手術(shù)切除聯(lián)合不同濃度曲安奈德注射治療耳廓瘢痕疙瘩的臨床觀察

吳澤勇，王綏江，黃海華，李雪萍，張培華，鄭楚發(fā)

(1 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣東湛江524001；2 中山大學(xué)附屬汕頭中心醫(yī)院)

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手術(shù)切除聯(lián)合不同濃度曲安奈德注射治療耳廓瘢痕疙瘩的臨床觀察

吳澤勇1，王綏江1，黃海華1，李雪萍1，張培華1，鄭楚發(fā)2

(1 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣東湛江524001；2 中山大學(xué)附屬汕頭中心醫(yī)院)

目的探討耳廓瘢痕疙瘩切除術(shù)聯(lián)合不同濃度曲安奈德治療耳廓瘢痕疙瘩的療效。方法 采取耳廓瘢痕疙瘩切除術(shù)聯(lián)合高濃度曲安奈德注射液(40.0 mg/1.5 mL)治療耳廓瘢痕疙瘩患者24例(觀察組)，采用耳廓瘢痕疙瘩切除術(shù)聯(lián)合低濃度曲安奈德(40.0 mg/3.0 mL)治療耳廓瘢痕疙瘩患者15例(對(duì)照組)。每次用量均不超過40 mg，一般每2～4周1次，中度軟化(相當(dāng)于鼻尖處的質(zhì)地)后停用藥物觀察療效，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的瘢痕病灶采用溫哥華瘢痕量表(VSS)進(jìn)行量化評(píng)分。術(shù)后隨訪1～3年。結(jié)果兩組術(shù)后3、6個(gè)月VSS評(píng)分均降低，以觀察組為著(P<0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組治愈率高，術(shù)后曲安奈德注射次數(shù)少(P均<0.05)。無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 耳廓瘢痕疙瘩切除術(shù)聯(lián)合高濃度曲安奈德局部注射治療耳廓瘢痕疙瘩療效好，安全，優(yōu)于耳廓瘢痕疙瘩切除術(shù)聯(lián)合低濃度曲安奈德局部注射。

瘢痕疙瘩；耳廓瘢痕疙瘩切除術(shù)；曲安奈德注射；耳廓

瘢痕疙瘩大部分是由于手術(shù)、外傷或感染等引起的一種常見皮膚層纖維組織增生性疾病，其病變位于真皮層，一般不超過真皮深層，形成機(jī)制暫未明確。目前，單一治療方案常難以達(dá)到效果，故臨床上常采用多種方法聯(lián)合治療，但效果仍不理想[1]。2012年1月～2014年6月，我們采取耳廓瘢痕疙瘩切除術(shù)聯(lián)合不同濃度曲安奈德局部注射治療瘢痕疙瘩，并比較了其療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇耳廓瘢痕疙瘩患者24例作為觀察組，其中男4例、女20例。年齡13～45歲，平均27.7歲；發(fā)病時(shí)間0.5～6年；發(fā)病原因：穿耳孔15處，外傷3處，耳廓手術(shù)1處，局部感染2處；瘢痕疙瘩1.0 cm×1.0 cm～3.5 cm×3.5 cm。15例耳廓瘢痕疙瘩患者作為對(duì)照組，其中男3例、女12例，年齡15～47歲、平均26.3歲，發(fā)病時(shí)間0.6～3年。

1.2手術(shù)方法兩組均采用耳廓瘢痕疙瘩切除術(shù)。根據(jù)病灶位置、形狀及大小在病灶內(nèi)設(shè)計(jì)“S”形或梭形切口線，遵循切口無張力、非直線閉合、皮下不留異物，并盡量保持外耳良好形態(tài)等整形外科原則進(jìn)行手術(shù)。0.5%鹽酸利多卡因溶液局部腫脹浸潤注射(如患者無心血管方面基礎(chǔ)病可加用1/20萬的腎上腺素溶液)。按設(shè)計(jì)線作切口，深約0.2 cm，達(dá)瘢痕疙瘩質(zhì)地較硬的核性結(jié)構(gòu)后，沿核性結(jié)構(gòu)表面剝離，將大部分病變組織切除的同時(shí)形成兩處或多次瘢痕組織瓣，注意觀察血運(yùn)情況。切口修剪后，間斷縫合成“W”或“T”形。術(shù)中盡量微創(chuàng)或無創(chuàng)操作，縫合時(shí)為減少皮下或皮內(nèi)殘留縫線引起異物反應(yīng)，采取6-0單絲線全層縫合。術(shù)畢適量紗布覆蓋，適當(dāng)壓力固定，每1～2天換藥1次，首次換藥需用3%雙氧水清除血痂，術(shù)后5～7 d拆線。

