游離皮瓣移植修復(fù)手部及前臂皮膚缺損371例分析

吳　祥，雷彥文

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·經(jīng)驗總結(jié)·

游離皮瓣移植修復(fù)手部及前臂皮膚缺損371例分析

吳祥，雷彥文

目的探討游離皮瓣移植修復(fù)手部及前臂皮膚缺損的臨床治療效果。方法將我院2013年1月～2015年1月收治的手部及前臂皮膚缺損371例患者作為研究對象，收集患者臨床資料，回顧性分析手術(shù)治療效果。結(jié)果其中有363例(97.84%)患者皮瓣移植手術(shù)獲得成功，2例患者趾腓側(cè)趾腹皮瓣，3例甲瓣、2例胸臍皮瓣，2例足背皮瓣的第二足趾移植后發(fā)生壞死。術(shù)后隨訪手術(shù)成功的患者移植后的皮瓣血運、質(zhì)地、彈性良好，外形和功能基本恢復(fù)正常。結(jié)論在進行手部、前臂皮膚損傷患者皮瓣移植修復(fù)手術(shù)的過程中，可根據(jù)患者傷情、缺損部位皮膚的質(zhì)地、外形和功能需要，選擇適宜的皮瓣進行移植，能夠獲得比較滿意的外形和功能，達到較好的臨床效果。

手部及前臂；皮膚缺損；游離皮瓣移植；修復(fù)手術(shù)

臨床手外科常見手部和前臂皮膚軟組織缺損等創(chuàng)傷，如果較深的組織被暴露出來時則需要手術(shù)處理，常見的手術(shù)方式就是皮瓣移植術(shù)[1]。本研究將我院自2013年1月～2015年1月收治的手部及前臂皮膚缺損的371例患者使用游離皮瓣移植進行修復(fù)治療，收集所有患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討游離皮瓣移植修復(fù)手術(shù)治療皮膚缺損臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料將我院2013年1月～2015年1月收治的手部及前臂皮膚缺損的患者371例作為研究對象，所有患者均行游離皮瓣移植修復(fù)手術(shù)進行治療。其中268例男性，103例女性，年齡8～64(36.78±7.42)歲，所有患者皆為外傷所致，臨床選擇急診修復(fù)240例，亞急診修復(fù)66例，擇期修復(fù)65例；其中40例行拇手指指腹修復(fù)手術(shù)，13例行指背部缺損修復(fù)術(shù)，22例行手指半側(cè)皮膚缺損修補術(shù)，57例行手指皮膚套狀撕脫修補術(shù)，18例行手指中段皮膚環(huán)形缺損修補術(shù)，31例行二指以上部分皮膚缺損修補術(shù)，91例手指合并皮膚缺損修補術(shù)，25例虎口部皮膚缺損修補術(shù)，9例手掌皮膚缺損修補術(shù)，9例全手掌皮膚套狀撕脫修補術(shù)，21例手背部缺損修補術(shù)，35例行前臂缺損修補術(shù)。

