《請您診斷》病例110答案：顱內(nèi)巨大侵襲性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

胡蘭花， 騰飛， 范國光

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《請您診斷》病例110答案：顱內(nèi)巨大侵襲性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

胡蘭花， 騰飛， 范國光

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤； 磁共振成像

病例資料患者，女，60歲，2個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛伴走路不穩(wěn)，一周前出現(xiàn)左腿麻木，言語較前不清，頭暈、頭痛較前加重，既往有高血壓病史1年。胸部X線片、CT平掃、腹部B超及血生化檢查均未見異常。顱腦CT增強掃描示中顱窩底占位性病變。顱腦MR增強掃描示左側(cè)斜坡巖錐、顳骨鱗部骨質(zhì)明顯吸收破壞，周圍見5.8 cm×5.3 cm×6.4 cm大小腫塊，以長T1、短T2信號為主，病灶內(nèi)見小片狀、多發(fā)點狀長T1、短T2信號，增強后明顯強化，鄰近腦膜明顯強化，病變上緣至顱內(nèi)顳葉，下緣經(jīng)卵圓孔向顱底突入，周圍腦組織受壓見片狀水腫，病灶局部向左側(cè)咽后壁突入。左側(cè)聽神經(jīng)、面神經(jīng)受壓，局部消失，腦橋、左側(cè)大腦腳、海馬、對應(yīng)腦室均明顯受壓變形，左內(nèi)耳受侵，鼓室、鼓竇及聽小骨均未見明確顯示，左側(cè)乳突小房氣化不良，其內(nèi)黏膜增厚，呈斑片狀稍長T1、長T2信號影，左側(cè)三叉神經(jīng)顯示清晰(圖1a～e)。影像學(xué)診斷：中顱窩底占位性病變，軟骨肉瘤可能性大。手術(shù)所見：顳枕部顱骨骨質(zhì)受侵蝕，部分顱骨已缺失，部分硬膜受侵襲。腫瘤位于硬膜下，呈紅色，血供較豐富，質(zhì)地不均勻，部分較硬，類似骨質(zhì)改變，部分質(zhì)地中等。腫瘤基底位于中顱窩底，腫瘤與腦組織間尚存在分界線，沿邊界小心分離，可見腫瘤侵及天幕上下，同時侵及巖骨，已累及頸內(nèi)動脈巖骨段，切除的腫瘤大小約4 cm×4 cm×4 cm。術(shù)后病理：可見異型細(xì)胞，呈圓形或卵圓形，核大深染，輕度異型，呈小巢狀排列，間質(zhì)血管豐富充血。(中顱窩底)免疫組化結(jié)果支持神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G1)，浸潤性生長，生物學(xué)行為為惡性，不排除轉(zhuǎn)移(圖1f)。

討論神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neumendoerine tumor，NET)是一組起源于彌散神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異質(zhì)性腫瘤，全身多處器官或組織可發(fā)生，其中胃、腸、胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最常見，而原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤極為罕見，所占比例不足0.74%[1]。本例除了在左側(cè)中顱窩底發(fā)現(xiàn)腫瘤外，在NET的好發(fā)部位、內(nèi)分泌器官及其他部位均未發(fā)現(xiàn)病灶，故該例腫瘤為顱內(nèi)原發(fā)的巨大侵襲性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)具有分泌激素的功能，位于不同部位的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可分泌不同的激素，引起不同的臨床表現(xiàn)。本例臨床表現(xiàn)除頭暈、頭痛等顱高壓癥狀外，主要為腫瘤所在區(qū)域腦組織受損引起的相關(guān)癥狀，未出現(xiàn)與神經(jīng)內(nèi)分泌激素相關(guān)的癥狀和體征，屬于無功能性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。本例腫瘤因臨床癥狀不典型，無法從臨床角度進行鑒別診斷。顱腦MRI軟組織分辨力高，是顯示中顱窩底頸靜脈孔區(qū)域占位性病變的最佳成像方法，本例MRI表現(xiàn)為頸靜脈孔區(qū)不規(guī)則軟組織信號實質(zhì)性腫塊，鄰近骨質(zhì)明顯吸收破壞，左側(cè)聽神經(jīng)、面神經(jīng)受壓，局部消失。李旭等[2]曾報道的1例發(fā)生于小腦的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，呈囊實性腫塊表現(xiàn)，而本例表現(xiàn)為實質(zhì)性腫塊，可見該腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)形式多樣，缺乏特異性，早期診斷困難，本例腫瘤術(shù)前曾誤診為軟骨肉瘤。依據(jù)本例腫瘤MRI表現(xiàn)，主要需與發(fā)生于中顱窩底的神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤及軟骨肉瘤相鑒別。神經(jīng)鞘瘤增強掃描一般呈不均勻強化，無血管流空影，常伴有該區(qū)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的病變。腦膜瘤發(fā)生于此區(qū)域較少見，增強掃描腫瘤常表現(xiàn)為不均勻強化，可見“腦膜尾征”等特征性影像表現(xiàn)。起源于中線旁的軟骨肉瘤常引起中顱窩巖骨、翼突、蝶鞍、顳骨、斜坡等處的骨質(zhì)破壞，但常表現(xiàn)為廣泛的環(huán)形或沙粒樣鈣化[3-4]。該腫瘤確診主要依據(jù)病理，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuronspecific jalapeno，NSE)、嗜鉻素(chromog-raminA，CgA ) 、突觸素(synaptophysin，SYN)是共同存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和副神經(jīng)節(jié)瘤中的物質(zhì)[5]，可作為診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特異性標(biāo)記物。本例患者免疫組化CgA、SYN及NSE均為陽性。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤通過計數(shù)每個高倍視野的核分裂像數(shù)和/或Ki-67陽性指數(shù)來確定腫瘤組織的增殖活性，結(jié)合腫瘤組織分化程度確定腫瘤的分類和分級[6]。本例為低級別高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