1.3藥物療法于拆線后1周開始予醋酸曲安奈德術(shù)區(qū)注射，觀察組給予高濃度(40.0 mg/1.5 mL)曲安奈德，40 mg+利多卡因10 mg，對(duì)照組予低劑量(40 mg/3.0 mL)曲安奈德注射。每次用量均不超過40 mg，一般每2～4周1次，中度軟化(相當(dāng)于鼻尖處的質(zhì)地)后停用藥物觀察，根據(jù)病灶瘢痕軟化程度決定治療次數(shù)，并記錄術(shù)后注射的治療次數(shù)。參照蔡景龍和張宗學(xué)制定的三級(jí)分類法[2]，并結(jié)合臨床實(shí)踐對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估。對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的瘢痕病灶采用溫哥華瘢痕量表(VSS)[3]進(jìn)行量化評(píng)分。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較兩組切口均Ⅰ期愈合。觀察組治愈、顯效、無效分別為21、2、1例，治愈率為87.5%；對(duì)照組分別為9、4、2例，治愈率為60.0%。兩組治愈率比較，P<0.05；觀察組、對(duì)照組術(shù)后曲安奈德注射次數(shù)分別為(3.3±1.3)、(4.5±1.4)次，兩組比較，P<0.05。

2.2兩組不同時(shí)間VSS評(píng)分比較見表1。

表1　兩組不同時(shí)間VSS評(píng)分比較(分，

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3不良反應(yīng)患者未見有局部壞死、皮膚萎縮、色素脫失表現(xiàn)，個(gè)別女性患者有月經(jīng)失調(diào)(主要為經(jīng)期的提前或滯后，月經(jīng)量無明顯變化)，均為一過性，增加用藥間隔時(shí)間或停藥后能恢復(fù)正常。

3　討論

耳廓是瘢痕疙瘩好發(fā)部位之一，多由穿耳洞、外傷或感染等引起，常逐漸增大后超出原有損害范圍，伴有疼痛、紅腫及瘙癢等，且位于顏面部，將影響工作、生活及心理健康。

瘢痕疙瘩是整形外科難治性疾病之一，常采取手術(shù)切除、抗腫瘤藥物或類固醇激素瘤體內(nèi)注射、放射治療、激光、冷凍、局部使用硅膠膜、磁鐵片加壓、彈性壓迫及各種方法聯(lián)合應(yīng)用等，各有優(yōu)缺點(diǎn)[4～9]。部分學(xué)者嘗試在切除瘢痕疙瘩后予局部放射治療或注射氟尿嘧啶(5-Fu)及糖皮質(zhì)激素[4～7]，取得良好療效。然而，因放療及5-Fu多為惡性腫瘤輔助治療手段，術(shù)后有放射性皮炎、潰瘍、脫發(fā)等不良反應(yīng)，且患者易產(chǎn)生抵觸心理而依從性不高。

目前，手術(shù)聯(lián)合曲安奈德病灶內(nèi)注射為該病治療的常用方法[9]，相比而言，激素類藥物不良作用少，容易被患者接受，Bejarano Serrano等[10]的研究也表明，手術(shù)聯(lián)合曲安奈德注射為瘢痕疙瘩常用較有效方法。蔡震等[8]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，單純手術(shù)切除耳廓瘢痕疙瘩，復(fù)發(fā)率高，單獨(dú)手術(shù)治愈率僅為8%，而術(shù)后聯(lián)合磁鐵片加壓者治愈率高達(dá)68.42%，在上述基礎(chǔ)上局部應(yīng)用曲安奈德注射者治愈率可提高到75%。本研究結(jié)果顯示，觀察組治愈率為87.5%，與之相似，亦與Bejarano Serrano等觀點(diǎn)相符。

