不同比重濃度的羅哌卡因?qū)夏曜沲撞渴中g(shù)患者的鎮(zhèn)靜效果

郭　玲　姚冬杰　崔虎軍　李蓮娣1.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院病理科，黑龍江牡丹江　157000；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院質(zhì)量控制科，黑龍江牡丹江157000；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院腫瘤科，黑龍江牡丹江　157000；4..牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，黑龍江牡丹江157000

不同比重濃度的羅哌卡因?qū)夏曜沲撞渴中g(shù)患者的鎮(zhèn)靜效果

郭玲1姚冬杰2崔虎軍3李蓮娣4▲
1.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院病理科，黑龍江牡丹江157000；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院質(zhì)量控制科，黑龍江牡丹江157000；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院腫瘤科，黑龍江牡丹江157000；4..牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，黑龍江牡丹江157000

目的探究不同比重濃度的羅哌卡因用于足踝部手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜效果對(duì)比。方法選擇2015年1月～2016年1月間我院在腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下行足踝手術(shù)的患者120例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組各60例，觀察組采用0.25%羅哌卡因麻醉，對(duì)照組采用0.50%羅哌卡因麻醉，記錄手術(shù)前、手術(shù)中10min、30min以及術(shù)畢時(shí)的OAA/S評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并且觀察兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。 結(jié)果在手術(shù)開(kāi)始后10min、30min以及術(shù)畢時(shí)，觀察組的OAA/S評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)前的MAP、HR比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；兩組患者在術(shù)后30min的MAP與HR數(shù)值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；并且觀察組術(shù)畢的HR顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為1.67%，對(duì)照組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論針對(duì)于老年行足踝關(guān)節(jié)手術(shù)，選用0.25%羅哌卡因相比較0.50%羅哌卡因安全可靠，同時(shí)可以保持良好的麻醉效果并且減少了血流抑制效應(yīng)，在一定程度上減少了術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

坐骨神經(jīng)阻滯；足踝部手術(shù)；羅哌卡因；鎮(zhèn)靜效果；血流動(dòng)力學(xué)

［Abstract］Objective To explore and compare the sedative effects of ropivacaine with different specific gravity and concentrations on the patients receiving footand ankle surgery.M ethods 120 patientswhowere received foot and ankle surgery under the anesthesia of lumbar-sciatic nerve block from January 2015 to January 2016 were selected as research subjects.They were randomly assigned to the observation group and the control group，with 60 patients in each group.The observation group was given 0.25%ropivacaine for anesthesia，and the control group was given 0.5%ropivacaine for anesthesia.OAA/S scores，and hemodynamic parameterswere recorded before the surgery，10min and 30 min during the surgery，and after the surgery，and the postoperative adverse reactionswere observed between the two groups. Results 10 min and 30 min after the beginning of the surgery and after the surgery，OAA/S scores in the observation group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）；pre-operative MAP and HR were not significantly different at each time point in the two groups of patients（P＞0.05）；there were significant differences of HR and MAP values in the two groups 30 min after operation（P＜0.05）；HR after the surgery in the observation group was lower than that in the control group（P＜0.05）；the incidence rate of postoperative adverse reactions in the observation group was 1.67%，and the incidence rate of postoperative adverse reactions in the control group was 15.00%.The differences between the two groupswere statistically significant（P＜0.05）.Conclusion For foot and ankle surgery for elderly patients，0.25%ropivacaine is safer and more reliable than 0.5%ropivacaine.It is at the same time able tomaintain favorable anesthetic effects and reduce blood flow inhibition effects，which reduces the incidence rate of postoperative adverse reactions to some degree.

［Key words］Sciatic nerve block；Foot and ankle surgery；Ropivacaine；Sedative effects；Hemodynamics

足踝手術(shù)屬于外科手術(shù)中的一種較為細(xì)致精準(zhǔn)的手術(shù)，需要使患者保持足夠安靜［1］。采用腰叢坐骨神經(jīng)阻滯具有鎮(zhèn)痛完善、起效快、操作簡(jiǎn)便，同時(shí)對(duì)于患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小等多種優(yōu)勢(shì)［2］。但是由于患者術(shù)中處于清醒的狀態(tài)，會(huì)產(chǎn)生恐懼、緊張等多種負(fù)面情緒，進(jìn)而造成了應(yīng)激反應(yīng)［3］。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛能夠在一定程度上提高麻醉質(zhì)量［4］。老年患者屬于較為特殊的患者，由于機(jī)體功能的下降，并且各種呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)功能性下降，一般會(huì)伴有多種并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)和麻醉耐受顯著降低，嚴(yán)重威脅著老年患者的安全性［5］。本研究主要比較不同濃度的羅哌卡因在足踝部手術(shù)中的相關(guān)的鎮(zhèn)靜效果以及術(shù)后的不良反應(yīng)對(duì)比。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2016年1月間我院在腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下行足踝手術(shù)的患者120例，其中男65例，女55例，年齡60～79歲，平均（69.53± 9.57）歲。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，觀察組60例，平均年齡（69.32±9.58）歲，對(duì)照組60例，平均年齡（69.41±9.36）歲，兩組患者在年齡、性別等臨床資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)［6］：患者年齡均為60周歲以上；ASA分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者及家屬對(duì)此研究知情同意且簽署協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除具有嚴(yán)重的心、肝、腎等功能性疾??；排除感冒、發(fā)燒等異常狀態(tài)者；排除具有聽(tīng)力障礙、語(yǔ)言不通者；患者及家屬對(duì)本研究表示反對(duì)。