顱內(nèi)NET極為罕見，單純依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查診斷困難，需依賴組織病理學(xué)檢查和免疫組化才能確診。

[1]Faggiano A,Mansueto G,Ferolla P,et al．Diagnosis and prognostic implication of the World Health Organization classification of neuroendoerine tumors[J].J Endocrinol Invest,2008,31(3)：216-223.

[2]李旭,高芳友,蔣偉峰.小腦半球囊實性神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例報告并文獻復(fù)習(xí)[J].貴州醫(yī)藥,2013,37(12):1130-1132.

[3]Collins MS,Koyama T,Swee RG,et al.Clearcell chondrosarcoma:radiographic computed tomographic and magnetic resonance findings in 34 patients with pathologic correlation[J].Skeletal Radiol,2003,32(12):687-694.

[4]Hashimoto N,Ueda T,Joyama S,et al.Extraskeletal mesenchymal chondrosarcoma:an imaging review of ten new patients[J].Skeletal Radiol,2005,34(12):785-792.

[5]Boedeker CC,Neumann HP,Ridder GJ,et al.Paragangliomas in patient swith mutations of the SDHD gene[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2005,132(3):467-470.

[6]Hamilton SR,Aaltonen LA.Pathology and genetics of tumours of the digestive system[J].Iarl,2000,38(6):585.

專家點評

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine tumor，NET)是起源于彌散神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的一組異質(zhì)性腫瘤，2010年WHO將NET分為高分化的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和低分化的神經(jīng)內(nèi)分泌癌。雖然NET具有相似的病理學(xué)和免疫組織化學(xué)特點，但是其生物學(xué)行為和臨床治療效果有著明顯的差別。NET主要發(fā)生在消化系統(tǒng)，其次為支氣管-肺區(qū)域，而原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的NET非常罕見。本例NET發(fā)生在中顱窩底，為無功能NET，患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，給臨床診斷和治療帶來很大困難。

從影像學(xué)角度出發(fā)，針對顱底腫瘤樣病變，軟組織腫塊、骨質(zhì)破壞、鈣化和腫瘤骨是影像分析中需要重點觀察的內(nèi)容。神經(jīng)鞘瘤很少引起骨質(zhì)破壞；惡性腦膜瘤常引起局部骨質(zhì)破壞，無腫瘤骨形成；脊索瘤多位于中線，軟組織腫塊較大，骨質(zhì)破壞和腫瘤骨相對較輕；骨源性腫瘤偏于中線，骨質(zhì)破壞明顯，腫瘤骨較多，鈣化較少；轉(zhuǎn)移瘤形態(tài)多種多樣，通?？梢圆榈皆l(fā)病灶。本例腫瘤位于中顱窩底，具有長T1、短T2信號特點，邊界不清，骨質(zhì)破壞和鈣化明顯，呈侵襲性生長和不均勻明顯強化，與上述腫瘤的影像表現(xiàn)有所不同。此外，擴散加權(quán)成像(DWI)和磁共振波譜(MRS)對NET的診斷價值有待進一步探討。

顱內(nèi)NET缺乏特征性的影像表現(xiàn)，影像檢查的意義在于腫瘤術(shù)前精準(zhǔn)定位，理清與周圍組織的關(guān)系，為手術(shù)切除創(chuàng)造條件。本例中作者對腫瘤部位及其與周圍組織的關(guān)系給予了詳細(xì)的描述，體現(xiàn)出作者具有較為深厚的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)。NET的最終診斷需要依據(jù)病理學(xué)和免疫組織化學(xué)，嗜鉻素和突觸素是診斷NET敏感而特異的標(biāo)記物，也是評價治療效果和判斷腫瘤復(fù)發(fā)的特異性指標(biāo)。

我們應(yīng)該承認(rèn)沒有哪種影像檢查方法具有100%的特異性，需要結(jié)合多種方法達到最終的準(zhǔn)確診斷，尤其對于復(fù)雜和罕見腫瘤的診斷值得我們深入研究。

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院放射科周劍)

110001沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科

胡蘭花(1990-)，女，湖南人，碩士研究生，主要從事影像診斷工作。

R739.41; R445.2

D

1000-0313(2016)05-0475-02

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.05.026

2015-11-06

2015-12-09)