rare malignancy[J]. Cancer, 2004,102(5):315-321. DOI: 10.1002/cncr.20488.

[2]Merkle EM, Bender GN, Brambs HJ. Imaging findings in pancreatic lymphoma: differential aspects[J]. AJR Am J Roentgenol, 2000,174(3):671-675. DOI: 10.2214/ajr.174.3.1740671.

[3]Haji AG, Sharma S, Majeed KA, et al. Primary pancreatic lymphoma: Report of three cases with review of literature[J]. Indian J Med Paediatr Oncol, 2009,30(1):20-23. DOI: 10.4103/0971-5851.56331.

[4]張建, 賈寧陽, 余仲飛, 等. FDG PET與增強CT異機融合圖像在胰腺病變良惡性鑒別診斷及胰腺癌分期中的價值[J].中華胰腺病雜志,2014,14(6):374-379.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2014.06.004.

[5]梁穎, 吳寧, 方艷, 等. 18F-FDG PET/CT顯像SUVmax、MTV和TLG判斷彌漫性大B細胞淋巴瘤的預(yù)后價值[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志,2015,35(2):97-101.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2015.02.005.

[6]Fujinaga Y, Lall C, Patel A, et al. MR features of primary and secondary malignant lymphoma of the pancreas: a pictorial review[J]. Insights Imaging, 2013,4(3):321-329. DOI: 10.1007/s13244-013-0242-z.

[7]王光憲, 郭大靜, 楊華, 等. 胰腺繼發(fā)性淋巴瘤的CT診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2011,30(6):899-901.

[8]Scialpi M, Reginelli A, D′Andrea A, et al. Pancreatic tumors imaging: An update[J]. Int J Surg, 2016,28 Suppl 1:S142-S155. DOI: 10.1016/j.ijsu.2015.12.053.

[9]Leite NP, Kased N, Hanna RF, et al. Cross-sectional imaging of extranodal involvement in abdominopelvic lymphoproliferative malignancies[J]. Radiographics, 2007,27(6):1613-1634. DOI: 10.1148/rg.276065170.

[10]Sata N, Kurogochi A, Endo K, et al. Follicular lymphoma of the pancreas: a case report and proposed new strategies for diagnosis and surgery of benign or low-grade malignant lesions of the head of the pancreas[J]. JOP, 2007,8(1):44-49.

[11]王永超, 李強. 原發(fā)性胰腺淋巴瘤的臨床分析及與胰腺癌的鑒別[J].中國腫瘤臨床,2014,41(2):113-116.DOI:10.3969/j.issn.1000-8179.20131732.

[12]Abe Y, Tamura K, Sakata I, et al. Unique intense uptake demonstrated by (18)F-FDG positron emission tomography/computed tomography in primary pancreatic lymphoma: A case report[J]. Oncol Lett, 2010,1(4):605-607. DOI: 10.3892/ol_00000107.

[13]Tummala P, Junaidi O, Agarwal B. Imaging of pancreatic cancer: An overview[J]. J Gastrointest Oncol, 2011,2(3):168-174. DOI: 10.3978/j.issn.2078-6891.2011.036.

[14]李漢華, 王慧玲, 區(qū)應(yīng)亮, 等. PET/CT及腫瘤病理特征與胰頭癌手術(shù)預(yù)后的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(6):896-898.

[15]胡娜, 吳永港, 肖立志, 等. 18F-FDGPET/CT代謝活性參數(shù)及其在淋巴瘤中的應(yīng)用[J].國際放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)雜志,2015,39(4):342-347.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2015.04.015.

[16]Dong A, Cui Y, Gao L, et al. Patterns of FDG uptake in pancreatic non-Hodgkin′s lymphoma lesions[J]. Abdom Imaging, 2014,39(1):175-186. DOI: 10.1007/s00261-013-0041-5.

[17]Blastik M, Plavecz E, Zalatnai A. Pancreatic carcinomas in a 60-year, institute-based autopsy material with special emphasis of metastatic pattern[J]. Pancreas, 2011,40(3):478-480. DOI: 10.1097/MPA.0b013e318205e332.

(本文編輯：屠振興)

Diagnostic value of18F-FDG PET/CT in differentiating pancreatic lymphoma and pancreatic carcinoma

RenShengnan,ZhangJian,YuanYuan,HuShengping,ChengChao,DongAisheng,ZuoChangjing.

DepartmentofNuclearMedicine,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Correspondingauthor:ZuoChangjing,Email:changjing.zuo@qq.com

ObjectiveTo evaluate the differential diagnostic value of18F-FDG PET/CT between pancreatic lymphoma(PL) and pancreatic carcinoma(PC). MethodsThe18F-FDG PET-CT data of 16 patients who were pathological diagnosed with PL were retrospectively reviewed and compared with those of 32 consecutive pancreatic cancer patients who were pathologically diagnosed and randomly enrolled. The age, location, diameter and the maximum standard uptake values (SUVmax) of pancreatic lesions, pancreatic ductal dilatation, distal pancreatic atrophy, serum CA19-9 level and extrapancreatic organs involvement were analyzed. ResultsThe 16 patients with PL included 8 men and 8 women, the mean age was (46±17)year,and 11.1%(1/9) patients had elevated CA19-9. The 32 patients with PC included 15 men and 17 women, the mean age was (61±12)year, and 81.3% patients had elevated CA19-9. There were no significant differences on gender between the two groups, while the mean age of PL patients was younger than that of PC, elevated CA19-9 was less common than that in PC, and the differences were statistically significant (allP<0.05). There were 12 cases of diffusive large B cell lymphoma, 2 cases of B lymphoblastic lymphoma /leukaemia, 1 case of follicular lymphoma and 1 case of dysplastic large T cell lymphoma in 16 PL patients. There was no significant difference on the site of pancreatic lesions between the two groups , but long diameter of PL lesions was larger than that of PC [(6.6±3.3)vs(4.3±1.8)cm，P=0.038]. Dilated pancreatic duct and distal parenchyma atrophy in PL were less than those in PC (3/16vs17/32, 1/16vs13/32), and SUVmaxof PL lesions was significantly higher than that of PC (12.0±5.5vs8.6±3.8), indicating that the differences were statistically significant (allP<0.05). The cut-off value of SUVmax was 9.95, and Youden′s index was 0.406 with the sensitivity and specificity of 68.8% and 71.9% for differentiating PL from PC. The incidence of extrapancreatic lesions including bone marrow and kidney and spleen infiltration was significantly more frequent in patients with PL than that in patients with PC(56.3%vs6.25%，43.8%vs3.1%，50.0%vs6.3%), while the incidence of liver metastases was significantly lower than that in PC (12.5%vs5.0%), indicating that the differences were statistically significant (allP<0.01). There were no significant differences on the incidence of other extrapancreatic lesions. ConclusionsPL should be considered in relatively younger patients and manifested as a bulky mass with significant FDG uptake and extrapancreatic involvement of bone, kidney and spleen but without distinct pancreatic ductal dilation or distal parenchymal atrophy or liver metastasis.

Lymphoma;Pancreatic neoplasms;Tomography, emission-computed;Tomography, X-ray computed;Deoxyglucose;Diagnosis, differential

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.04.007

200433上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(任勝男、張建、胡勝平、程超、董愛生、左長京)，放射科(袁淵)

左長京，Email：changjing.zuo@qq.com

國家自然科學(xué)基金(81471714)

2016-02-24)