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    絨毛膜癌骨骼肌轉(zhuǎn)移一例

    2016-09-06 09:47:18江雪峰徐晨歌周雨查文金張承志
    放射學(xué)實(shí)踐 2016年5期
    關(guān)鍵詞:血行絨毛骨骼肌

    江雪峰, 徐晨歌, 周雨, 查文金, 張承志

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    ·病例報(bào)道·

    絨毛膜癌骨骼肌轉(zhuǎn)移一例

    江雪峰, 徐晨歌, 周雨, 查文金, 張承志

    絨毛膜癌; 骨轉(zhuǎn)移; 磁共振成像

    絨毛膜癌簡稱絨癌,是一種多發(fā)于育齡期婦女的惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,其轉(zhuǎn)移途徑主要為血行轉(zhuǎn)移,肺組織為最常見的轉(zhuǎn)移部位且具有一定的特征性,轉(zhuǎn)移至肌肉組織的絨癌非常罕見[1-3],本文報(bào)道1例如下。

    病例資料患者,女,20歲,左臀部及右側(cè)大腿不適兩月余,可觸及包塊,兩周前出現(xiàn)疼痛,呈跳痛,持續(xù)不緩解,伴包塊明顯增大,局部發(fā)硬,活動后疼痛可加重,并出現(xiàn)干咳,無活動受限、活動后呼吸困難等癥狀,于2014年12月入院。患者有乙肝病史一年余,曾于2013年7月行剖腹產(chǎn)手術(shù),為足月產(chǎn),產(chǎn)后月經(jīng)不規(guī)律,月經(jīng)量較多,產(chǎn)后至今未有外傷史。

    入院查體:左側(cè)臀部包塊大小約10 cm×10 cm,邊界清晰,有壓痛,局部皮溫較高,表面無色素沉著,無局部破潰,右側(cè)大腿包塊處可見暗紅色出血點(diǎn),余未見明顯異常,血HCG 833586 mIU/mL。

    盆腔MRI平掃+增強(qiáng):子宮增大,大小約5.0 cm×5.1 cm×5.7 cm,子宮內(nèi)膜不規(guī)則,增強(qiáng)掃描可見蜂窩狀強(qiáng)化,子宮肌層未見明顯侵犯征象。左臀區(qū)肌肉及皮下可見多發(fā)大小不等稍短T1、長T2信號影,其內(nèi)可見長T1、短T2片狀影,周圍見斑片狀長T1、長T2信號,病灶侵犯皮下淺筋膜及脂肪組織,并沿肌間隔生長,增強(qiáng)掃描病灶呈明顯不規(guī)則斑片狀、環(huán)狀強(qiáng)化,其內(nèi)可見分隔;左側(cè)髂骨體信號異常,增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式與臀肌區(qū)病灶一致,考慮為腫瘤侵犯所致;雙側(cè)腹股溝區(qū)見多發(fā)淋巴結(jié)腫大(圖1a~d)。胸部X線示雙肺散在多發(fā)棉花球狀軟組織影(圖1e)?;颊咝杏掖笸劝鼔K穿刺活檢,病理證實(shí)為絨毛膜癌(圖1f)。患者病情較重,檢查配合不佳,T2WI圖像偽影較重,因欲轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)行治療而拒行盆腔B超及右側(cè)股骨MRI檢查。

    討論絨毛膜癌的病理改變及影像學(xué)特征:絨毛膜癌在MRI圖像上可表現(xiàn)為“血管流空征”,即在瘤灶周圍及子宮肌層出現(xiàn)大量增粗、紆曲的血管流空信號,這與絨毛膜癌腫瘤細(xì)胞侵犯子宮動脈及其各級分支的病理改變相符合[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道,在惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中并非100%出現(xiàn)此征象,且絨毛膜癌更不易出現(xiàn)此征象[5]。絨毛膜癌轉(zhuǎn)移早,常見轉(zhuǎn)移部位為肺,多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的棉花球狀軟組織影。本例患者的MRI、X線表現(xiàn)及穿刺病理學(xué)結(jié)果均與文獻(xiàn)報(bào)道相符[6]。

    絨毛膜癌肌轉(zhuǎn)移原因分析:絨毛膜癌骨骼肌轉(zhuǎn)移臨床上較罕見,多考慮血行轉(zhuǎn)移所致。有研究通過盆腔血管造影與子宮血管鑄型表明,子宮壁的血管數(shù)目的多寡及其血管形態(tài)、走行是否異常,與腫瘤惡性程度及體內(nèi)β-HCG水平的高低呈正相關(guān)[7]。正是因?yàn)檫@一特性,可在MRI增強(qiáng)掃描圖像上看到多發(fā)的增粗、紆曲血管,并且利用這一特性對鄰近組織進(jìn)行侵犯,甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。子宮的供血?jiǎng)用}主要來源于髂內(nèi)動脈,而臀部肌群的供血?jiǎng)用}主要來源于髂外動脈,筆者認(rèn)為此病例通過血行轉(zhuǎn)移,先經(jīng)靜脈回流入心,后經(jīng)肺循環(huán)轉(zhuǎn)移至肺,再經(jīng)體循環(huán)通過髂外動脈轉(zhuǎn)移至臀部肌群。