1.3方法

入組患者術(shù)前不應(yīng)用其他藥物，進(jìn)入手術(shù)室后注射乳酸鈉格林溶液，常規(guī)測(cè)量血壓、心率、血氧飽和度等。腰叢：患者處于仰臥位，兩髂嵴最高點(diǎn)及其棘突的連接點(diǎn)上方約4～5 cm處作為穿刺點(diǎn)，應(yīng)用外周神經(jīng)刺激器（威海市博華醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，KT-90A），正極連接患者的腿部皮膚，負(fù)極和UniPlex NanoLine針（威海市博華醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)）連接，儀器參數(shù)：波寬0.1ms，頻率2 Hz，電流1.0mA。根據(jù)患者的情況可以調(diào)整電流0.25～0.35mA，肌肉注射0.4%的羅哌卡因20～30 mL。坐骨神經(jīng)：應(yīng)用Sims位，選取穿刺點(diǎn)，觀察組靜脈注射0.75%羅哌卡因1 mL由于水稀釋成0.25%羅哌卡因（瑞典Astra Zeneca AB），對(duì)照組靜脈注射0.75%羅哌卡因2 mL加入水稀釋為0.50%羅哌卡因，手術(shù)進(jìn)行至縫合時(shí)停藥。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］

OAA/S評(píng)分：患者對(duì)拍打身體無(wú)反應(yīng)，對(duì)傷害性刺激有反應(yīng)，為1分；對(duì)患者大聲呼叫無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，輕拍身體有應(yīng)答反應(yīng)，為2分；患者對(duì)正常呼名無(wú)反應(yīng)，對(duì)反復(fù)大聲呼名有反應(yīng)，為3分；患者對(duì)正常呼名反應(yīng)遲鈍，為4分；患者對(duì)正常呼名有反應(yīng)，評(píng)為5分。

1.5觀察指標(biāo)

于患者開(kāi)始給藥時(shí)（T0）、手術(shù)開(kāi)始10min（T1）、手術(shù)開(kāi)始30min（T2）、術(shù)畢（T3）各個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄OAA/S評(píng)分；觀察兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（MAP、HR）；統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后的不良反應(yīng)情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料比較均采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)OAA/S評(píng)分比較

在手術(shù)開(kāi)始后10 min（T1）、30 min（T2）以及術(shù)畢（T3）時(shí)，觀察組的OAA/S評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的OAA/S評(píng)分比較（±s，分）

表1　兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的OAA/S評(píng)分比較（±s，分）

組別　n　T0　T1　T2　T3觀察組對(duì)照組t值P值60 60 5.0±0.0 5.0±0.0 3.01±0.42 3.98±0.36 -4.239 0.026 3.05±0.21 3.79±0.16 -5.002 0.017 4.01±0.33 4.75±0.32 -5.453 0.011

2.2兩組患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）與心率（HR）情況比較

從表2和表3中可以看出，兩組患者術(shù)前的MAP、HR比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；兩組患者在術(shù)后30min 的MAP比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在術(shù)后30min的HR比較，差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者在術(shù)畢的HR比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)畢MAP組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3兩組患者的不良反應(yīng)情況比較

觀察組發(fā)生惡心嘔吐1例，呼吸抑制和口干均無(wú)，其不良反應(yīng)發(fā)生率為1.67%；對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐4例，呼吸抑制2例，口干3例，其不良反應(yīng)率為15.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2　兩組患者的平均動(dòng)脈壓比較（±s，mmHg）

表2　兩組患者的平均動(dòng)脈壓比較（±s，mmHg）

組別　n　術(shù)前　術(shù)后3 0 m i n　術(shù)畢觀察組對(duì)照組t值P值6 0 6 0 8 7 . 6 3 ± 8 . 2 0 8 6 . 6 9 ± 8 . 3 6 1 . 1 2 5 0 . 6 7 2 7 8 . 8 6 ± 6 . 9 6 7 5 . 8 5 ± 8 . 1 5 6 . 6 2 9 0 . 0 1 5 8 4 . 6 9 ± 9 . 8 5 8 3 . 6 3 ± 6 . 5 6 2 . 2 7 1 0 . 4 8 1

表3　兩組患者的心率情況比較（±s，次/m in）

表3　兩組患者的心率情況比較（±s，次/m in）

組別　n　術(shù)前　術(shù)后30min　術(shù)畢觀察組對(duì)照組t值P值60 60 80.36±5.58 79.47±4.68 1.152 0.670 59.86±8.14 67.58±9.56 -7.992 0.000 70.67±9.03 74.14±6.59 -4.672 0.021