1.2方法根據(jù)患者損傷部位皮膚損傷情況，選擇合適的吻合血管游離皮瓣移植或游離皮瓣進行移植修復(fù)。手術(shù)方法：使用0.1%新潔爾滅、雙氧水、生理鹽水對損傷部位反復(fù)沖洗，徹底清創(chuàng)消毒，判斷好損傷和撕脫的范圍。估計好手術(shù)前徹底清除疤痕及周圍受損的組織，標記供移植吻合的神經(jīng)、動脈、靜脈等重要神經(jīng)、血管，按照受損皮膚的形狀和面積剪取布樣等待移植修復(fù)。在胸臍、背闊肌、股前外側(cè)或小腿內(nèi)側(cè)等區(qū)域選擇最佳皮瓣供區(qū)，通常對手背面積較大的軟組織缺損，多利用小腿外側(cè)皮支皮瓣。全手掌側(cè)軟組織缺損，利用游離小腿后側(cè)皮瓣。前臂大面積皮膚缺損，多利用游離背闊肌皮瓣修復(fù)或者胸臍皮瓣。手指皮膚跌損修復(fù)選用小腿后側(cè)、足背或足底皮瓣等?；蚩筛鶕?jù)損傷形狀在上述皮瓣供區(qū)選擇皮瓣。按照皮瓣的解剖特點和設(shè)計原則在供區(qū)設(shè)計畫線，解剖顯露出血管，確定血管無病變或缺損后游離出血管蒂切取皮瓣，將皮瓣向血管蒂近端掀起，保護好血管蒂，在皮瓣血運良好的情況下斷蒂，在顯微鏡下閉合供區(qū)傷口血管、神經(jīng)，隨后閉合供區(qū)切口肌肉、皮膚組織。將獲得的皮瓣移至受區(qū)與受損部位周圍皮膚縫合，依次縫合神經(jīng)、靜脈血管、動脈血管，通血后見皮瓣血液循環(huán)良好后縫合術(shù)部皮膚。術(shù)后使用抗生素藥物防止感染，使用防凝、解痙藥物。

2　結(jié)　果

2.1371例患者皮瓣移植總體情況結(jié)果顯示，371例患者中皮瓣移植手術(shù)成功363例(97.84%)，術(shù)后隨訪6～12個月，手術(shù)成功的患者移植后的皮瓣質(zhì)地、血運、彈性良好。利用游離足底內(nèi)側(cè)動脈的穿支皮瓣或者游離足背皮瓣修復(fù)后手指外形良好，功能基本恢復(fù)正常。

2.29例手術(shù)失敗病理和處理結(jié)果分析見表1。2例趾腓側(cè)趾腹皮瓣及3例甲瓣、2例胸臍皮瓣，2例帶足背皮瓣的第二足趾移植后發(fā)生壞死，分析皮瓣移植手術(shù)失敗發(fā)生的原因主要有：血管炎性反應(yīng)、術(shù)后創(chuàng)面感染、皮瓣下積血、術(shù)前清創(chuàng)不徹底引起皮瓣壞死和指骨感染、術(shù)中皮瓣保護不當?shù)纫蛩?。對壞死皮瓣和?chuàng)傷部位進行徹底清創(chuàng)后重新選擇合適的皮瓣進行手術(shù)移植，隨訪手術(shù)成功。因此，正確認識創(chuàng)面損傷程度，進行徹底清創(chuàng)，選擇合理手術(shù)時機是確保大面積皮瓣移植成活的基礎(chǔ)和前提。

表1　9例手術(shù)失敗病理和處理結(jié)果分析

3　討　論

手部及前臂皮膚缺損是手外科常見的創(chuàng)傷之一，大多屬于開放性損傷，臨床約有1/3的手臂部外傷都伴有不同程度的皮膚缺損[2]。手部和前臂皮膚缺損后如果暴露深部組織則需要進行皮瓣移植進行修復(fù)，這也是目前臨床上修復(fù)創(chuàng)面的主要方法之一[3]。修復(fù)這類損傷可選用帶蒂皮瓣和吻合血管的游離皮瓣，其中前者包含了血管、神經(jīng)蒂的隨意皮瓣和島狀皮瓣，具有操作簡單、手術(shù)風險小的特點，但是前臂血管蒂逆行島狀皮瓣移植后會在受損部位留下大面積瘢痕從而影響美觀，有時還犧牲主要供血動脈，影響移植皮瓣的成長，而固定斷蒂的需要較長時間，這一過程中會選擇強迫性體位，不僅增加了治療的周期，還加大了患者的痛苦，而游離皮瓣修復(fù)后皮瓣功能和外形都優(yōu)于前者[4，5]。