    根據(jù)多位學(xué)者的調(diào)查研究,器官微環(huán)境對癌細(xì)胞血行轉(zhuǎn)移的影響可大致分為以下3個(gè)方面:①器官微血管對瘤細(xì)胞粘附所產(chǎn)生的影響;②內(nèi)皮下基質(zhì)對腫瘤細(xì)胞出血管過程的影響;③器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞旁分泌對腫瘤細(xì)胞生長的影響。其中最重要的環(huán)節(jié)是腫瘤細(xì)胞與微血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附,而這種粘附是通過內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子的表達(dá)所介導(dǎo)的[8]。有實(shí)驗(yàn)表明當(dāng)腫瘤同時(shí)發(fā)生瘤細(xì)胞在骨骼肌與肺微血管內(nèi)滯留時(shí),內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子陽性率的變化趨勢及數(shù)值并無差異,那為什么臨床上骨骼肌轉(zhuǎn)移卻比肺內(nèi)少得多?筆者認(rèn)為單一地通過內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子的表達(dá)來解釋是不夠的,同時(shí)也應(yīng)該把骨骼肌的機(jī)械收縮作用及骨骼肌細(xì)胞旁分泌抑制也考慮進(jìn)去,可以說是多因素相互影響、相互促進(jìn)的結(jié)果[9]。

    鑒別診斷:常見的惡性軟組織細(xì)胞腫瘤如橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤等在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征上各有特點(diǎn),易與絨毛膜癌骨骼肌轉(zhuǎn)移相鑒別;唯有惡性纖維細(xì)胞瘤難與其相鑒別,均可表現(xiàn)為深處組織(肌肉內(nèi))內(nèi)結(jié)節(jié)狀腫塊,其MRI信號強(qiáng)度常不一,T1WI呈等或低信號,T2WI以組織細(xì)胞為主的呈高信號,以纖維成分為主的呈等信號,增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度與組織成分有關(guān),呈不規(guī)則強(qiáng)化,同時(shí)還需結(jié)合病理、B超、血清HCG等檢查來幫助鑒別。

    總之,雖然絨毛膜癌骨骼肌轉(zhuǎn)移臨床上罕見,但是MRI檢查對其有獨(dú)特的優(yōu)勢,結(jié)合其他檢查如B超、CT、血清HCG檢查等,對于其早期診斷及隨訪觀察有重要意義,且可通過對子宮肌層變化情況的研究來指導(dǎo)臨床用藥并進(jìn)行治療、預(yù)后評估。

    [1]Allen SD,Lim AK,Seckl MJ,et al.Radiology of gestational trophoblastic neop-lasia[J].Clin Radiol,2006,61(4):301-313.

    [2]Mukherjee S,Naqarsenkar A,Chandra S,et al.Primary choriocarcinoma metastasizing to skeletal muscles,presenting as an abdominal wall mass:A rare presentation[J].J Nat Sci Biol Med,2013,4(2):497-499.

    [3]Luo C,Jiang Y,Liu Y,et al.Experimental study on mechanism and rarity of metastases in skeletal muscle [J].Clin Med J,2002,115(11):1645-1649.

    [4]謝潔林,韓志剛,張國福,等.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的MRI表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2012,8(5):425-427.

    [5]荊彥平,張焱,程敬亮,等.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的MRI診斷及病理對照[J].放射學(xué)實(shí)踐,2012,27(3):333-336.

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    [7]胡惠,劉惠寧,何可人,等.血管內(nèi)皮生長因子B在絨毛膜癌侵襲中的作用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(2):148-150.

    [8]伍采雯,楊采蓮,王永榮,等.血管內(nèi)皮生長因子-β在人絨毛膜癌中的作用研究[J].河北醫(yī)藥,2014,36(6):886-887.

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    671000云南,大理州大理大學(xué)附屬醫(yī)院放射科

    江雪峰(1989-),男,湖南長沙人,碩士研究生,主要從事神經(jīng)系統(tǒng)與頭頸部影像診斷工作。

    國家科學(xué)自然基金(81060225)

    R738.6; R445.2

    D

    1000-0313(2016)05-0470-02

    10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.05.023

    2015-06-23

    2015-07-20)

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