呼氣末二氧化碳分壓對心臟驟?；颊咝姆螐吞K結局的判斷價值

劉斌,壽松濤

(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,天津300070)

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呼氣末二氧化碳分壓對心臟驟?；颊咝姆螐吞K結局的判斷價值

劉斌,壽松濤

(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院,天津300070)

目的探討呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)判斷心臟驟?；颊咝姆螐吞K(CPR)結局的臨床價值。 方法對87例心臟驟停患者實施CPR和PETCO2監(jiān)測，CPR后自主心肺循環(huán)恢復(ROSC)者22例為ROSC組，未恢復者 65例為無ROSC組。比較兩組CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2。繪制CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2判斷患者ROSC的ROC曲線，比較曲線下面積，確定最佳臨界值。 結果ROSC組CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2均高于無ROSC組(P均<0.05)。CPR最后2 min PETCO2判斷ROSC可能性的準確度最大(ROC曲線下面積0.890)，最佳臨界值29.52 mmHg(敏感性77.27%，特異性90.77%)，CPR最后2 min PETCO2小于9.60 mmHg則患者無ROSC。 結論PETCO2可以作為判斷心臟驟?；颊逤PR質量和患者ROSC可能性的監(jiān)測指標。

呼氣末二氧化碳分壓；心肺復蘇；心臟驟停

心肺復蘇(CPR)是對心臟驟?；颊邔嵤尵鹊拇胧?，提高CPR的成功率是臨床醫(yī)師關注的焦點[1，2]。臨床工作中，判斷CPR成功的標志通常依據(jù)患者某些體征的變化，比如自主心率、脈搏、血壓等，但這些體征變化判斷CPR結局均不夠確切。近年研究顯示，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)與心輸出量有很好的相關性，PETCO2是監(jiān)測CPR質量的重要指標之一。美國心臟協(xié)會2010年心肺復蘇和心血管急救指南推薦將PETCO2監(jiān)測運用到CPR過程中，用以提高CPR質量[3]。但是，如何應用PETCO2預判患者CPR結局指南中沒有相關推薦。2014年2月～2015年8月，我們對87例心臟驟?；颊邔嵤〤PR和PETCO2監(jiān)測，探討PETCO2預判心臟驟?；颊逤PR結局的臨床價值?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組男51例、女36例，年齡(64.78±16.39)歲。納入標準為在院期間發(fā)生心臟驟停的成人患者，醫(yī)師在2 min內實施CPR，行氣管插管和人工或者機械通氣。其中冠心病34例，風濕性心臟病3例，心肌病5例，慢性阻塞性肺疾病29例，支氣管哮喘2例，肺栓塞3例，腦血管意外6例，中毒3例，電解質紊亂1例，原因不明1例。

1.2CPR及PETCO2監(jiān)測方法按照美國心臟協(xié)會2010年心肺復蘇和心血管急救指南的流程實施CPR，遵循“C-A-B”的原則。氣管插管成功后，將取樣管與插管連接，然后行機械通氣或者人工球囊輔助通氣。取樣管通過模塊導線與中央監(jiān)護儀相接，通過中央監(jiān)護儀顯示PETCO2。CPR結束后導出中央監(jiān)護儀數(shù)據(jù)，記錄實施CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2。將患者按CPR結局分為自主心肺循環(huán)恢復(ROSC)組和無ROSC組。比較兩組CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2。

2　結果

CPR后ROSC 22例(ROSC組)，未恢復者 65例(無ROSC組)。兩組CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2見表1。由表1可見，ROSC組CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2均高于無ROSC組(P均<0.05)。

繪制CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2判斷患者ROSC的ROC可能性曲線。CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2判斷患者ROSC可能性的ROC曲線下面積分別為0.656、0.779、0.890，CPR前2 min PETCO2與平均PETCO2的ROC曲線下面積無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，CPR前2 min PETCO2與CPR最后2 min PETCO2的ROC曲線下面積有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，CPR最后2 min PETCO2與平均PETCO2的ROC曲線下面積有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。CPR最后2 min PETCO2判斷患者ROSC 可能性的準確度最大。CPR前2 min PETCO2的最佳臨界值15.26 mmHg(敏感性95.45%，特異性38.46%)，平均PETCO2的最佳臨界值21.76 mmHg(敏感性86.36%，特異性69.23%)，CPR最后2 min PETCO2最佳臨界值29.52 mmHg(敏感性77.27%，特異性90.77%)，CPR最后2 min PETCO2<9.60 mmHg則患者無ROSC的可能性。

