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    沙灘椅體位對(duì)老年高血壓肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者腦電雙頻指數(shù)和血流動(dòng)力學(xué)的影響

    2016-09-06 07:19:08曲智俊
    山東醫(yī)藥 2016年26期
    關(guān)鍵詞:腦電變動(dòng)全麻

    曲智俊

    (北京積水潭醫(yī)院,北京100035)

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    沙灘椅體位對(duì)老年高血壓肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者腦電雙頻指數(shù)和血流動(dòng)力學(xué)的影響

    曲智俊

    (北京積水潭醫(yī)院,北京100035)

    目的觀察沙灘椅體位對(duì)老年高血壓肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者麻醉深度和血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選擇30例年齡65~75歲的老年高血壓患者,采用肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修復(fù)肩袖損傷,術(shù)前規(guī)律服用藥物治療并控制血壓在130/80 mmHg以下?;颊哌M(jìn)入手術(shù)室后行靜脈全麻,記錄插管后5 min(T1)、10 min(T2)的腦電雙頻指數(shù)(BIS)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。將患者變動(dòng)至沙灘椅體位,觀察記錄變動(dòng)體位后即刻(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)的BIS、MAP、HR。觀察并記錄變動(dòng)體位前后時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)的心血管不良事件。結(jié)果 患者由平臥位變換到沙灘椅體位后,T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)MAP、HR、BIS與T1、T2時(shí)點(diǎn)相比明顯降低(P均<0.05)。Pearnson相關(guān)性分析顯示,本組患者M(jìn)AP和BIS呈正相關(guān)(r=0.692,P<0.01);多元回歸分析結(jié)果顯示,本組患者M(jìn)AP和BIS有關(guān),r2=0.452。體位變動(dòng)后11例患者出現(xiàn)低血壓,使用血管活性藥物后糾正至正常范圍。結(jié)論 老年高血壓患者肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前靜脈全麻狀態(tài)下由平臥位變至沙灘椅體位時(shí),患者BIS、MAP和HR明顯降低。

    沙灘椅;肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位;腦電雙頻指數(shù);血流動(dòng)力學(xué);老年人;高血壓病

    沙灘椅體位是目前肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)廣泛采取的體位,優(yōu)點(diǎn)是有利于手術(shù)操作,出血少,有利于牽引并檢查肩關(guān)節(jié)的解剖位置[1]。但沙灘椅體位對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較大,尤其是老年高血壓患者,其自身循環(huán)和腦血管調(diào)節(jié)能力較差,頭高腳底體位下全麻對(duì)老年患者循環(huán)干擾明顯,有發(fā)生腦缺血缺氧的風(fēng)險(xiǎn)[2~5]。有研究證明,術(shù)中用于監(jiān)測(cè)麻醉深度的腦電雙頻指數(shù)(BIS)數(shù)值也會(huì)因體位變動(dòng)而改變,提示體位變動(dòng)可能導(dǎo)致腦供血供氧情況發(fā)生變化[6]。目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)這方面的研究比較少。2015年11月~2016年3月,我們觀察了老年高血壓肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)前由平臥位變換為沙灘椅體位時(shí)血流動(dòng)力學(xué)和BIS的變化?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料和方法

    1.1臨床資料 選擇30例肩袖損傷患者,其中男14例、女16例,年齡65~75(71.0±9.4)歲,體質(zhì)量 (68.0±8.6)kg。均用肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)。均有高血壓病史,術(shù)前服用降壓藥規(guī)律控制血壓在130/80 mmHg以下。排除有腦外傷、腦血管病史患者及合并神經(jīng)系統(tǒng)疾患、青光眼的患者。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。術(shù)前家屬或患者已簽署知情同意書(shū)。

    1.2麻醉及指標(biāo)監(jiān)測(cè)方法患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)護(hù)心電圖、氧飽和度,橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)量直接動(dòng)脈壓。使用XP(A-2000)BIS監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行連續(xù)BIS監(jiān)測(cè)。測(cè)量并記錄BIS、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)基礎(chǔ)值后,開(kāi)始全麻誘導(dǎo),誘導(dǎo)用藥為芬太尼1.5 μg/kg、異丙酚1.5~2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.03~0.05 mg/kg。肌松起效后氣管插管,10 mL/kg容量控制通氣,吸呼比1∶2,保持呼末二氧化碳(PETCO2)在30~40 mmHg。改麻醉藥物為維持量,用藥為丙泊酚1.5~4 μg/mL、瑞芬太尼1.5~8 μg/mL持續(xù)泵注。插管后維持平臥位不動(dòng),記錄5 min(T1)和10 min(T2)的BIS、MAP、HR。改變患者體位至沙灘椅位,記錄變換體位后即刻(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)的BIS、MAP、HR。記錄變換體位后心血管不良事件如低血壓(MAP<60 mmHg)、低心率(HR<45次/min)的發(fā)生情況。如果出現(xiàn)上述不良反應(yīng),使用阿托品和去甲腎上腺素糾正。數(shù)據(jù)測(cè)量完畢后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

    2 結(jié)果

    本組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、BIS見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn),本組患者由平臥位變換到沙灘椅體位后,T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)MAP、HR、BIS與T1、T2時(shí)點(diǎn)相比明顯降低(P均<0.05);但各時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pearnson相關(guān)性分析顯示本組患者M(jìn)AP和BIS呈正相關(guān)(r為0.692,P<0.01);多元回歸分析結(jié)果顯示本組患者M(jìn)AP和BIS有關(guān),r2=0.452。體位變動(dòng)后11例患者出現(xiàn)低血壓,使用血管活性藥物后糾正至正常范圍。