本研究根據(jù)患者病情、缺損部位、患者要求和醫(yī)生經(jīng)驗水平選用的都是游離皮瓣進行修復(fù)，治療效果良好，手術(shù)成功率為97.84%。隨著顯微外科技術(shù)水平的不斷提高，血管吻合技術(shù)逐漸成為手外科醫(yī)生必備的基本操作，選擇移植皮瓣的過程中還是要慎重，當兩種皮瓣都可進行移植時游離皮瓣移植后皮瓣功能和外修都要比帶蒂皮瓣好，這時肯定選用游離皮瓣，尤其對于手部等特殊部位的皮膚，其修復(fù)要達到“修飾性修復(fù)”的臨床效果，因此，可以選擇足部相應(yīng)部位的游離皮瓣進行修復(fù)[6]。

本研究選擇趾腓側(cè)趾腹皮瓣、趾甲瓣、趾腓側(cè)甲瓣等方法進行移植治療拇指損傷，均獲得比較滿意的功能和外形；拇指缺損合并不同程度的皮膚缺損常見于瘢痕切除、皮膚壞死或急診創(chuàng)傷等，本研究中選擇時帶不同形式足背皮瓣的趾或第2足趾移植再造和修復(fù)，其中足背皮瓣有鴕形皮囊、菱形皮瓣以及瓶樣皮瓣，在手術(shù)過程中根據(jù)患者手部皮膚缺損的形狀和需要設(shè)計不規(guī)則形狀的足背皮瓣進行移植，在移植過程中可采用并聯(lián)或串聯(lián)血管吻合的方式重建血液循環(huán)實施再造和修復(fù)；如果拇指皮膚套狀撕脫可選用傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣進行修復(fù)，但是這種修復(fù)方式會影響功能和外形，因此選用甲瓣移植修復(fù)，能夠取得較好修復(fù)效果；手部皮膚缺損后可以根據(jù)不同部位皮膚的質(zhì)地、功能選擇不同的皮瓣進行移植，可以獲得較為理想的外形和功能；前臂皮膚缺損時常伴有面積較大的深部組織外露，可以根據(jù)病情、患者胖瘦程度選擇胸臍皮瓣、背闊肌皮瓣、小腿內(nèi)側(cè)皮瓣等進行移植修復(fù)。

綜上所述，在手部和前臂皮膚損傷進行皮瓣移植修復(fù)的過程中，根據(jù)患者傷情、缺損部位皮膚的質(zhì)地、外形和功能需要，選擇適宜的皮瓣進行移植，可獲得滿意的外形和功能，達到較好的臨床效果。

[1]李杰松.游離皮瓣移植修復(fù)手部及前臂皮膚缺損47例分析[J].中國醫(yī)療美容,2015,5(2):4-5.

[2]程建文,趙勁民,譚楨，等.上肢微型游離皮瓣移植修復(fù)手指創(chuàng)面[J].中國組織工程研究,2014,(29):4752-4756.

[3]康福貴.游離皮瓣移植修復(fù)手部及前臂皮膚缺損的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(25):2820-2821.

[4]李笑豐.游離皮瓣移植修復(fù)手部及前臂皮膚缺損的療效分析[J].吉林醫(yī)學,2012,33(27):5936.

[5]Kaltman JM，McClure SA，Lopez EA，etal.Closure of the radial forearm free flap donor site defect with a full-thickness skin graft from the inner arm：a preferred technique[J].J Oral Maxillofac Surg，2012，70(6)：1459-1463.

[6]胡浩良,王欣,陳宏,等.游離前臂骨間后動脈穿支皮瓣移植修復(fù)手指軟組織缺損[J].中華手外科雜志, 2011,27(3):189-190.

(2016-03-24收稿2016-05-26修回)(本文編輯劉喜元)

528309廣東中醫(yī)藥大學順德和平外科醫(yī)院手顯微外科

[中國圖書資料分類號]R 622+1B

10.16485/j.issn.2095-7858.2016.03.035