臨床上多數(shù)人認(rèn)為高濃度曲安奈德注射易引起局部壞死、皮膚萎縮，甚至色素脫失、月經(jīng)失調(diào)等，為減少激素不良作用，常采取低濃度注射。本研究中，耳廓瘢痕疙瘩切除術(shù)切除大部分瘢痕疙瘩病灶后，我們采取低濃度曲安奈德行剩余病灶內(nèi)注射，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其瘢痕軟化慢、治愈率低，部分患者因治療次數(shù)多、緩慢進(jìn)程而中斷甚至放棄治療。范東良等[11]實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，曲安奈德抑制體外培養(yǎng)的HFB增殖的有效濃度范圍為0.42～2.05 g/L，細(xì)胞抑制率與用藥濃度呈正比。我們嘗試將高濃度(即40.0 mg/1.5 mL)曲安奈德注射入病灶內(nèi)，部分疼痛耐受性好者予原液注射。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療達(dá)到中度軟化所需要的曲安奈德注射次數(shù)有所減少，治愈率有一定程度提高，且并發(fā)癥沒有增加。

VSS評(píng)分結(jié)果表明，兩組術(shù)后VSS評(píng)分均有明顯改善，但觀察組改善更為明顯，提示應(yīng)用高濃度曲安奈德能更快達(dá)到預(yù)期效果。Carvalhaes等研究結(jié)果顯示，20 mg/mL和40 mg/mL的曲安奈德藥物濃度對(duì)瘢痕局部注射效果無明顯差別，均能取得較好效果，與本研究中使用的藥物濃度相一致。但他們術(shù)前先行藥物注射，3個(gè)月后才采取手術(shù)治療及局部壓迫，而本實(shí)驗(yàn)研究時(shí)先手術(shù)切除大部分病灶后再注射治療，這樣的優(yōu)勢(shì)在于能減少藥物的使用量(本研究中，一般一處病灶每次曲安奈德使用量為10～20 mg)，從而在取得良好治療效果的同時(shí)，最大程度減少激素的不良作用。

[1] Gupta S, Sharma VK. Standard guidelines of care: Keloids and hypertrophic scars [J]. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2011,77(1):94-100.

[2] 蔡景龍,張宗學(xué).現(xiàn)代瘢痕治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:106-161.

[3] Baryza MJ, Ga B. The Vancouver Scar Scale: an administration tool and its interrater reliability[J]. J Burn Care Rehabil, 1995,16(5):535-538.

[4] Wilson AM. Eradication of keloids: surgical excision followed by a single injection ofintralesional 5-fluorouracil and botulinum toxin[J]. Can J Plast Surg, 2013,21(2):87-91.

[5] 彭濤,朱海燕,劉積東,等.手術(shù)切除聯(lián)合得寶松局部注射治療耳部瘢痕疙瘩的臨床觀察[J].中國美容整形外科雜志,2013,24(11):703-704.

[6] 陳鐵琳.曲安奈德局部注射治療瘢痕疙瘩的療效觀察[J].中國美容整形外科雜志,2014,25(9):524-525.

[7] 龍笑,王曉軍,王友彬,等.應(yīng)用放療輔助局部皮瓣治療不同部位耳廓瘢痕疙瘩[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2013,35(2):213-216.

[8] 蔡震,潘博,游曉波.Fillet瓣聯(lián)合術(shù)后磁鐵片加壓和曲安奈德注射治療耳廓瘢痕疙瘩[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2014,20(2):103-105.

[9] Ahuja RB, Chatterjee P. Comparative efficacy of intralesional verapamil hydrochloride and triamcinolone acetonide in hypertrophic scars and keloids[J]. Burns, 2014,40(4):583-588.

[10] Bejarano Serrano M, Parri Ferrandis FJ, García Smith NI, et al. Keloid scars of the external ear: a non solved problem[J]. Cir Pediatr, 2014,27(1):21-25.

[11] 范東良,劉慶豐.曲安奈德抑制增生性瘢痕成纖維細(xì)胞增殖的初步研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,24(1):70-72.

王綏江(E-mail:2008wsj.zj@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.17.035

R619．6

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1002-266X(2016)17-0094-02

2015-11-30)