表4　兩組患者的不良反應(yīng)情況比較［n（%）］

3　討論

在腰叢坐骨神經(jīng)阻滯后，患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)很大程度上與內(nèi)心的負(fù)面情緒有關(guān)，過(guò)強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)一般會(huì)對(duì)患者的大循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、凝血以及免疫均會(huì)產(chǎn)生一定的影響，影響手術(shù)的進(jìn)行，易引起術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而影響患者的預(yù)后［8］。因此，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可以幫助患者減輕痛苦，消除心理負(fù)面情緒，有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者的手術(shù)有很大的幫助［9］。老年患者由于機(jī)體的各個(gè)臟器功能性衰變，一般常常伴有老年疾病，反應(yīng)遲鈍，少數(shù)患者具有老年癡呆、耳聾等生理疾病，且并發(fā)癥多，如冠心病、高血壓、糖尿病等多種疾病，心肺功能較差，導(dǎo)致對(duì)手術(shù)的麻醉性和耐受性較差，其對(duì)局部麻醉藥較為敏感，心血管系統(tǒng)的代償機(jī)制有所下降［10］。同時(shí)，老年患者的血液調(diào)節(jié)系統(tǒng)會(huì)下降，不足以保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，在一定程度上增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。因此，對(duì)于老年患者的手術(shù)需要選擇合適的手術(shù)方式會(huì)減少麻醉以及手術(shù)的并發(fā)癥。目前隨著我國(guó)的人口老齡化加劇，行足踝手術(shù)的老年患者日益增多，由于老年人的器官嚴(yán)重退化，手術(shù)和麻醉耐受力下降，因此對(duì)老年的麻醉要求肌松、無(wú)痛，同時(shí)要求患者保持循環(huán)以及呼吸的平穩(wěn)鎮(zhèn)靜，并降低其手術(shù)的死亡率［11］。相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)［12］：老年人對(duì)手術(shù)的耐受力減退，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)有所下降，同時(shí)麻醉體位和劑量也會(huì)嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)的變化。

羅哌卡因?qū)儆邗０奉惖募僑型左旋鹽酸鹽異構(gòu)體物質(zhì)，其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的毒性相對(duì)比其他麻醉藥物有所降低［13］。由于其血漿蛋白的結(jié)合率、脂溶性均相對(duì)較低，因此其對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)鞘膜和血腦屏障的穿透力較差，同時(shí)對(duì)A和C神經(jīng)的阻滯有著很好的效果，是其出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離的麻醉基礎(chǔ)［14］。羅哌卡因?qū)τ谶\(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯能力很差，在腰椎麻醉的過(guò)程中，阻滯平面較高會(huì)致使肌肉麻痹，進(jìn)而影響緩患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。相關(guān)文獻(xiàn)表示［15］，0.50%、0.75%的羅哌卡因安全可靠應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下麻醉。臨床上一個(gè)有效測(cè)定麻醉深度的指標(biāo)應(yīng)該與需要濃度、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平以及意識(shí)相關(guān)。腦電雙頻譜指數(shù)為檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于其價(jià)格的原因，目前不被臨床廣泛使用。本研究表1顯示，觀察組手術(shù)開(kāi)始10 min、30 min以及術(shù)畢的OAA/S評(píng)分均小于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明其評(píng)分越低，鎮(zhèn)靜效果越深，可以評(píng)估不同濃度的羅哌卡因的麻醉效果，有效探究其在麻醉中的可行性，保障了手術(shù)順利進(jìn)行，為應(yīng)用麻醉藥物提供了客觀的依據(jù)。表3中可以看出，觀察組術(shù)后30min的HR顯著低于術(shù)畢時(shí)（P＜0.01），證實(shí)了低濃度的羅哌卡因?qū)πg(shù)中患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較小，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)，由于0.25%的羅哌卡因使運(yùn)動(dòng)發(fā)生阻滯，維持了靜脈回流，并且保持了血管的緊張性而對(duì)循環(huán)影響較小。相關(guān)文獻(xiàn)表示［16］，小劑量、低濃度的麻醉藥物應(yīng)用于手術(shù)可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，其結(jié)果和本研究結(jié)果相似。從表4中可以看出，觀察組不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明0.25%的羅哌卡因有良好的鎮(zhèn)痛效果，很好地避免了患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。

綜上所述，針對(duì)于老年行足踝關(guān)節(jié)手術(shù)，選用0.25%羅哌卡因相比較0.50%羅哌卡因安全可靠，同時(shí)可以保持良好的麻醉效果并且減少了血流抑制效應(yīng)，在一定程度上減少了術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

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Sedative effects of ropivacaine with different specific gravity and concentrations on elderly patients receiving foot and ankle surgery

GUO Ling1YAO Dongjie2CUIHujun3LILiandi4
1.Department of Pathology，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College，Mudanjiang157000，China；2.Department of Quality Control，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College，Mudanjiang157000，China；3.Department of Oncology，Hongqi Hospital of Mudanjiang Medical College，Mudanjiang157000，China；4.Department of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College，Mudanjiang 157000，China

R614

B

1673-9701（2016）20-0101-03

黑龍江省牡丹江市科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（Z2015s0044）

2016-05-12）