    表1 老年高血壓肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、BIS比較

    注:與T1、T2時(shí)點(diǎn)相比,#P<0.05。

    3 討論

    沙灘椅體位為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供了良好的入路,也是目前肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)經(jīng)常采用的體位。但此體位頭高腳低,老年患者全麻下采用此體位手術(shù)時(shí)面臨諸多風(fēng)險(xiǎn),老年高血壓患者尤甚。國(guó)外報(bào)道沙灘椅體位下行全麻手術(shù),多例患者術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[7~9]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)中改變患者體位至沙灘椅體位后,患者M(jìn)AP、HR和BIS明顯降低,與一些研究的結(jié)果相似[10,11]。這是因?yàn)樽兏w位后,血液由于重力作用流向下肢,同時(shí)全麻后心血管自我調(diào)節(jié)能力受到抑制,導(dǎo)致患者M(jìn)AP和HR發(fā)生明顯變化,進(jìn)一步使大腦各腦室腦脊液和血流量發(fā)生改變,進(jìn)而改變BIS。Kaki等[12]發(fā)現(xiàn)與頭低腳高時(shí)相比,頭高腳低位時(shí)全麻患者BIS值下降,但是并沒(méi)有排除手術(shù)操作對(duì)BIS的影響。本研究中選取了肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開(kāi)始前的時(shí)間段觀察體位變動(dòng)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MAP、HR和BIS的影響,避免了手術(shù)操作對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和BIS的干擾。

    BIS是將腦電活動(dòng)經(jīng)雙頻分析,進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化處理轉(zhuǎn)化而來(lái)的一種量化指標(biāo),是目前臨床上判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)麻醉深度的較為準(zhǔn)確的一個(gè)指標(biāo)。腦電活動(dòng)又受腦血流和鎮(zhèn)靜深度的影響。本研究中體位變動(dòng)前后全麻的深度維持不變,因此影響腦電活動(dòng)和BIS的主要是腦血流的變化[134]。全麻后的沙灘椅體位使患者血流因重力作用再分布,有效循環(huán)容量降低,MAP降低, 而腦灌注壓是MAP和顱內(nèi)壓的差值。因此MAP降低會(huì)降低腦灌注壓和腦血流量,進(jìn)而使患者腦電活動(dòng)下降,BIS下降。本研究結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn),全麻下體位變動(dòng)后MAP和BIS的變化趨勢(shì)較為一致。提示我們沙灘椅體位下的全麻手術(shù)行BIS監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)該充分考慮體位因素,避免單純依靠BIS評(píng)價(jià)患者的鎮(zhèn)靜程度。同時(shí)我們的研究結(jié)果也為頭高腳低體位下依靠監(jiān)測(cè)BIS判斷腦血流變化提供了依據(jù)。有文獻(xiàn)報(bào)道采用頭高腳低位位全麻的患者,如果能維持MAP在適當(dāng)水平,腦血流不會(huì)有明顯下降[14],本研究得出的結(jié)果與之不同。在體位變動(dòng)后,30位老年患者的BIS明顯下降,實(shí)驗(yàn)過(guò)程中麻醉深度沒(méi)有明顯改變,只能說(shuō)明腦血流在體位變動(dòng)后降低了,高血壓老年人腦血管自我調(diào)節(jié)能力較差,又受到全身麻醉抑制,沙灘椅體位下行手術(shù),更容易發(fā)生腦缺血缺氧,術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè),維持MAP于較高水平。最好在臨床上同時(shí)監(jiān)測(cè)腦血氧飽和度和BIS,防犯腦損害。同時(shí)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中,為減少關(guān)節(jié)內(nèi)出血,獲得更佳的鏡下手術(shù)視野,外科醫(yī)師往往要求對(duì)患者進(jìn)行控制性降壓[15],這對(duì)于維護(hù)已經(jīng)適應(yīng)較高血壓水平的高血壓老年患者術(shù)中安全是巨大挑戰(zhàn),術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè),避免盲目降壓,造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血性損害。

    本研究中體位變動(dòng)前后11例患者出現(xiàn)了一過(guò)性的低血壓,我們及時(shí)給予血管活性藥物后順利糾正,術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),表明老年高血壓患者在嚴(yán)密監(jiān)控下還是可以安全的在沙灘椅體位下行全麻手術(shù)的,積極的應(yīng)對(duì)和處理低血壓顯然能增加患者的安全邊際[16]。

    本研究有一定的缺點(diǎn)。試驗(yàn)中我們沒(méi)有檢測(cè)腦血流、腦灌注和顱內(nèi)壓,因此無(wú)法直觀的判斷患者腦灌注情況,無(wú)法研究BIS和腦血流之間的關(guān)系。另外本研究中BIS的降低也可能與麻醉時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān),但這需要進(jìn)行進(jìn)一步研究。

    綜上所述,老年高血壓患者全麻下行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),且從平臥位進(jìn)入沙灘椅體位時(shí),MAP、HR和BIS都會(huì)出現(xiàn)明顯下降,應(yīng)注意防范發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。

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    10.3969/j.issn.1002-266X.2016.26.031

    R614.2

    B

    1002-266X(2016)26-0086-03

    2016-04-18)

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