表1　兩組CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2比較

注：與無ROSC組相比，*P<0.05。

3　討論

心跳驟停具有突發(fā)性、致命性、難以預測性的特點，是臨床上最危重的狀態(tài)之一。CPR是治療患者心臟驟停的重要手段，迅速、高質量的CPR可以提高心跳驟?；颊叩拇婊盥?。實施CPR的過程中，如何及時、準確、簡便的監(jiān)測患者的生理指標并且盡早評估患者的預后，是臨床醫(yī)師面臨的關鍵問題。目前監(jiān)測患者生理指標的方法包括運用經(jīng)食管超聲評估心肺功能、脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測、PETCO2監(jiān)測、冠狀動脈灌注壓監(jiān)測等[3]。其中PETCO2具有無創(chuàng)、準確、迅速、簡便的特點。所謂PETCO2是在呼吸周期中連續(xù)描記CO2濃度，每次呼氣末常規(guī)出現(xiàn)的最高CO2濃度。其大小由CO2產(chǎn)生量、肺泡通氣量和肺血流量決定，如果通氣量和CO2產(chǎn)生量保持不變，PETCO2的大小可以反映心排血量大小[4]。有實驗已經(jīng)證實心輸出量與PETCO2呈正相關，當胸外按壓停止時，一段時間后PETCO2可降至0；恢復胸外心臟按壓后，肺血流灌注增多，PETCO2再次升高[5, 6]。另有文獻報道，PETCO2快速上升提示ROSC[7, 8]。Pokorna等[9]對108例患者進行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，患者ROSC之后較ROSC之前PETCO2升高約10 mmHg。本研究中ROSC組較無ROSC組CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 minPETCO2均升高。提示CPR期間ROSC組的心輸出量明顯高于無ROSC組，推測ROSC組肺部及全身其他主要臟器的血液灌注優(yōu)于無ROSC組，從而保證CPR質量，改善患者預后。Lin等[10]通過大鼠的動物研究證實PETCO2能夠預測CPR結果，無論心室顫動模型組復蘇后6 min還是窒息組復蘇后2 min，ROSC大鼠的PETCO2均較無ROSC大鼠升高。Hartmann等[11，12]指出ROSC患者的平均PETCO2高于無ROSC患者。本研究結果與以上文獻報道相符，即CPR過程中心臟驟停患者PETCO2越高，ROSC的可能性越大。因此實施CPR的人員應盡一切努力提高心臟驟停患者的PETCO2，保證CPR質量。

本研究通過分別繪制CPR前2 min PETCO2、平均PETCO2、CPR最后2 min PETCO2判斷患者ROSC的ROC曲線，通過兩兩比較曲線下面積得出結果，CPR最后2 min PETCO2用于判斷患者ROSC可能性的準確度最大，CPR前2 min PETCO2和平均PETCO2用于判斷患者ROSC的效果相同。由此可以看出，CPR最后2 min PETCO2是判斷心臟驟?；颊逺OSC可能性較為理想的指標，應用它可以盡早判斷患者ROSC的可能性，從而為ROSC后的高級生命支持以及原發(fā)病的治療贏得時間，同時也彌補了單純依靠CPR團隊經(jīng)驗和心臟驟停患者生命體征變化判斷ROSC的不足，但是其臨界值的確定目前尚存在爭議。本研究中通過CPR最后2 min PETCO2判斷患者ROSC的ROC曲線計算出的最佳臨界值為29.52 mmHg，<9.60 mmHg則患者無ROSC的可能性。Sanders等[13]的研究納入34例患者，其中9例患者復蘇存活，CPR期間這9例患者平均PETCO2均高于25mmHg。Levine等[14]研究納入150例院外心臟驟?；颊撸瑢@些患者進行氣管插管并監(jiān)測PETCO2，其中35例患者經(jīng)過CPR存活并收入院治療，此研究顯示CPR 20 min時PETCO2仍<10 mmHg者預后差。Hartmann等[11]報道,ROSC的心臟驟停患者平均PETCO2超過25 mmHg。Akinci等[15]報道,CPR過程中PETCO2<14 mmHg的心臟驟停患者無存活。2013年美國心臟協(xié)會在提高心肺復蘇質量專家共識中建議，無過度通氣情況下，將PETCO2>20 mmHg作為CPR的目標[16]。美國心臟協(xié)會2015年心肺復蘇和心血管急救指南推薦將PETCO2<10 mmHg作為對CPR 20 min的插管患者終止CPR的因素之一。本研究計算出的最佳臨界值29.52 mmHg高于以上所提及的文獻和指南中的PETCO2，但是與Sanders和Hartmann等發(fā)表的文獻中25mmHg接近。另一方面，在實際臨床工作中，PETCO2受諸多因素的影響，尤其在CPR過程中，心臟驟?；颊叩脑l(fā)病以及相關的合并癥、施救者間的差異、藥物、測量儀器的精準度等都是PETCO2的影響因素。因此各研究間可能存在差異。

CPR前2 min PETCO2和平均PETCO2用于判斷患者ROSC的效果相同，但其準確度低于CPR最后2 min PETCO2。然而臨床工作中，CPR前2 min PETCO2較CPR最后2 min PETCO2更早出現(xiàn)，可以為實施CPR的人員判斷心臟驟?；颊逺OSC的可能性提供更早的客觀依據(jù)，同時也是為盡早調整CPR的實施方案，從而實施高質量的CPR，以及更加合理的配置醫(yī)療資源提供客觀依據(jù)。本研究結果CPR前2 min PETCO2較CPR最后2 min PETCO2準確度低，其原因不排除與患者的原發(fā)病、患者心臟驟停和施救人員開始CPR之間的時間有關。因此，CPR前2 min PETCO2可以作為判斷心臟驟停患者ROSC的參考指標之一。本研究樣本量較小，研究結果有可能存在偏倚。雖然實施CPR的人員均接受過培訓，但是人員之間的個體差異仍然存在，以至于可能對研究結果產(chǎn)生影響。

綜上所述，CPR期間對患者實施PETCO2監(jiān)測，PETCO2越高，心臟驟停患者ROSC的可能性越大，提示實施CPR的質量越高，患者生存的可能性越大。應用CPR最后2 min PETCO2判斷患者ROSC可能性的準確度最大，最佳臨界值為29.52 mmHg，如果CPR最后2 min PETCO2<9.6 mmHg，則患者無ROSC的可能性。因此，CPR期間監(jiān)測PETCO2是判斷心臟驟?；颊逺OSC可能性的重要方法。

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